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11. Problemi gastrointestinali indotti dagli antipsicotici: scialorrea e stipsi

Pubblicato il 1 marzo 2025 Data di scadenza della certificazione: 1 marzo 2028 DOI: 10.64239/PI-IT-VL9311

Oliver Freudenreich, M.D., F.A.C.L.P.

Co-director of the MGH Psychosis Clinical and Research Program & Professor of Clinical Psychiatry - Massachusetts General Hospital - Harvard Medical School

Punti chiave

Per la scialorrea associata alla clozapina, considerare l’atropina sublinguale (gocce all’1%, 2 gocce fino a 3 volte/die) o lo spray di ipratropio (0,06%, 2 spruzzi fino a 3 volte/die).
Considerare il glicopirrolato per la scialorrea grave, nonostante gli effetti anticolinergici. Le iniezioni di Botox possono essere utili nei casi resistenti.
La stipsi correlata alla clozapina può essere più pericolosa dell’agranulocitosi. Evitare gli agenti formatori di massa; utilizzare emollienti delle feci con lassativi stimolanti a cadenza settimanale.

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Diapositive e trascrizione

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Sezione 11: Gestione degli effetti collaterali gastrointestinali nel trattamento con antipsicotici. Parlerò di scialorrea e stipsi.

Riferimenti bibliografici:

Oliver Freudenreich, M.D., FACLP.

Problemi gastrointestinali indotti dagli antipsicotici: scialorrea e stipsi Diapositiva 1 di 13

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La scialorrea è la salivazione eccessiva dovuta a difficoltà nella deglutizione, l’ipotesi del ‘ristagno e gocciolamento’ e non necessariamente da un aumento della produzione di saliva. Osserverete scialorrea nelle persone con parkinsonismo indotto dal blocco della dopamina e dovrete trattare il parkinsonismo per ridurre la scialorrea.

Riferimenti bibliografici:

Gürcan, G., Atalay, B., & Deveci, E. (2024). Clozapine-Associated Sialorrhea: A Literature Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 44(6), 570–575. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001917

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La clozapina rappresenta un caso particolare. È comune e molto fastidiosa. È in parte correlata a difficoltà nella deglutizione, ma i pazienti non presentano parkinsonismo clinico. Non è solo un problema estetico. Può essere stigmatizzante, può portare a gonfiore delle parotidi, parotite e polmoniti da aspirazione.

Riferimenti bibliografici:

Gürcan, G., Atalay, B., & Deveci, E. (2024). Clozapine-Associated Sialorrhea: A Literature Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 44(6), 570–575. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001917

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La fisiopatologia sembra paradossale. Non si tratta di vera ipersalivazione ma anche di un problema di deglutizione, cosa inaspettata poiché la clozapina è anche molto anticolinergica. La situazione è complessa perché sono coinvolti sia i recettori muscarinici che quelli alfa-adrenergici, e c’è anche un aspetto circadiano nella scialorrea dei pazienti in trattamento con clozapina.

Riferimenti bibliografici:

Gürcan, G., Atalay, B., & Deveci, E. (2024). Clozapine-Associated Sialorrhea: A Literature Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 44(6), 570–575. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001917

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Come gestire la scialorrea nei pazienti in trattamento con clozapina? Il monitoraggio terapeutico del farmaco può avere un ruolo. Se potete ridurre la dose, questo potrebbe aiutare un po’. Nei casi gravi, le iniezioni di Botox possono essere utili, ma prima di ricorrere al Botox, considerate il glicopirrolato, nonostante la possibilità di problemi anticolinergici.

Riferimenti bibliografici:

Man, W. H., Colen-de Koning, J. C., Schulte, P. F., Cahn, W., van Haelst, I. M., Doodeman, H. J., Egberts, T. C., Heerdink, E. R., & Wilting, I. (2017). The Effect of Glycopyrrolate on Nocturnal Sialorrhea in Patients Using Clozapine: A Randomized, Crossover, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 37(2), 155–161. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000657
Jost, W. H., Bäumer, T., Bevot, A., Birkmann, U., Buhmann, C., Grosheva, M., Guntinas-Lichius, O., Laskawi, R., Paus, S., Pflug, C., Schroeder, A. S., Spittau, B., Steffen, A., Wilken, B., Winterholler, M., & Berweck, S. (2023). Botulinum neurotoxin type A in the interdisciplinary treatment of sialorrhea in adults and children-update and practice recommendations. Frontiers in neurology, 14, 1275807. https://doi.org/10.3389/fneur.2023.1275807

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In generale, gli approcci topici sono preferibili. Potete utilizzare atropina sublinguale, gocce all’1%, due gocce fino a tre volte al giorno, oppure ipratropio sublinguale spray 0,06%, due spruzzi fino a tre volte al giorno. Per la maggior parte dei pazienti, riuscirete a gestire il problema con approcci topici e monitoraggio terapeutico del farmaco.

Riferimenti bibliografici:

van der Poorten, T., & De Hert, M. (2019). The sublingual use of atropine in the treatment of clozapine-induced sialorrhea: A systematic review. Clinical Case Reports, 7(11), 2108-2113. https://doi.org/10.1002/ccr3.2431

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La stipsi è un problema per molti pazienti, che assumano o meno antipsicotici. Tenetelo presente come problema di base. Gli antipsicotici possono causare ipomotilità gastrointestinale. Questo di per sé non è problematico, ma potrebbe evolvere in ileo o malattia ischemica intestinale ed è abbastanza comune nei pazienti trattati, almeno nel 30% dei casi, ma potrebbe non essere un indicatore sensibile.

Riferimenti bibliografici:

Chen, H. K., & Hsieh, C. J. (2018). Risk of gastrointestinal Hypomotility in schizophrenia and schizoaffective disorder treated with antipsychotics: A retrospective cohort study. Schizophrenia Research, 195, 237–244. https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.10.024
Cruz, A., & Freudenreich, O. (2018). Clozapine-induced GI hypomotility: From constipation to bowel obstruction. Current Psychiatry, 17(8), 44-45.

Problemi gastrointestinali indotti dagli antipsicotici: scialorrea e stipsi Diapositiva 7 di 13

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In uno studio di coorte nazionale di Taiwan, la stipsi è risultata principalmente associata a clozapina e quetiapina, suggerendo che non si tratta solo della clozapina ma anche di altri antipsicotici. Il trattamento richiede un alto indice di sospetto e un regime intestinale profilattico.

Riferimenti bibliografici:

Chen, H. K., & Hsieh, C. J. (2018). Risk of gastrointestinal Hypomotility in schizophrenia and schizoaffective disorder treated with antipsychotics: A retrospective cohort study. Schizophrenia Research, 195, 237–244. https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.10.024
Cruz, A., & Freudenreich, O. (2018). Clozapine-induced GI hypomotility: From constipation to bowel obstruction. Current Psychiatry, 17(8), 44-45.

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Permettetemi di fare qualche ulteriore commento sulla stipsi associata alla clozapina. La FDA ha rafforzato l’avvertenza su questo effetto collaterale perché ci siamo concentrati molto sull’agranulocitosi e abbiamo sottovalutato la possibilità che la stipsi possa progredire verso gravi problemi intestinali, ostruzione intestinale, che potrebbero essere più comuni e portare a più ospedalizzazioni e decessi rispetto all’agranulocitosi. Il rischio aumenta con dosi più elevate e con l’uso concomitante di anticolinergici.

Riferimenti bibliografici:

Cruz, A., & Freudenreich, O. (2018). Clozapine-induced GI hypomotility: From constipation to bowel obstruction. Current Psychiatry, 17(8), 44-45.
Every-Palmer, S., Inns, S. J., Grant, E., & Ellis, P. M. (2019). Effects of Clozapine on the Gut: Cross-Sectional Study of Delayed Gastric Emptying and Small and Large Intestinal Dysmotility. CNS Drugs, 33(1), 81-91. https://doi.org/10.1007/s40263-018-0587-4
U.S. Food and Drug Administration. (2020). FDA strengthens warning that untreated constipation caused by schizophrenia medicine clozapine (Clozaril) can lead to serious bowel problems. https://www.fda.gov/media/134733/download

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In termini di indicazioni cliniche, cercate di valutare le abitudini intestinali prima di iniziare la clozapina. Come ho detto, la stipsi è un problema di gestione per i pazienti in generale. Poi monitorate la funzione intestinale durante tutto il trattamento. Il problema è che chiedere informazioni sulla stipsi non è una misura sensibile del vero effetto della clozapina sulla motilità intestinale. Clozapina equivale a intestino lento. Questo dovrebbe essere il vostro principio guida quando pensate a come gestirla.

Riferimenti bibliografici:

Every-Palmer, S. (2021). Understanding negative predictive values: Clozapine-treated people who do not complain of constipation probably still have slow gut. Schizophrenia Research, 230, 114. https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.06.031
Every-Palmer, S., Inns, S. J., Grant, E., & Ellis, P. M. (2019). Effects of Clozapine on the Gut: Cross-Sectional Study of Delayed Gastric Emptying and Small and Large Intestinal Dysmotility. CNS Drugs, 33(1), 81-91. https://doi.org/10.1007/s40263-018-0587-4

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Dovete educare i pazienti sulla prevenzione della stipsi in generale. L’esercizio fisico è ottimo. Non si dovrebbero utilizzare agenti formanti massa o integratori di fibre. Molte persone intuitivamente ricorrono a questi. Invece, dovreste considerare un trattamento intestinale profilattico e il Protocollo Porirua è uno dei più utilizzati nel settore. Gli esempi includono una combinazione di un emolliente fecale giornaliero più un lassativo stimolante settimanale e al bisogno, e poi potreste dover intensificare la gestione con linaclotide o lubiprostone.

Riferimenti bibliografici:

Every-Palmer, S., Ellis, P. M., Nowitz, M., Stanley, J., Grant, E., Huthwaite, M., & Dunn, H. (2017). The Porirua Protocol in the Treatment of Clozapine-Induced Gastrointestinal Hypomotility and Constipation: A Pre- and Post-Treatment Study. CNS Drugs, 31(1), 75–85. https://doi.org/10.1007/s40263-016-0391-y

Problemi gastrointestinali indotti dagli antipsicotici: scialorrea e stipsi Diapositiva 11 di 13

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Punti chiave. Gli effetti collaterali gastrointestinali degli antipsicotici includono la scialorrea che deriva da una deglutizione compromessa, la cosiddetta ipotesi del ‘ristagno e gocciolamento’. La scialorrea, che deriva da una deglutizione meno frequente o compromessa, è più pronunciata con gli antipsicotici che causano parkinsonismo ed è un caso particolare con la clozapina. Trattare la scialorrea è importante non solo per evitare di stigmatizzare i pazienti, ma anche per prevenire polmoniti da aspirazione ricorrenti.

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La stipsi è un potenziale effetto collaterale di qualsiasi antipsicotico, in particolare della clozapina. Può essere pericolosa per la vita se si sviluppa un ileo con perforazione intestinale. Si dovrebbe presumere che tutti i pazienti in trattamento con clozapina abbiano un intestino lento e che la stipsi da loro riferita non sia un indicatore sensibile. Una gestione proattiva con un regime intestinale che includa, come minimo, un emolliente fecale regolare e un lassativo stimolante regolare rappresenta una buona pratica clinica.

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12. Messaggi chiave

Obiettivi di apprendimento:
Al termine di questa attività, il partecipante sarà in grado di:

Identificare i profili di legame recettoriale degli antipsicotici e i relativi effetti collaterali, tra cui il blocco del recettore H1 responsabile di sedazione e aumento di peso, il blocco alfa-1 responsabile di ipotensione ortostatica e il blocco muscarinico che determina effetti anticolinergici, al fine di effettuare scelte terapeutiche consapevoli e fornire ai pazienti un’adeguata guida preventiva.
Implementare strategie gestionali basate sull’evidenza per gli effetti collaterali metabolici indotti dagli antipsicotici, incluse un’appropriata selezione del farmaco e un intervento precoce con metformina in caso di aumento di peso.
Riconoscere e gestire in modo appropriato i gravi disturbi del movimento indotti dagli antipsicotici, tra cui l’acatisia, la sindrome maligna da neurolettici e la discinesia tardiva, mediante rilevazione precoce, interventi farmacologici e selezione o aggiustamento dell’antipsicotico quando indicato.

Data di pubblicazione originale: 1 marzo 2025
Data di scadenza: 1 marzo 2028

Docente: Oliver Freudenreich, M.D., F.A.C.L.P.
Redattore medico: Flavio Guzmán, M.D.

Dichiarazioni di interessi finanziari rilevanti:

Oliver Freudenreich, M.D., F.A.C.L.P. dichiara i seguenti interessi:
– Karuna: Researcher
– Medscape: Speaker honorarium
– Wolters-Kluwer: Royalties for medical writing

Tutte le relazioni finanziarie rilevanti sopra elencate sono state mitigate da Medical Academy e dal Psychopharmacology Institute.

Nessuno degli altri docenti, pianificatori e revisori di questa attività educativa ha relazioni finanziarie rilevanti da dichiarare negli ultimi 24 mesi con aziende non idonee la cui attività principale consista nel produrre, commercializzare, vendere, rivendere o distribuire prodotti sanitari utilizzati da o su pazienti.

Informazioni di contatto: Per domande riguardanti il contenuto o l’accesso a questa attività, contattateci all’indirizzo support@psychopharmacologyinstitute.com

Istruzioni per la partecipazione e il credito:
I partecipanti devono completare l’attività online entro il periodo di validità del credito indicato sopra.

Per ottenere il credito CME, seguire questi passaggi:

Visualizzare il contenuto educativo richiesto nella pagina di questo corso.
Completare la valutazione post-attività per fornire il feedback necessario ai fini dell’accreditamento continuo e dello sviluppo di attività future. NOTA: il completamento della valutazione post-attività dopo il quiz è necessario per ricevere il credito ottenuto.
Scaricare il certificato.

Si noti che le date di completamento dei certificati CME e SA CME sono registrate in UTC. A seconda del proprio fuso orario locale, le attività completate a fine giornata possono comparire sul certificato con la data del giorno successivo.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Dichiarazione di accreditamento (traduzione di riferimento): Questa attività è stata pianificata e realizzata in conformità con i requisiti e le politiche di accreditamento dell’Accreditation Council for Continuing Medical Education, nell’ambito della fornitura congiunta di Medical Academy LLC e del Psychopharmacology Institute. Medical Academy è accreditata dall’ACCME per fornire educazione medica continua ai medici.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Dichiarazione di designazione dei crediti (traduzione di riferimento): Medical Academy designa questa attività permanente per un massimo di 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. I medici devono richiedere solo il credito commisurato all’entità della loro partecipazione all’attività.

L’ANCC riconosce i crediti AMA PRA Category 1 Credit(s)™ come ore di contatto, secondo la seguente equivalenza: 1 CME = 1 ora di contatto. Tutti i nostri contenuti riguardano la psicofarmacologia, pertanto le ore di farmacologia indicate sul Suo certificato corrispondono ai crediti assegnati per tale attività. Il certificato le riporta su una riga a sé, distinta dalla dichiarazione di assegnazione dei crediti.

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Strumenti di intelligenza artificiale (IA) potrebbero essere stati utilizzati in fasi limitate dello sviluppo di questa attività (ad es. stesura o perfezionamento linguistico). Lo strumento specifico, la versione e la data di utilizzo sono documentati internamente.
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