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09. Deprescrizione degli SNRI: tecniche di riduzione iperbolica del dosaggio

Pubblicato il 1 settembre 2025 Data di scadenza della certificazione: 1 settembre 2028 DOI: 10.64239/PI-IT-VL9809

Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D.

Clinical Research Fellow in Psychiatry - National Health Service (NHS)

Punti chiave

Per la riduzione progressiva della venlafaxina, il conteggio delle perle mantiene le proprietà a rilascio prolungato e la somministrazione monogiornaliera, a differenza delle formulazioni liquide.
La duloxetina richiede il conteggio o la pesatura delle perle per la riduzione del dosaggio, in quanto è sensibile all’acidità e non può essere polverizzata o liquefatta.
La triturazione e la sospensione delle compresse è indicata preferibilmente per i farmaci a rilascio immediato, poiché il rilascio accelerato della dose (*dose dumping*) può rappresentare un rischio se vengono triturate formulazioni a rilascio prolungato.

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Diapositive e trascrizione

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Ora parleremo delle linee guida pratiche per la riduzione graduale degli IRSN. Vi fornirò alcuni esempi.

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La venlafaxina può essere ridotta in diversi modi. Può essere scalata utilizzando una versione liquida del farmaco preparata da una farmacia galenica. Un altro modo per ridurre la venlafaxina è aprire la capsula e contare o pesare le microsfere. Come potete vedere nell’immagine, un farmaco come la venlafaxina è una capsula che contiene molte piccole microsfere. Diversi produttori hanno quantità diverse. Per semplificare l’esempio, se in una capsula da 75 mg ci sono circa 300 microsfere, potete ridurre la dose del 10% ogni mese togliendo 30 microsfere il primo mese, arrivando quindi a 270 microsfere, poi 27 microsfere il secondo mese e così via.

Riferimenti bibliografici:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Royal College of Psychiatrists. (2024). Stopping antidepressants: Information resource for patients [PDF]. https://tinyurl.com/zzzunzsp

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Le microsfere possono avere dimensioni diverse, il che può complicare un po’ le cose. Alcune persone preferiscono pesarle anziché contarle. Potete farlo utilizzando una bilancia da gioielliere, preferibilmente una precisa con tre decimali. Le farmacie galeniche possono effettivamente fare questo per i pazienti: pesano le microsfere, le reincapsulano e le vendono al paziente, oppure alcune di esse polverizzano le microsfere e le trasformano in una sospensione con un veicolo sospendente.

Riferimenti bibliografici:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Royal College of Psychiatrists. (2024). Stopping antidepressants: Information resource for patients [PDF]. https://tinyurl.com/zzzunzsp

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Se si utilizza un liquido, è importante notare che le proprietà a rilascio prolungato del farmaco, che sono parte delle microsfere, vengono eliminate. Pertanto, il farmaco dovrebbe essere assunto due volte al giorno o, per pazienti particolarmente sensibili, tre volte al giorno per evitare sintomi di astinenza tra le dosi.

Riferimenti bibliografici:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Rosa, N. F. D., & Sharley, N. A. (2008). Stability of Venlafaxine Hydrochloride Liquid Formulations Suitable for Administration via Enteral Feeding Tubes. Journal of Pharmacy Practice and Research, 38(3), 212–215. https://doi.org/10.1002/j.2055-2335.2008.tb00841.x

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Il vantaggio del liquido in questi casi è che permette una misurazione molto precisa della dose con una siringa. Gli svantaggi sono il costo aggiuntivo e il fatto che deve essere assunto due o tre volte al giorno. Alcune persone non tollerano bene il liquido. Per alcuni, potrebbe essere che lo assorbono più velocemente o che i conservanti utilizzati non si adattano bene a loro, quindi è bene essere cauti e osservare come le persone rispondono a questo metodo.

Riferimenti bibliografici:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Rosa, N. F. D., & Sharley, N. A. (2008). Stability of Venlafaxine Hydrochloride Liquid Formulations Suitable for Administration via Enteral Feeding Tubes. Journal of Pharmacy Practice and Research, 38(3), 212–215. https://doi.org/10.1002/j.2055-2335.2008.tb00841.x

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Il vantaggio del metodo di conteggio o pesatura delle microsfere è che è economico. Mantiene le proprietà a rilascio lento del farmaco, e il produttore ha condotto uno studio per verificare che le proprietà farmacocinetiche delle microsfere rimangano stabili quando esposte all’aria, e le persone possono assumere il farmaco una sola volta al giorno. Le microsfere dovrebbero essere riposte in una capsula per evitare di irritare la gola quando vengono ingerite. Lo svantaggio è che può essere piuttosto complicato e richiedere tempo contare o pesare le microsfere, ma molti pazienti diventano esperti in questo. Le microsfere hanno dimensioni diverse, il che può diventare un problema per l’accuratezza, specialmente a dosi più basse. Alcune farmacie galeniche possono pesare le microsfere per i pazienti per preparare le capsule.

Riferimenti bibliografici:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Groot, P. C., & van Os, J. (2018). Antidepressant tapering strips to help people come off medication more safely. Psychosis, 10(1), 1-4. https://doi.org/10.1080/17522439.2018.1469163

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In questo caso si può anche adottare la microrriduzione. Ad esempio, invece di ridurre di 30 microsfere al mese, un paziente potrebbe ridurre di 1 microsfera al giorno, il che dovrebbe diminuire la destabilizzazione causata da ogni riduzione, e la velocità può essere regolata per essere più rapida o più lenta. Ricordate che quando le persone arrivano a dosi più basse, la velocità dovrà essere ridotta a causa del modello iperbolico della relazione tra dose ed effetto sul cervello.

Riferimenti bibliografici:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Royal College of Psychiatrists. (2024). Stopping antidepressants: Information resource for patients [PDF]. https://tinyurl.com/zzzunzsp

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Alcuni altri esempi. La duloxetina non può essere polverizzata o liquefatta perché il farmaco è sensibile agli acidi, quindi si può adottare lo stesso approccio che ho appena descritto per la venlafaxina, contando o pesando le microsfere.

Riferimenti bibliografici:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538-546. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30032-X

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E una cosa da notare in generale è che la frantumazione e la sospensione delle compresse è preferibile farla con farmaci a rilascio immediato piuttosto che con compresse o capsule a rilascio prolungato, perché il rilascio incontrollato della dose può essere un problema se le compresse o le capsule a rilascio prolungato vengono frantumate.

Riferimenti bibliografici:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538-546. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30032-X

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I punti chiave qui sono: alcuni farmaci come la venlafaxina e la duloxetina sono forniti come capsule contenenti microsfere. Queste possono essere aperte e le microsfere contate o pesate, oppure preparate da farmacie galeniche. Questo permette riduzioni di circa il 10% al mese. Un’altra opzione è fare riduzioni ancora più piccole, spesso chiamate microriduzioni.

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E la velocità di riduzione dovrebbe essere adattata ai sintomi di astinenza individuali – rallentata, sospesa o la dose aumentata se i sintomi diventano troppo gravi.

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10. Casi clinici

Obiettivi di apprendimento:
Al termine di questa attività, il partecipante sarà in grado di:

Riconoscere i sintomi da sospensione degli antidepressivi nei pazienti in trattamento a lungo termine e differenziarli dalle recidive della condizione psichiatrica sottostante.
Applicare i principi della riduzione iperbolica del dosaggio nella sospensione degli antidepressivi.
Identificare i pazienti a maggior rischio di sindrome da sospensione grave.

Data di pubblicazione originale: 1 settembre 2025
Data di scadenza: 1 settembre 2028

Docente: Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D.
Redattore medico: Tomás Abudarham, M.D.

Dichiarazioni di interessi finanziari rilevanti:

Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D. dichiara il seguente interesse:
– Outro Health: I am a co-founder of and consultant to a clinic (Outro Health) which helps patients to safely stop no longer needed antidepressants in the US

Tutte le relazioni finanziarie rilevanti sopra elencate sono state mitigate da Medical Academy e dal Psychopharmacology Institute.

Nessuno degli altri docenti, pianificatori e revisori di questa attività educativa ha relazioni finanziarie rilevanti da dichiarare negli ultimi 24 mesi con aziende non idonee la cui attività principale consista nel produrre, commercializzare, vendere, rivendere o distribuire prodotti sanitari utilizzati da o su pazienti.

Informazioni di contatto: Per domande riguardanti il contenuto o l’accesso a questa attività, contattateci all’indirizzo support@psychopharmacologyinstitute.com

Istruzioni per la partecipazione e il credito:
I partecipanti devono completare l’attività online entro il periodo di validità del credito indicato sopra.

Per ottenere il credito CME, seguire questi passaggi:

Visualizzare il contenuto educativo richiesto nella pagina di questo corso.
Completare la valutazione post-attività per fornire il feedback necessario ai fini dell’accreditamento continuo e dello sviluppo di attività future. NOTA: il completamento della valutazione post-attività dopo il quiz è necessario per ricevere il credito ottenuto.
Scaricare il certificato.

Si noti che le date di completamento dei certificati CME e SA CME sono registrate in UTC. A seconda del proprio fuso orario locale, le attività completate a fine giornata possono comparire sul certificato con la data del giorno successivo.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Dichiarazione di accreditamento (traduzione di riferimento): Questa attività è stata pianificata e realizzata in conformità con i requisiti e le politiche di accreditamento dell’Accreditation Council for Continuing Medical Education, nell’ambito della fornitura congiunta di Medical Academy LLC e del Psychopharmacology Institute. Medical Academy è accreditata dall’ACCME per fornire educazione medica continua ai medici.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Dichiarazione di designazione dei crediti (traduzione di riferimento): Medical Academy designa questa attività permanente per un massimo di 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. I medici devono richiedere solo il credito commisurato all’entità della loro partecipazione all’attività.

L’ANCC riconosce i crediti AMA PRA Category 1 Credit(s)™ come ore di contatto, secondo la seguente equivalenza: 1 CME = 1 ora di contatto. Tutti i nostri contenuti riguardano la psicofarmacologia, pertanto le ore di farmacologia indicate sul Suo certificato corrispondono ai crediti assegnati per tale attività. Il certificato le riporta su una riga a sé, distinta dalla dichiarazione di assegnazione dei crediti.

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