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02. Naltrexone nel disturbo da uso di alcol: dosaggio, monitoraggio e sicurezza epatica

Pubblicato il 1 agosto 2025 Data di scadenza della certificazione: 1 agosto 2028 DOI: 10.64239/PI-IT-VL9202

Kevin A. Sevarino, M.D.C.M., Ph.D.

Associate Clinical Professor of Psychiatry - Yale School of Medicine

Punti chiave

Il naltrexone riduce il consumo eccessivo di alcol più di quanto favorisca l’astinenza, bloccando i recettori oppioidi che potenziano gli effetti di rilascio della dopamina indotti dall’alcol.
Monitorare la comparsa di disforia, depressione o ansia come potenziali effetti indesiderati del naltrexone che i clinici potrebbero non rilevare tempestivamente.
Verificare che i pazienti non stiano assumendo oppioidi prima di iniziare il trattamento con naltrexone, compresi coloro che fanno uso di stimolanti potenzialmente contaminati con fentanyl.

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Diapositive e trascrizione

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Ora parleremo del naltrexone per la gestione del disturbo da uso di alcol. Questo è, almeno negli Stati Uniti, l’arma più potente, il farmaco più ampiamente utilizzato.

Naltrexone nel disturbo da uso di alcol: dosaggio, monitoraggio e sicurezza epatica Diapositiva 1 di 20

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Il naltrexone orale è stato approvato dalla FDA negli Stati Uniti nel 1994 sulla base della riduzione del consumo eccessivo di alcol, non dell’astinenza. Il suo meccanismo d’azione consiste nel bloccare il rilascio di oppioidi endogeni in risposta all’assunzione di alcol, riducendo così gli effetti gratificanti dell’alcol. Gli effetti sono maggiori quando il craving è prominente, probabilmente perché in tutte le sostanze d’abuso è la fase anticipatoria dell’uso di una sostanza che in realtà determina un maggiore rilascio di dopamina rispetto a quando si sta effettivamente usando la sostanza. E questo vale anche per l’alcol.

Riferimenti bibliografici:

Richardson, K., Baillie, A., Reid, S., Morley, K., Teesson, M., Sannibale, C., Weltman, M., & Haber, P. (2008). Do acamprosate or naltrexone have an effect on daily drinking by reducing craving for alcohol?. Addiction, 103(6), 953–959. https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2008.02215.x
Singh, D., & Saadabadi, A. (2023). Naltrexone. In StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534811/
Oasa, S., Sezgin, E., Ma, Y., et al. (2024). Naltrexone blocks alcohol-induced effects on kappa-opioid receptors in the plasma membrane. Translational Psychiatry, 14, 477. https://doi.org/10.1038/s41398-024-03172-8

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Il naltrexone può essere iniziato con una dose giornaliera di 25 mg e dopo tre giorni aumentato a 50 mg. Ci sono molte persone che iniziano direttamente con 50 mg, ma ho riscontrato che questo regime di dosaggio riduce i problemi di stomaco e diminuisce gli effetti collaterali percepiti. Se il naltrexone è inefficace, già dopo sette giorni si può aumentare la dose a 100 mg. In realtà, raramente vedo fare questo. Le persone tendono a rimanere a 50 mg e ad aggiungere altri farmaci. Ma se il fegato funziona bene e si sta ottenendo un effetto parziale con il naltrexone, si dovrebbe considerare l’aumento della dose.

Riferimenti bibliografici:

Richardson, K., Baillie, A., Reid, S., Morley, K., Teesson, M., Sannibale, C., Weltman, M., & Haber, P. (2008). Do acamprosate or naltrexone have an effect on daily drinking by reducing craving for alcohol?. Addiction, 103(6), 953–959. https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2008.02215.x
Singh, D., & Saadabadi, A. (2023). Naltrexone. In StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534811/

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Se ci sono problemi di aderenza terapeutica per cui una persona non vuole assumere il farmaco ogni giorno, si può dosare come 100 mg il lunedì, 100 mg il mercoledì e 150 mg il venerdì. Questo è fondamentalmente l’equivalente di 50 mg al giorno, ma viene somministrato in tre dosi invece di cinque.

Riferimenti bibliografici:

Richardson, K., Baillie, A., Reid, S., Morley, K., Teesson, M., Sannibale, C., Weltman, M., & Haber, P. (2008). Do acamprosate or naltrexone have an effect on daily drinking by reducing craving for alcohol?. Addiction, 103(6), 953–959. https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2008.02215.x
Singh, D., & Saadabadi, A. (2023). Naltrexone. In StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534811/

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Mostro qui il motivo per cui questo farmaco è stato approvato sulla base della riduzione del consumo eccessivo di alcol ma non dell’astinenza. Questo è un grafico che mostra a sinistra il neurone dopaminergico nell’area tegmentale ventrale (VTA) nel mesencefalo che si proietta nello striato ventrale al nucleo accumbens. Il rilascio di dopamina nel nucleo accumbens è la via finale comune per la gratificazione di molteplici sostanze. Si scopre che nell’ipotalamo si rilasciano beta-endorfine dal nucleo arcuato in risposta all’uso di alcol. Cosa fanno queste beta-endorfine? Influenzano il terminale nervoso del neurone dopaminergico della VTA per potenziare il rilascio di dopamina. Sul lato opposto, inibiscono l’interneurone inibitorio GABAergico nella VTA che influenza il corpo cellulare. Quindi è un doppio negativo. Cosa significa? Che è il secondo meccanismo che in realtà potenzia il rilascio di dopamina. Quindi l’alcol potenzia il rilascio di dopamina. Questo è aumentato dal tono oppioide endogeno. E quindi, come lo blocchereste? Lo bloccate con un bloccante degli oppiacei, che è il naltrexone.

Riferimenti bibliografici:

Johnson, B. A. (2008). Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: Scientific basis and clinical findings. Biochemical Pharmacology, 75(1), 34-56. https://doi.org/10.1016/j.bcp.2007.08.005

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La meta-analisi di McPheeters, O’Connor, Riley et al. del 2023 mostra che per il ritorno al consumo eccessivo di alcol, il naltrexone rispetto al placebo ha un rapporto di rischio di 0,86. Quindi riduce il ritorno al consumo eccessivo. Ma per il ritorno a qualsiasi consumo, cioè l’astinenza, il rapporto di rischio è 0,95. Fondamentalmente, non c’è effetto sull’astinenza ma un effetto moderato sulla riduzione del consumo eccessivo. Quindi, ribadisco che questi non sono rimedi miracolosi. Sono destinati ad essere utilizzati in combinazione con trattamenti comportamentali.

Riferimenti bibliografici:

McPheeters, M., O'Connor, E. A., Riley, S., Kennedy, S. M., Voisin, C., Kuznacic, K., Coffey, C. P., Edlund, M. D., Bobashev, G., & Jonas, D. E. (2023). Pharmacotherapy for Alcohol Use Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA, 330(17), 1653–1665. https://doi.org/10.1001/jama.2023.19761

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Naltrexone orale. Quali sono i suoi effetti avversi? La somministrazione di naltrexone come bloccante degli oppioidi causerà astinenza da oppioidi in coloro che sono fisicamente dipendenti dagli oppioidi. Quindi assicuratevi che il vostro paziente non stia assumendo oppioidi al bisogno o non sia in terapia a lungo termine con oppioidi. È interessante notare che, poiché la comorbidità tra disturbo da uso di oppioidi e disturbo da uso di alcol è sicuramente presente, se qualcuno sta usando anche metanfetamina e cocaina, che negli Stati Uniti sono praticamente sempre contaminate con fentanil, assicuratevi di non avere il rischio di indurre astinenza da oppioidi quando mettete qualcuno in terapia con questo farmaco.

Riferimenti bibliografici:

Singh, D., & Saadabadi, A. (2023). Naltrexone. In StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534811/
Bolton, M., Hodkinson, A., Boda, S., Mould, A., Panagioti, M., Rhodes, S., Riste, L., & van Marwijk, H. (2019). Serious adverse events reported in placebo randomised controlled trials of oral naltrexone: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine, 17, Article 10. https://doi.org/10.1186/s12916-018-1242-0

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Effetti collaterali comuni. Nausea, vomito, crampi addominali, elevazione degli enzimi epatici ma è raro con il dosaggio standard, mal di testa. E qualcosa che ho visto in colleghi che hanno fatto da controlli nei loro studi, si può avere disforia. Alcune persone in realtà provano sentimenti di depressione o ansia.

Riferimenti bibliografici:

Singh, D., & Saadabadi, A. (2023). Naltrexone. In StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534811/
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2025). What is Naltrexone? Side effects, uses, dose & risk. https://tinyurl.com/2sx7eptm

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Evitate di usare il naltrexone se gli enzimi epatici sono cinque volte il limite superiore della norma, e naturalmente in caso di grave compromissione epatica, Classe C di Child-Pugh. Non dico di escludere l’uso del naltrexone quando avete enzimi epatici elevati, ma se lo fate assicuratevi di monitorare molto rapidamente cosa succede agli enzimi epatici dopo averlo iniziato.

Riferimenti bibliografici:

Singh, D., & Saadabadi, A. (2023). Naltrexone. In StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534811/
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2025). What is Naltrexone? Side effects, uses, dose & risk. https://tinyurl.com/2sx7eptm

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Nelle malattie epatiche, per il naltrexone orale e iniettabile, sono stati osservati casi di epatite e disfunzione epatica clinicamente significativa durante lo sviluppo clinico, ma nessun caso di insufficienza epatica o morte. Pertanto, la FDA ha consigliato di avvertire i pazienti del rischio di lesioni epatiche e di consultare un medico se manifestano sintomi di epatite acuta, nel qual caso il naltrexone dovrebbe essere interrotto immediatamente. I livelli di naltrexone orale nella cirrosi compensata e scompensata sono notevolmente elevati. Poiché abbiamo una finestra terapeutica di sicurezza molto ampia per questo agente, non è così grave, ma si possono avere aumentati effetti collaterali.

Riferimenti bibliografici:

Ayyala, D., Bottyan, T., Tien, C., Pimienta, M., Yoo, J., Stager, K., Gonzalez, J. L., Stolz, A., Dodge, J. L., Terrault, N. A., & Han, H. (2022). Naltrexone for alcohol use disorder: Hepatic safety in patients with and without liver disease. Hepatology Communications, 6(12), 3433–3442. https://doi.org/10.1002/hep4.2080

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Quindi in quei casi di cirrosi, potreste voler usare una dose più bassa, diciamo 25 mg. La farmacocinetica del naltrexone iniettabile non è alterata nell’insufficienza epatica lieve o moderata, ma non sono stati condotti studi adeguati nell’insufficienza epatica grave, ancora una volta Child-Pugh C.

Riferimenti bibliografici:

Ayyala, D., Bottyan, T., Tien, C., Pimienta, M., Yoo, J., Stager, K., Gonzalez, J. L., Stolz, A., Dodge, J. L., Terrault, N. A., & Han, H. (2022). Naltrexone for alcohol use disorder: Hepatic safety in patients with and without liver disease. Hepatology Communications, 6(12), 3433–3442. https://doi.org/10.1002/hep4.2080

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Come dovremmo aggiustare il naltrexone in presenza di malattia epatica? Le preoccupazioni sulla epatotossicità e sulla farmacocinetica alterata sono alla base di gran parte dell’uso del naltrexone. Penso che sia sfortunato perché in molti casi troverete che quando iniziate il naltrexone in qualcuno con enzimi epatici elevati o anche in qualcuno con cirrosi che è stato in attesa in una lista di trapianto, non solo gli enzimi epatici diminuiscono, ma se potete impedire a qualcuno di bere, potreste portarlo a quel trapianto di fegato salvavita.

Riferimenti bibliografici:

Ayyala, D., Bottyan, T., Tien, C., Pimienta, M., Yoo, J., Stager, K., Gonzalez, J. L., Stolz, A., Dodge, J. L., Terrault, N. A., & Han, H. (2022). Naltrexone for alcohol use disorder: Hepatic safety in patients with and without liver disease. Hepatology Communications, 6(12), 3433–3442. https://doi.org/10.1002/hep4.2080

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L’esperienza clinica in molti rapporti supporta l’uso sicuro del naltrexone in coloro che hanno malattie epatiche nonostante elevazioni transitorie delle transaminasi, che riguardano circa l’1,5% di coloro che assumono naltrexone e quasi l’1% di coloro che assumono placebo.

Riferimenti bibliografici:

Ayyala, D., Bottyan, T., Tien, C., Pimienta, M., Yoo, J., Stager, K., Gonzalez, J. L., Stolz, A., Dodge, J. L., Terrault, N. A., & Han, H. (2022). Naltrexone for alcohol use disorder: Hepatic safety in patients with and without liver disease. Hepatology Communications, 6(12), 3433–3442. https://doi.org/10.1002/hep4.2080

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In uno studio di 160 pazienti condotto da Ayyala et al., il 63% aveva malattia epatica alcolica, il 30% aveva cirrosi e il 14% aveva cirrosi scompensata. Tutti e tre i gruppi hanno mostrato un miglioramento dei valori di AST e ALT con il trattamento con naltrexone. Quindi possiamo concludere che il naltrexone è sicuro in coloro che hanno malattie epatiche sottostanti, inclusa la cirrosi compensata, ma sarei più cauto nella cirrosi scompensata con un monitoraggio molto attento.

Riferimenti bibliografici:

Ayyala, D., Bottyan, T., Tien, C., Pimienta, M., Yoo, J., Stager, K., Gonzalez, J. L., Stolz, A., Dodge, J. L., Terrault, N. A., & Han, H. (2022). Naltrexone for alcohol use disorder: Hepatic safety in patients with and without liver disease. Hepatology Communications, 6(12), 3433–3442. https://doi.org/10.1002/hep4.2080

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Parliamo del naltrexone a rilascio prolungato, che negli Stati Uniti viene sempre più utilizzato perché i formulari stanno diventando meno restrittivi. Nel 2006, il primo naltrexone iniettabile è stato approvato per il trattamento del disturbo da uso di alcol. È un’iniezione di 380 mg che viene somministrata nel muscolo gluteo profondo ogni quattro settimane, e si tende ad alternare i lati. Blocca i recettori degli oppioidi per un intero mese e i suoi effetti sul consumo eccessivo di alcol sono maggiori in coloro che hanno almeno quattro giorni di astinenza prima dell’inizio del trattamento. E in questo gruppo, il trattamento ha migliorato i tassi di astinenza continua e ha ridotto il consumo eccessivo.

Riferimenti bibliografici:

Murphy, C. E., 4th, Wang, R. C., Montoy, J. C., Whittaker, E., & Raven, M. (2022). Effect of extended-release naltrexone on alcohol consumption: a systematic review and meta-analysis. Addiction (Abingdon, England), 117(2), 271–281. https://doi.org/10.1111/add.15572

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Quindi questa astinenza è una grande limitazione? Innanzitutto, molti di noi vorrebbero vedere le persone tollerare un po’ di naltrexone orale prima di passare all’iniettabile. Quindi o hanno ottenuto i quattro giorni di astinenza stando in un centro di disintossicazione o sono stati in terapia con naltrexone orale prima di passare all’iniettabile. Quindi, in termini pratici, non limita davvero il nostro uso dell’agente.

Riferimenti bibliografici:

Murphy, C. E., 4th, Wang, R. C., Montoy, J. C., Whittaker, E., & Raven, M. (2022). Effect of extended-release naltrexone on alcohol consumption: a systematic review and meta-analysis. Addiction (Abingdon, England), 117(2), 271–281. https://doi.org/10.1111/add.15572

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Effetti avversi. È un volume piuttosto grande da iniettare, quindi si ottengono reazioni nel sito di iniezione. Si possono avere nausea e vomito, ma meno che con la forma orale. Si può avere astinenza da oppioidi precipitata in coloro che erano dipendenti. Ancora, depressione, enzimi epatici elevati. Se qualcuno va in un pronto soccorso, per esempio, dopo essersi rotto un braccio e sta assumendo l’iniettabile, dovrebbe essere in un ambiente con monitoraggio medico perché per superare il blocco probabilmente sarebbe necessario usare dosi più elevate dell’oppioide.

Riferimenti bibliografici:

Murphy, C. E., 4th, Wang, R. C., Montoy, J. C., Whittaker, E., & Raven, M. (2022). Effect of extended-release naltrexone on alcohol consumption: a systematic review and meta-analysis. Addiction (Abingdon, England), 117(2), 271–281. https://doi.org/10.1111/add.15572
Krupitsky, E., Nunes, E. V., Ling, W., Gastfriend, D. R., Memisoglu, A., & Silverman, B. L. (2013). Injectable extended-release naltrexone (XR-NTX) for opioid dependence: Long-term safety and effectiveness. Addiction, 108(9), 1628-1637. https://doi.org/10.1111/add.12208

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La prossima diapositiva mostra una bella meta-analisi di Murphy et al. che mostra le dimensioni dell’effetto per la riduzione dei giorni di consumo eccessivo di alcol. Sia i giorni di consumo che i giorni di consumo eccessivo sono moderatamente e significativamente ridotti dal naltrexone a rilascio prolungato.

Riferimenti bibliografici:

Murphy, C. E., 4th, Wang, R. C., Montoy, J. C., Whittaker, E., & Raven, M. (2022). Effect of extended-release naltrexone on alcohol consumption: a systematic review and meta-analysis. Addiction (Abingdon, England), 117(2), 271–281. https://doi.org/10.1111/add.15572

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Quindi i punti chiave in questa sezione: il naltrexone orale e iniettabile sono farmaci approvati dalla FDA per trattare il disturbo da uso di alcol, e in effetti sono l’agente più ampiamente utilizzato. Il naltrexone blocca i recettori mu-oppioidi e quindi riduce gli effetti gratificanti dell’alcol, riducendo così il consumo eccessivo più che l’astinenza.

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Il naltrexone è ben supportato come trattamento efficace per il disturbo da uso di alcol in combinazione con trattamenti comportamentali, AA, ecc. E il naltrexone può essere usato in sicurezza in coloro che hanno malattie epatiche alcoliche. Peggiore è la malattia epatica, più attento deve essere il monitoraggio che volete fare nel follow-up.

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Sezione successiva

03. Acamprosato nel disturbo da uso di alcol: meccanismo d’azione, posologia, efficacia e sicurezza

Obiettivi di apprendimento:
Al termine di questa attività, il partecipante sarà in grado di:

Selezionare i farmaci più appropriati per il disturbo da uso di alcol sulla base di fattori specifici del paziente, tra cui la funzionalità epatica, gli obiettivi terapeutici e le patologie mediche concomitanti.
Monitorare e gestire i potenziali effetti avversi dei farmaci per il disturbo da uso di alcol, inclusa l’epatotossicità da naltrexone e disulfiram e l’acidosi metabolica da topiramato.
Implementare una terapia di combinazione basata sull’evidenza, associando i farmaci per il disturbo da uso di alcol agli interventi comportamentali, al fine di ottimizzare gli esiti terapeutici nei pazienti con diversi gradi di epatopatia.

Data di pubblicazione originale: 1 agosto 2025
Data di scadenza: 1 agosto 2028

Docente: Kevin A. Sevarino, M.D.
Redattore medico: Tomás Abudarham, M.D.

Dichiarazioni di interessi finanziari rilevanti:

Nessuno dei docenti, pianificatori e revisori di questa attività educativa ha relazioni finanziarie rilevanti da dichiarare negli ultimi 24 mesi con aziende non idonee la cui attività principale consista nel produrre, commercializzare, vendere, rivendere o distribuire prodotti sanitari utilizzati da o su pazienti.

Informazioni di contatto: Per domande riguardanti il contenuto o l’accesso a questa attività, contattateci all’indirizzo support@psychopharmacologyinstitute.com

Istruzioni per la partecipazione e il credito:
I partecipanti devono completare l’attività online entro il periodo di validità del credito indicato sopra.

Per ottenere il credito CME, seguire questi passaggi:

Visualizzare il contenuto educativo richiesto nella pagina di questo corso.
Completare la valutazione post-attività per fornire il feedback necessario ai fini dell’accreditamento continuo e dello sviluppo di attività future. NOTA: il completamento della valutazione post-attività dopo il quiz è necessario per ricevere il credito ottenuto.
Scaricare il certificato.

Si noti che le date di completamento dei certificati CME e SA CME sono registrate in UTC. A seconda del proprio fuso orario locale, le attività completate a fine giornata possono comparire sul certificato con la data del giorno successivo.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Dichiarazione di accreditamento (traduzione di riferimento): Questa attività è stata pianificata e realizzata in conformità con i requisiti e le politiche di accreditamento dell’Accreditation Council for Continuing Medical Education, nell’ambito della fornitura congiunta di Medical Academy LLC e del Psychopharmacology Institute. Medical Academy è accreditata dall’ACCME per fornire educazione medica continua ai medici.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Dichiarazione di designazione dei crediti (traduzione di riferimento): Medical Academy designa questa attività permanente per un massimo di 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. I medici devono richiedere solo il credito commisurato all’entità della loro partecipazione all’attività.

L’ANCC riconosce i crediti AMA PRA Category 1 Credit(s)™ come ore di contatto, secondo la seguente equivalenza: 1 CME = 1 ora di contatto. Tutti i nostri contenuti riguardano la psicofarmacologia, pertanto le ore di farmacologia indicate sul Suo certificato corrispondono ai crediti assegnati per tale attività. Il certificato le riporta su una riga a sé, distinta dalla dichiarazione di assegnazione dei crediti.

Dichiarazione sull’uso dell’intelligenza artificiale (IA):
Strumenti di intelligenza artificiale (IA) potrebbero essere stati utilizzati in fasi limitate dello sviluppo di questa attività (ad es. stesura o perfezionamento linguistico). Lo strumento specifico, la versione e la data di utilizzo sono documentati internamente.
L’IA non determina le raccomandazioni cliniche. Tutti i contenuti sono revisionati, verificati e approvati dai docenti e dai redattori medici indicati e riflettono un giudizio clinico umano indipendente, in linea con gli ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.