Diapositive e trascrizione
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Voglio parlare degli effetti di astinenza e delle diagnosi errate che spesso vengono fatte.
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Esiste un lungo elenco di sintomi di astinenza. Ne elenco qui solo alcuni: vertigini, insonnia, difficoltà di concentrazione, affaticamento, mal di testa, tremori, tachicardia, incubi. Ci sono sintomi dell’umore come depressione, irritabilità, ansia, attacchi di panico.
Riferimenti bibliografici:
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338
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Sappiamo che questi sono sintomi di astinenza e non semplicemente un ritorno della condizione di base perché negli studi in cui gli antidepressivi vengono somministrati a persone senza alcuna condizione di salute mentale sottostante, come in studi su persone con sindromi dolorose o menopausa o persino in volontari sani, le persone possono manifestare questi sintomi psicologici.
Riferimenti bibliografici:
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338
- Gallagher, J. C., Strzinek, R. A., Cheng, R. F., Ausmanas, M. K., Astl, D., & Seljan, P. (2012). The effect of dose titration and dose tapering on the tolerability of desvenlafaxine in women with vasomotor symptoms associated with menopause. Journal of Women's Health, 21(2), 188–198. https://doi.org/10.1089/jwh.2011.2764
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Ci sono alcuni sintomi sensoriali piuttosto caratteristici. Ho menzionato le sensazioni di scossa elettrica nella testa o negli arti, ma si può avere anche bruciore cutaneo e vari sintomi neurologici. Ci sono sintomi intestinali, perché nell’intestino sono presenti molti neuroni serotoninergici. Si registra anche un aumento dei tentativi di suicidio nelle settimane successive all’interruzione di un antidepressivo, anche in persone che non erano mai state suicidarie prima, attribuito agli effetti dell’astinenza stessa e non solo a una ricaduta.
Riferimenti bibliografici:
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338
- Valuck, R. J., Orton, H. D., & Libby, A. M. (2009). Antidepressant discontinuation and risk of suicide attempt: a retrospective, nested case-control study. The Journal of Clinical Psychiatry, 70(8), 1069–1077. https://doi.org/10.4088/JCP.08m04943
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Un altro sintomo spesso trascurato, con grave danno per i pazienti, è l’acatisia. Sebbene sia riconosciuta come effetto a lungo termine dell’uso di antipsicotici, è anche una conseguenza dell’astinenza da antidepressivi e altri farmaci psichiatrici, soprattutto quando l’interruzione avviene troppo rapidamente. Questi sono i pazienti più gravi che vedo nella mia pratica. Spesso camminano avanti e indietro. Esprimono un senso di terrore. Descrivono la sensazione che il loro sistema nervoso sia in fiamme.
Riferimenti bibliografici:
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338
- Henssler, J., Heinz, A., Brandt, L., & Bschor, T. (2019). Antidepressant withdrawal and rebound phenomena. Deutsches Ärzteblatt International, 116(20), 355-361. https://doi.org/10.3238/arztebl.2019.0355
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La parola acatisia deriva dal greco e significa ‘non poter stare fermi’, sebbene in alcune persone sia più un’esperienza interiore piuttosto che un vero e proprio camminare avanti e indietro. Queste persone sono così disturbate che c’è un alto rischio di suicidio, perché non hanno tregua settimana dopo settimana, e talvolta questa condizione può durare mesi e persino anni. Poiché non è ampiamente riconosciuta dai clinici, viene spesso diagnosticata erroneamente quando le persone si presentano al pronto soccorso o in ambulatorio come depressione agitata, mania o persino psicosi.
Riferimenti bibliografici:
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338
- Valuck, R. J., Orton, H. D., & Libby, A. M. (2009). Antidepressant discontinuation and risk of suicide attempt: a retrospective, nested case-control study. The Journal of Clinical Psychiatry, 70(8), 1069–1077. https://doi.org/10.4088/JCP.08m04943
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Un altro problema importante è la diagnosi errata dell’astinenza da antidepressivi come ricaduta. È spesso segnalata dai pazienti ma non studiata sistematicamente. Nel nostro sondaggio su più di 1000 persone, tra le quasi 200.000 presenti sui siti di supporto tra pari, questa era la ragione principale per cui erano lì. È facile capire perché ciò accada, poiché i sintomi di astinenza possono includere ansia, umore depresso, insonnia. E mentre le linee guida hanno descritto questi sintomi come lievi e brevi per un paio di decenni, quando qualcuno con sintomi che possono essere gravi o di lunga durata si presenta in ambulatorio, è facile pensare a una ricaduta piuttosto che all’astinenza.
Riferimenti bibliografici:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
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Ci sono alcuni indizi per distinguere l’astinenza dalla ricaduta. Gli effetti dell’astinenza tendono a manifestarsi più rapidamente, spesso pochi giorni dopo la riduzione o l’interruzione di un farmaco, ma possono anche comparire con ritardo di diverse settimane, probabilmente perché gli effetti a valle impiegano tempo per accumularsi, il che può essere molto confuso per i clinici e per i pazienti. Nell’astinenza ci sono sintomi specifici. Cose come vertigini, sensazioni di scossa elettrica sono molto caratteristiche dell’astinenza.
Riferimenti bibliografici:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
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Ma in realtà i sintomi più comuni dell’astinenza sono i sintomi psicologici. E quindi a volte i pazienti vi diranno la diagnosi. Diranno: non mi sono mai sentito così prima, oppure questo è molto più grave della mia condizione di base. È molto utile sapere quali erano i sintomi di base delle persone prima di iniziare la medicazione per fare un confronto. Ad esempio, se vedete un paziente che ha iniziato la medicazione perché si sentiva giù, era letargico, passava molto tempo a dormire dopo la morte della madre e ora, qualche anno dopo, quando interrompe gli antidepressivi, è ansioso, non riesce a dormire, ha attacchi di panico, è molto più probabile che abbia sviluppato effetti di astinenza piuttosto comuni anziché aver sviluppato, per coincidenza, proprio nel momento in cui ha interrotto un antidepressivo, un disturbo di panico di nuova insorgenza, sebbene spesso i clinici che non hanno familiarità con gli effetti dell’astinenza faranno questa diagnosi errata.
Riferimenti bibliografici:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
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L’ultimo punto è che se gli antidepressivi vengono ripresi poco dopo la comparsa degli effetti di astinenza, spesso si ha una rapida risoluzione dei sintomi, ma se la ripresa viene ritardata più a lungo, i risultati sono molto più imprevedibili. Gli effetti dell’astinenza possono anche essere erroneamente diagnosticati come sindrome da fatica cronica, sintomi medicamente inspiegabili, disturbo neurologico funzionale o una vasta gamma di disturbi psichiatrici, gastroenterologici e neurologici, perché i loro sintomi si sovrappongono ai criteri diagnostici di molte di queste condizioni.
Riferimenti bibliografici:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
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Quindi quanto sono comuni, gravi e duraturi i sintomi di astinenza? Alla fine del 2024 è stato pubblicato su Lancet Psychiatry uno studio di alto profilo su questo argomento da Henssler e colleghi, che ha riportato che gli effetti di astinenza, se si sottraggono gli effetti di astinenza da nocebo, si verificano solo in 1 persona su 6, e l’astinenza grave si verifica solo in circa il 3% delle persone. Questo è stato visto come un messaggio rassicurante che questi effetti di astinenza non erano così comuni come avevano rivelato alcune altre revisioni sistematiche. Il problema di questo studio è che tre quarti degli studi inclusi sono stati condotti da aziende farmaceutiche.
Riferimenti bibliografici:
- Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta‑analysis. The Lancet Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0
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Si trattava di studi di 8-12 settimane. In questi studi, l’astinenza è stata valutata principalmente tramite segnalazioni spontanee, non sistematicamente. In altre parole, i pazienti dovevano rivolgersi ai ricercatori e riferire se avevano sperimentato sintomi strani anziché utilizzare uno strumento sistematico. Solo 6 degli 80 studi hanno utilizzato uno strumento standardizzato. E negli studi che hanno utilizzato questo strumento, gli effetti di astinenza sono stati riscontrati in circa la metà dei pazienti.
Riferimenti bibliografici:
- Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta‑analysis. The Lancet Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0
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Hanno anche sottratto quelli che chiamavano effetti di astinenza da nocebo, cioè gli effetti di astinenza segnalati dalle persone che interrompevano il placebo, ma questa non è una situazione paragonabile. Anche nel loro stesso studio, hanno scoperto che le persone che interrompevano gli antidepressivi avevano una probabilità sei volte maggiore di sperimentare gravi effetti di astinenza rispetto a quelle che interrompevano il placebo. Quindi non è del tutto chiaro che sia ragionevole sottrarre gli effetti di astinenza meno gravi del placebo dagli effetti di astinenza degli antidepressivi.
Riferimenti bibliografici:
- Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta‑analysis. The Lancet Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0
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L’altro problema di questo studio è che la durata media dell’esposizione agli antidepressivi negli studi inclusi era di 25 settimane, quindi meno di sei mesi, mentre sappiamo che i pazienti negli Stati Uniti utilizzano questi farmaci principalmente per più di cinque anni. Sappiamo che più a lungo si assume un antidepressivo, più comuni e gravi sono gli effetti di astinenza, come per molti farmaci.
Riferimenti bibliografici:
- Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta‑analysis. The Lancet Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0
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Osservando questo grafico, si tratta di uno studio semplice in cui alle persone è stato chiesto: Per quanto tempo ha assunto un antidepressivo prima di interromperlo? Ha avuto effetti di astinenza? Questa è la linea superiore. E questi effetti di astinenza erano moderatamente gravi o gravi? Questa è la linea inferiore. E si può vedere che dopo alcuni mesi di uso, la maggior parte delle persone non ha avuto effetti di astinenza. Solo 1 su 3 li ha avuti. E la maggior parte delle persone che hanno avuto effetti di astinenza ha avuto solo sintomi lievi. Quindi solo 1 su 5 ha avuto sintomi di astinenza moderatamente gravi o gravi. Mentre, una volta che le persone hanno usato i farmaci per più di tre anni, due terzi delle persone hanno effetti di astinenza, e la metà di loro afferma che questi effetti sono moderatamente gravi o gravi. Quindi l’articolo del Lancet ha catturato gli utilizzatori a breve termine, mentre le persone con cui vediamo problemi nella pratica clinica sono questo grande gruppo di utilizzatori a lungo termine, ora più di 20 milioni di persone negli Stati Uniti.
Riferimenti bibliografici:
- Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta‑analysis. The Lancet Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0
- Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Sørensen, A., & Taylor, D. (2023). Estimating risk of antidepressant withdrawal from a review of published data. CNS Drugs, 37(2), 143–157. https://doi.org/10.1007/s40263-022-00960-y
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Quindi c’è, penso, un maggiore riconoscimento che ci sono effetti di astinenza dagli antidepressivi, ma c’è ancora una mancanza di riconoscimento della sindrome di astinenza protratta da antidepressivi, cioè questa sindrome di lunga durata, mesi o anni. Questa può comportare tutti i sintomi dell’astinenza acuta, attacchi di panico, sensibilità alla luce, problemi di equilibrio, ansia, difficoltà di concentrazione. Può essere debilitante. Le persone possono perdere il lavoro. Le relazioni possono disintegrarsi. Le persone possono essere costrette a letto o in casa.
Riferimenti bibliografici:
- Hengartner, M. P., Schulthess, L., Sorensen, A., & Framer, A. (2020). Protracted withdrawal syndrome after stopping antidepressants: a descriptive quantitative analysis of consumer narratives from a large internet forum. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 10, 2045125320980573. https://doi.org/10.1177/2045125320980573
- Cosci, F., Mansueto, G., & Fava, G. A. (2020). Relapse prevention in recurrent major depressive disorder. A comparison of different treatment options based on clinical experience and a critical review of the literature. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 24(4), 341–348. https://doi.org/10.1080/13651501.2020.1779308
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Per evidenziare questo problema, ecco uno studio che abbiamo condotto su più di 1000 persone a cui abbiamo chiesto: Quali sintomi aveva prima che le venisse prescritto un antidepressivo? E quali sintomi ha avuto quando ha interrotto l’antidepressivo in seguito? E così, ad esempio, si può vedere che 3 persone su 10 erano suicidarie prima che venisse loro prescritto un antidepressivo, ma 6 su 10 erano suicidarie dopo aver interrotto l’antidepressivo. In altre parole, 3 persone su 10 di questo gruppo hanno sperimentato una suicidalità di nuova insorgenza solo dopo aver interrotto un antidepressivo. E questo vale per ogni sintomo che abbiamo esaminato.
Riferimenti bibliografici:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
- Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Sørensen, A., & Taylor, D. (2023). Estimating risk of antidepressant withdrawal from a review of published data. CNS Drugs, 37(2), 143–157. https://doi.org/10.1007/s40263-022-00960-y
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Era ancora più marcato per altri sintomi. Quindi pochissime persone sperimentano scosse cerebrali prima di iniziare i farmaci e la maggior parte le sperimenta dopo l’interruzione. Questa è una sindrome distinta.
Riferimenti bibliografici:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
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Ora, questa è un po’ una storia di due paesi, il Regno Unito contro gli Stati Uniti. Quindi negli ultimi due decenni, sebbene le linee guida NICE, cioè le linee guida ufficiali del governo nel Regno Unito, abbiano descritto gli effetti di astinenza dagli antidepressivi come brevi e lievi, come fanno ancora oggi negli Stati Uniti, ci sono stati aggiornamenti nel Regno Unito negli ultimi cinque anni. Quindi nel 2019, gli psichiatri della cultura mondiale sono effettivamente andati in TV nazionale per dire al pubblico che ci possono essere effetti di astinenza gravi e duraturi dagli antidepressivi, e il comitato delle linee guida del governo ha aggiornato le sue linee guida per dire che l’astinenza può durare per settimane e diversi mesi, e può essere grave, ma non c’è stato alcun aggiornamento alle linee guida dell’APA dal 2010, e dicono ancora quello che si pensava fosse corretto ormai un decennio e mezzo fa.
Riferimenti bibliografici:
- Gelenberg, A. J., Freeman, M. P., Markowitz, J. C., Rosenbaum, J. F., Thase, M. E., Trivedi, M. H., & Van Rhoads, R. S. (2010). American Psychiatric Association practice guidelines for the treatment of patients with major depressive disorder. *American Journal of Psychiatry*, *167*(10 Suppl), 9-118. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.1001001
- National Institute for Health and Care Excellence. (2022). Medicines associated with dependence or withdrawal symptoms: Safe prescribing and withdrawal management for adults (NICE Guideline NG222). https://tinyurl.com/mw2hv2jr
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C’è un modo per valutare il rischio di astinenza di una persona. E molto brevemente, ci sono quattro questioni principali. Una è la durata dell’uso. Quindi se qualcuno è un utilizzatore a breve o lungo termine ha un effetto molto grande sul rischio di astinenza, rischio molto basso per pochi mesi e rischio molto alto per più di qualche anno. Diversi antidepressivi hanno rischi diversi. In particolare gli IRSN e la paroxetina, e forse la mirtazapina, hanno un rischio più elevato rispetto ad altri antidepressivi, sebbene tutti gli antidepressivi abbiano un certo rischio di astinenza, e questo include anche la fluoxetina.
Riferimenti bibliografici:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: Antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
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Diapositiva 21 di 24
Il dosaggio ha un certo ruolo, dosi basse o alte. Le dosi elevate hanno un rischio maggiore. E l’esperienza passata delle persone con gli effetti di astinenza, se hanno avuto gravi sintomi di astinenza in passato all’interruzione, allora è probabile che ciò accadrà di nuovo in futuro.
Riferimenti bibliografici:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: Antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
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E sulla base delle Linee Guida per la Deprescrizione del Maudsley, è possibile calcolare un punteggio di rischio per un particolare paziente e guidarvi verso un tasso di riduzione.
Riferimenti bibliografici:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: Antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
- Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Gomez, A. F., Gel, M., El-Mallakh, R. S., Sharma, T., Holsboer-Trachsler, E., & de Haan, L. (2023). Estimating risk of antidepressant withdrawal from a review of published data. CNS Drugs, 37(2), 143-157. https://doi.org/10.1007/s40263-022-00960-y
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Diapositiva 23 di 24
I punti chiave per questa sezione sono: I sintomi di astinenza da antidepressivi possono essere gravi e duraturi, mesi o anni. I sintomi di astinenza durano per tutto il tempo necessario affinché gli adattamenti formatisi alla presenza del farmaco si risolvano, e non solo il tempo necessario affinché il farmaco lasci il sistema, che sappiamo può essere di mesi o anni da studi su animali e clinici.
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E più a lungo un paziente ha usato un antidepressivo, più è probabile che sperimenti sintomi di astinenza, più è probabile che questi sintomi siano gravi e duraturi. Quindi se le persone usano i farmaci per pochi mesi, è probabile che non abbiano problemi importanti. Se le persone usano i farmaci per più di un paio d’anni, è molto più probabile che abbiano gravi problemi nell’interrompere i farmaci. E alcuni antidepressivi come gli IRSN e la paroxetina hanno un rischio più elevato, ma tutti gli antidepressivi hanno un certo rischio, compresa la fluoxetina.
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