Diapositive e trascrizione
Diapositiva 1 di 11
Sezione 9: Affrontare gli effetti collaterali cardiaci del trattamento antipsicotico. In questa sezione parlerò del prolungamento del QTc e della miocardite.
Riferimenti bibliografici:
- Oliver Freudenreich, M.D., FACLP.
Diapositiva 2 di 11
Il prolungamento del QTc è abbastanza ben compreso a livello molecolare. Il meccanismo riguarda il gene umano ether-a-go-go correlato che regola le correnti di ripolarizzazione dei canali ionici del potassio, e il prolungamento del QTc aumenta il rischio di torsione di punta, un’aritmia potenzialmente letale. È utile considerare il prolungamento del QTc come un modello di fattore di rischio. In realtà è solo uno dei fattori, sebbene esistano alcune sindromi genetiche del QTc lungo che di per sé possono causare torsioni di punta. Ma solitamente, si tratta di una combinazione di fattori come il rischio genetico, farmaci che aumentano il QTc e magari un basso livello di potassio, per esempio.
Riferimenti bibliografici:
- Wenzel-Seifert, K., Wittmann, M., & Haen, E. (2011). QTc prolongation by psychotropic drugs and the risk of Torsade de Pointes. Deutsches Arzteblatt International, 108(41), 687–693. https://doi.org/10.3238/arztebl.2011.0687
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105-122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
File gratuiti
Scarica il PDF e altri file
Fatto!
Controlla la tua casella di posta: ti abbiamo inviato lì tutti i materiali.
Diapositiva 3 di 11
È possibile classificare gli antipsicotici in base al rischio. La tioridazina, ad esempio, ora ritirata dal mercato, aveva un’avvertenza in evidenza per questo. Il pimozide è un bloccante dei canali del calcio oltre a bloccare la dopamina, e in questo caso non si dovrebbero prescrivere citalopram ed escitalopram a causa di problemi legati al QTc. L’aloperidolo per via endovenosa, se utilizzato in situazioni acute insieme ad altri fattori di rischio, rappresenta probabilmente un fattore di rischio.
Riferimenti bibliografici:
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. The American Journal of Psychiatry, 177(3), 273-274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
Diapositiva 4 di 11
L’iloperidone presenta preoccupazioni per il prolungamento del QTc simili allo ziprasidone. Lo ziprasidone e il prolungamento del QTc rappresentano un vero e proprio caso di studio nello sviluppo di farmaci e in ciò che accade quando un farmaco arriva sul mercato. Il QTc è diventato un’area di interesse proprio nel periodo in cui lo ziprasidone è stato sviluppato e, di conseguenza, quando è stato immesso sul mercato, le persone erano preoccupate per le sue proprietà di prolungamento del QTc.
Riferimenti bibliografici:
- Potkin, S. G., Preskorn, S., Hochfeld, M., & Meng, X. (2013). A thorough QTc study of 3 doses of iloperidone including metabolic inhibition via CYP2D6 and/or CYP3A4 and a comparison to quetiapine and ziprasidone. Journal of Clinical Psychopharmacology, 33(1), 3–10. https://doi.org/10.1097/JCP.0b013e31827c0314
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. The American Journal of Psychiatry, 177(3), 273-274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
File gratuiti
Scarica il PDF e altri file
Fatto!
Controlla la tua casella di posta: ti abbiamo inviato lì tutti i materiali.
Diapositiva 5 di 11
L’aumento medio del QTc dovuto allo ziprasidone è in realtà molto piccolo, in uno studio solo 6 ms per ogni aumento di 100 ng/mL nei livelli ematici di ziprasidone. L’azienda farmaceutica è stata afflitta da questo problema: esiste un certo aumento del QTc quando si prescrive ziprasidone, ma potrebbe non portare a un aumento del rischio di morti cardiache associate allo ziprasidone.
Riferimenti bibliografici:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105-122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Camm, A. J., Karayal, O. N., Meltzer, H., Kolluri, S., O'Gorman, C., Miceli, J., Tensfeldt, T., & Kane, J. M. (2012). Ziprasidone and the corrected QT interval: a comprehensive summary of clinical data. CNS drugs, 26(4), 351–365. https://doi.org/10.2165/11599010-000000000-00000
Diapositiva 6 di 11
E hanno condotto uno studio, lo studio ZODIAC (Ziprasidone Observational Study of Cardiac Outcomes), che ha dimostrato esattamente questo: nessun segnale di un aumento del rischio di morte cardiaca associata allo ziprasidone. Questo vi lascia con un dilemma clinico: ci sono prove minime sulla rilevanza nel mondo reale di questo piccolo prolungamento del QTc. Ma c’è anche un aspetto medico-legale nella gestione del rischio QTc.
Riferimenti bibliografici:
- Strom, B. L., Eng, S. M., Faich, G., Reynolds, R. F., D'Agostino, R. B., Ruskin, J., & Kane, J. M. (2011). Comparative mortality associated with ziprasidone and olanzapine in real-world use among 18,154 patients with schizophrenia: The Ziprasidone Observational Study of Cardiac Outcomes (ZODIAC). American Journal of Psychiatry, 168(2), 193-201. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.08040484
File gratuiti
Scarica il PDF e altri file
Fatto!
Controlla la tua casella di posta: ti abbiamo inviato lì tutti i materiali.
Diapositiva 7 di 11
E penso che clinicamente sia opportuno considerare gli antipsicotici come una causa componente per lo sviluppo di torsioni di punta. Nello specifico, questo significa che potreste voler considerare di ottenere un QTc basale solo per assicurarvi di non trovarvi in una situazione insolita come una sindrome del QTc lungo, ma anche valutare la salute medica generale del paziente, controllare gli elettroliti e minimizzare altri fattori che potrebbero collettivamente portare a un prolungamento del QTc sopra una soglia che poi porterebbe alle torsioni di punta.
Riferimenti bibliografici:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105-122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Camm, A. J., Karayal, O. N., Meltzer, H., Kolluri, S., O'Gorman, C., Miceli, J., Tensfeldt, T., & Kane, J. M. (2012). Ziprasidone and the corrected QT interval: a comprehensive summary of clinical data. CNS drugs, 26(4), 351–365. https://doi.org/10.2165/11599010-000000000-00000
Diapositiva 8 di 11
Un effetto collaterale specifico della clozapina è la miocardite, che non si osserva con l’uso di altri antipsicotici. Il rischio di miocardite è probabilmente abbastanza alto, alcuni suggeriscono fino al 5% dei pazienti. Il problema con questo particolare effetto collaterale è che le sue caratteristiche cliniche sono aspecifiche. Quindi è necessario avere un alto indice di sospetto. I pazienti possono sentirsi affaticati, possono avere un leggero dolore toracico, ma sfortunatamente il primo segno di miocardite potrebbe essere una morte cardiaca improvvisa. Il periodo di maggior rischio è nelle prime quattro settimane.
Riferimenti bibliografici:
- Neufeld, N. H., & Remington, G. (2019). Clozapine-induced myocarditis in Canada: Evidence from spontaneous reports. Schizophrenia Research, 206, 462–463. https://doi.org/10.1016/j.schres.2018.11.015
- Griffin, J. M., Woznica, E., Gilotra, N. A., & Nucifora, F. C., Jr. (2021). Clozapine-Associated Myocarditis: A Protocol for Monitoring Upon Clozapine Initiation and Recommendations for How to Conduct a Clozapine Rechallenge. Journal of Clinical Psychopharmacology, 41(2), 180–185. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001358
File gratuiti
Scarica il PDF e altri file
Fatto!
Controlla la tua casella di posta: ti abbiamo inviato lì tutti i materiali.
Diapositiva 9 di 11
Per gestire questo rischio in sicurezza, dobbiamo avere un programma di monitoraggio per la miocardite. Come minimo, è necessario controllare settimanalmente i livelli di troponina per rilevarne un aumento, oltre ad alcuni marcatori infiammatori che purtroppo non sono abbastanza sensibili o specifici. Questo va fatto per quattro-sei settimane, ma credo che attualmente nella nostra clinica lo facciamo per otto settimane. In alcuni paesi, si suggerisce addirittura un ecocardiogramma prima di iniziare la terapia con clozapina.
Riferimenti bibliografici:
- Sandarsh, S., Bishnoi, R. J., Shashank, R. B., Miller, B. J., Freudenreich, O., & McEvoy, J. P. (2021). Monitoring for myocarditis during treatment initiation with clozapine. Acta Psychiatrica Scandinavica, 144(2), 194-200. https://doi.org/10.1111/acps.13328
- Noël, M. C., Powell, V., Burton, L., Panda, R., & Remington, G. (2019). Clozapine-Related Myocarditis and Rechallenge: A Case Series and Clinical Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 39(4), 380–385. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001062
Diapositiva 10 di 11
Punti chiave. Un effetto collaterale potenzialmente letale è il prolungamento del QTc, che richiede un ECG per essere rilevato. Il prolungamento del QTc è potenzialmente pericoloso poiché è associato a torsioni di punta, un’aritmia cardiaca potenzialmente letale. La migliore gestione/prevenzione consiste nel controllare il QTc basale e minimizzare altri fattori di rischio per il prolungamento del QTc, come un basso livello di potassio. Nella maggior parte dei casi, un antipsicotico da solo non è sufficiente a causare un pericoloso prolungamento del QTc e torsioni di punta, ma ziprasidone e iloperidone sono associati a un grado più elevato di prolungamento del QTc rispetto ad altri antipsicotici.
File gratuiti
Scarica il PDF e altri file
Fatto!
Controlla la tua casella di posta: ti abbiamo inviato lì tutti i materiali.
Diapositiva 11 di 11
La miocardite è un effetto collaterale cardiaco unico associato alla clozapina. Si verifica in fase acuta entro il primo mese dall’inizio del trattamento e deve essere gestita con il monitoraggio della troponina durante l’avvio del trattamento.
