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07. Implementazione della riduzione iperbolica degli antidepressivi: opzioni farmaceutiche e considerazioni cliniche

Pubblicato il 1 settembre 2025 Data di scadenza della certificazione: 1 settembre 2028 DOI: 10.64239/PI-IT-VL9807

Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D.

Clinical Research Fellow in Psychiatry - National Health Service (NHS)

Punti chiave

Utilizzare tagliacompresse, preparazioni liquide o farmacie galenichenel contesto dell’implementazione della riduzione iperbolica degli antidepressivi.
Considerare opzioni di riduzione off-label, come la triturazione delle compresse o il conteggio delle microsfere dalle capsule, quando sono necessari dosaggi più bassi.
La fluoxetina non presenta un’autosospensione progressiva; gli effetti da sospensione possono manifestarsi fino a sei settimane dopo l’interruzione, a causa della sua lunga emivita.

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Diapositive e trascrizione

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Abbiamo discusso la teoria della riduzione iperbolica e il prossimo passo è capire come questa viene implementata nella pratica clinica.

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Questo presenta alcune difficoltà, poiché la maggior parte delle compresse o capsule più piccole disponibili di antidepressivi negli Stati Uniti non consente una riduzione iperbolica, quindi è necessario utilizzare altre opzioni.

Riferimenti bibliografici:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p
Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538-546. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30032-X

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I taglia-pillole possono essere utili per dimezzare o dividere in quarti le compresse, ma ad un certo punto anche questo non sarà sufficiente. I produttori realizzano preparazioni liquide per alcuni, ma non per tutti gli antidepressivi negli Stati Uniti, e queste possono essere utili. Alcune di queste preparazioni potrebbero dover essere ulteriormente diluite perché possono essere molto concentrate. È possibile aggiungere acqua a molte di esse senza causare problemi significativi con le diluizioni.

Riferimenti bibliografici:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p

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I farmaci galenici possono essere molto utili. Questi possono essere preparati come compresse, capsule o liquidi, e sono ampiamente disponibili nelle farmacie galeniche con prezzi variabili.

Riferimenti bibliografici:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p

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Alcuni clinici cercano di approssimare questi regimi saltando le dosi. Questo è problematico per molti antidepressivi, poiché hanno un’emivita di 24 ore o meno. Somministrare un antidepressivo ogni due o tre giorni può causare livelli plasmatici estremamente altalenanti, che in alcuni casi possono provocare gravi effetti collaterali da astinenza. L’eccezione a questo è probabilmente la fluoxetina, ma vale la pena dire che, sebbene l’APA raccomandi il passaggio alla fluoxetina e molte linee guida lo facciano, la fluoxetina non è un farmaco auto-scalante come viene talvolta pubblicizzato.

Riferimenti bibliografici:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p

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Questo deriva in realtà da uno studio che il produttore ha condotto negli anni ’90, in cui hanno preso persone in terapia con fluoxetina, interrotto il farmaco per una settimana, e dimostrato che non avevano molti effetti da astinenza. Si trattava di un gioco di prestigio da parte del produttore, poiché l’emivita di eliminazione della fluoxetina è di circa 7-15 giorni, questo per il metabolita attivo norfluoxetina. Quindi la maggior parte delle persone non sperimenterà effetti di astinenza entro una settimana. Ci vorranno sei settimane o più perché si verifichino gli effetti di astinenza. Questo studio ha quindi notevolmente travisato il rischio di effetti da astinenza della fluoxetina, e le persone possono comunemente avere effetti da astinenza ad insorgenza ritardata con la fluoxetina. Pertanto, anche questa dovrebbe essere ridotta con attenzione come per altri antidepressivi, e non essere erroneamente considerata un farmaco auto-scalante.

Riferimenti bibliografici:

Rosenbaum, J. F., Fava, M., Hoog, S. L., Ascroft, R. C., & Krebs, W. B. (1998). Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biological Psychiatry, 44(2), 77-87. https://doi.org/10.1016/S0006-3223(98)00126-7

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Esistono anche opzioni off-label per la riduzione, cioè modi di manipolare i farmaci che non sono approvati dal produttore. Circa 1 prescrizione su 4 in America è off-label, quindi non è insolito.

Riferimenti bibliografici:

Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p

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Ad esempio, nel Regno Unito, il governo fornisce consigli su come frantumare le compresse di antidepressivi mescolandole con acqua per somministrarle a persone che non possono deglutire, come anziani o bambini. Altre opzioni includono l’apertura delle capsule per svuotarne il contenuto in acqua o l’apertura di capsule come venlafaxina o duloxetina, Effexor o Cymbalta, per contare o pesare le perle all’interno.

Riferimenti bibliografici:

Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p
Royal College of Psychiatrists. (2024, March). Stopping antidepressants. https://tinyurl.com/4wb5kd6x

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Questo proviene dalle Linee Guida per la Deprescrizione del Maudsley. Delinea quello che probabilmente sarebbe adatto per un utilizzatore a breve termine, poiché la venlafaxina può essere un farmaco molto difficile da interrompere, e questo potrebbe essere appropriato per qualcuno che ha usato il farmaco per alcuni mesi o un anno. Mostra passo dopo passo quale dose ridurre ogni due-quattro settimane, partendo da 300 mg, riducendo a 150, a 75, a 37,5. Al di sotto di ciò, le persone potrebbero voler fermarsi alla capsula più piccola disponibile, ma in realtà questa ha un effetto molto grande sui recettori target. In effetti, 7/8 equivalgono a 300 mg, quindi è molto più prudente scendere usando una versione liquida del farmaco o una capsula galenica per scendere attraverso 18, 10,8, 6,9, ecc., fino a 0,75 mg prima di interrompere. E molte persone che non erano in grado di interrompere i farmaci e che avrebbero avuto grande difficoltà a interrompere da 37,5 mg o a prenderlo a giorni alterni, saranno in grado di interrompere in questo modo.

Riferimenti bibliografici:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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E poi c’è un esempio di citalopram, quello che verrebbe chiamato uno scalaggio moderato per qualcuno che magari è stato in terapia per alcuni anni e ha avuto qualche problema quando ha interrotto l’ultima volta. Questo processo potrebbe richiedere uno o due anni e comporta una riduzione graduale, spiegando quando utilizzare le compresse, quando utilizzare mezze compresse e quando passare a una diluizione di citalopram liquido o utilizzare capsule galeniche. E fornisce un modo per arrivare fino a 0,1 mg prima di interrompere.

Riferimenti bibliografici:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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I punti chiave qui sono: nella pratica, per interrompere in sicurezza un antidepressivo per la maggior parte degli utilizzatori a lungo termine, è necessario utilizzare formulazioni di antidepressivi diverse dalle compresse o capsule ampiamente disponibili. Esistono diverse altre opzioni, tra cui preparazioni liquide prodotte dal produttore, compresse dispersibili che si dissolvono in acqua, capsule o compresse galeniche, e anche opzioni off-label come frantumare e sospendere compresse o aprire capsule per contare le perle.

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Non è una buona pratica saltare le dosi della maggior parte degli antidepressivi poiché ciò può causare sintomi di astinenza tra una dose e l’altra. E vale la pena ricordare che la fluoxetina non è auto-scalante come spesso è stato suggerito.

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08. Deprescrizione di SSRI e mirtazapina: tecniche di riduzione iperbolica

Obiettivi di apprendimento:
Al termine di questa attività, il partecipante sarà in grado di:

Riconoscere i sintomi da sospensione degli antidepressivi nei pazienti in trattamento a lungo termine e differenziarli dalle recidive della condizione psichiatrica sottostante.
Applicare i principi della riduzione iperbolica del dosaggio nella sospensione degli antidepressivi.
Identificare i pazienti a maggior rischio di sindrome da sospensione grave.

Data di pubblicazione originale: 1 settembre 2025
Data di scadenza: 1 settembre 2028

Docente: Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D.
Redattore medico: Tomás Abudarham, M.D.

Dichiarazioni di interessi finanziari rilevanti:

Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D. dichiara il seguente interesse:
– Outro Health: I am a co-founder of and consultant to a clinic (Outro Health) which helps patients to safely stop no longer needed antidepressants in the US

Tutte le relazioni finanziarie rilevanti sopra elencate sono state mitigate da Medical Academy e dal Psychopharmacology Institute.

Nessuno degli altri docenti, pianificatori e revisori di questa attività educativa ha relazioni finanziarie rilevanti da dichiarare negli ultimi 24 mesi con aziende non idonee la cui attività principale consista nel produrre, commercializzare, vendere, rivendere o distribuire prodotti sanitari utilizzati da o su pazienti.

Informazioni di contatto: Per domande riguardanti il contenuto o l’accesso a questa attività, contattateci all’indirizzo support@psychopharmacologyinstitute.com

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Si noti che le date di completamento dei certificati CME e SA CME sono registrate in UTC. A seconda del proprio fuso orario locale, le attività completate a fine giornata possono comparire sul certificato con la data del giorno successivo.

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Dichiarazione di accreditamento (traduzione di riferimento): Questa attività è stata pianificata e realizzata in conformità con i requisiti e le politiche di accreditamento dell’Accreditation Council for Continuing Medical Education, nell’ambito della fornitura congiunta di Medical Academy LLC e del Psychopharmacology Institute. Medical Academy è accreditata dall’ACCME per fornire educazione medica continua ai medici.

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Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

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