Diapositive e trascrizione
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Sezione 8: Affrontare l’iperprolattinemia e gli effetti collaterali sessuali derivanti dall’uso di antipsicotici.
Riferimenti bibliografici:
- Oliver Freudenreich, M.D., FACLP.
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I livelli elevati di prolattina sono il risultato del blocco della dopamina nel percorso tuberoinfundibolare. Quando studiavo medicina, si parlava del cosiddetto fattore inibente la prolattina o PIF che descriveva l’inibizione tonica del rilascio di prolattina. Si è scoperto che questo fattore è la dopamina. Quindi la dopamina è il PIF e di conseguenza, se blocchiamo la dopamina, rimuoviamo questo fattore inibente e la prolattina aumenta.
Riferimenti bibliografici:
- Inder, W. J., & Castle, D. (2011). Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 45(10), 830-837. https://doi.org/10.3109/00048674.2011.589044
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Si osservano problemi specifici in base al genere. Le donne generalmente presentano elevazioni di prolattina più alte in risposta al blocco della dopamina. Gli effetti collaterali nelle donne sono amenorrea secondaria, infertilità, ginecomastia, galattorrea e perdita della libido. Gli effetti collaterali negli uomini sono perdita della libido e disfunzione erettile, oltre a ginecomastia e galattorrea.
Riferimenti bibliografici:
- Inder, W. J., & Castle, D. (2011). Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 45(10), 830-837. https://doi.org/10.3109/00048674.2011.589044
- De Hert, M., Detraux, J., & Peuskens, J. (2014). Second-generation and newly approved antipsychotics, serum prolactin levels and sexual dysfunctions: A critical literature review. Expert Opinion on Drug Safety, 13(5), 605–624. https://doi.org/10.1517/14740338.2014.906579
- Montejo, A. L., Montejo, L., & Baldwin, D. S. (2018). The impact of severe mental disorders and psychotropic medications on sexual health and its implications for clinical management. World Psychiatry, 17(1), 3-11. https://doi.org/10.1002/wps.20509
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Gli effetti a lungo termine dei livelli elevati di prolattina sono principalmente dovuti all’ipogonadismo secondario che può manifestarsi, il quale potrebbe portare all’osteoporosi e aumentare il rischio di fratture nei pazienti. Esiste possibilmente un aumento del rischio di cancro al seno, sebbene questo non sia stato dimostrato, e c’è un’ipotesi che il rischio di cancro endometriale potrebbe non essere aumentato, ma similmente credo che la questione sia ancora aperta. Quindi potrebbero esserci alcuni rischi di cancro a lungo termine legati all’ipogonadismo.
Riferimenti bibliografici:
- Bolton, J. M., Morin, S. N., Majumdar, S. R., Sareen, J., Lix, L. M., Johansson, H., Odén, A., McCloskey, E. V., Kanis, J. A., & Leslie, W. D. (2017). Association of Mental Disorders and Related Medication Use With Risk for Major Osteoporotic Fractures. JAMA Psychiatry, 74(6), 641-648. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.0449
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Come affrontare i livelli elevati di prolattina? Penso che sia un esempio in cui il processo decisionale condiviso sia davvero fondamentale, poiché alcune persone potrebbero non avere problemi a vivere con livelli elevati di prolattina, mentre altre potrebbero essere piuttosto preoccupate per i possibili rischi a lungo termine. Solitamente controllo la prolattina all’inizio del trattamento e poi in un momento successivo solo per vedere se è elevata o meno. Poi bisogna decidere con il paziente, se è elevata, se inviarlo all’Endocrinologia o effettuare livelli seriali di prolattina per stabilire che il livello non stia aumentando come si vedrebbe in un prolattinoma, che è la vostra principale preoccupazione.
Riferimenti bibliografici:
- Inder, W. J., & Castle, D. (2011). Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 45(10), 830-837. https://doi.org/10.3109/00048674.2011.589044
- Labad, J., Montalvo, I., González-Rodríguez, A., García-Rizo, C., Crespo-Facorro, B., Monreal, J. A., & Palao, D. (2020). Pharmacological treatment strategies for lowering prolactin in people with a psychotic disorder and hyperprolactinaemia: A systematic review and meta-analysis. Schizophrenia Research, 222, 88–96. https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.04.031
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Penso che se qualcuno ha un livello elevato di prolattina con una dose tipica di risperidone, sarei d’accordo nel fare controlli seriali della prolattina. Ma se il livello è piuttosto alto, probabilmente lo invierei all’Endocrinologia. Quindi cosa fare? Si può mantenere il corso attuale. Si potrebbe passare a un antipsicotico che non altera la prolattina. Oppure si potrebbe aggiungere aripiprazolo, che è una strategia molto efficace e potrebbe essere utile per le persone che assumono antipsicotici iniettabili a lunga durata d’azione che non si vogliono realmente cambiare.
Riferimenti bibliografici:
- Inder, W. J., & Castle, D. (2011). Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 45(10), 830-837. https://doi.org/10.3109/00048674.2011.589044
- Labad, J., Montalvo, I., González-Rodríguez, A., García-Rizo, C., Crespo-Facorro, B., Monreal, J. A., & Palao, D. (2020). Pharmacological treatment strategies for lowering prolactin in people with a psychotic disorder and hyperprolactinaemia: A systematic review and meta-analysis. Schizophrenia Research, 222, 88–96. https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.04.031
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Esistono alcuni antipsicotici cosiddetti ‘prolactin-sparing’ (che non alterano la prolattina) e altri che causano tipicamente iperprolattinemia. Paliperidone, il metabolita del risperidone, il risperidone stesso e tutti gli antipsicotici di prima generazione causano in modo affidabile iperprolattinemia. Paliperidone è probabilmente il peggiore. Poi abbiamo nel mezzo olanzapina, lurasidone, asenapina e ziprasidone che possono o meno causare qualche elevazione e talvolta solo transitoriamente. E poi abbiamo iloperidone, quetiapina, clozapina, aripiprazolo e altri agonisti parziali che di solito non causano iperprolattinemia. L’aripiprazolo in particolare, se aggiunto a un antipsicotico, in realtà abbasserà in modo affidabile i livelli di prolattina.
Riferimenti bibliografici:
- Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 394(10202), 939-951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
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I punti chiave. Tutti gli antipsicotici possono avere effetti collaterali sessuali, che rappresentano una delle principali cause di interruzione del farmaco nei giovani. Ciò è in parte dovuto all’elevazione della prolattina, che può anche causare galattorrea. Il blocco della dopamina nel sistema tuberoinfundibolare può causare l’elevazione della prolattina. Il grado di elevazione della prolattina varia tra gli antipsicotici, con il blocco stretto della dopamina che è in qualche modo predittivo.
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La migliore gestione, se possibile, è passare a un antipsicotico che non altera la prolattina, come gli antipsicotici di terza generazione. Se il cambio non è possibile, l’aggiunta di aripiprazolo abbasserà in modo affidabile i livelli di prolattina.
