Diapositive e trascrizione
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Ora, parliamo di come personalizzare la scelta dei farmaci per il trattamento del disturbo da uso di alcol, che è probabilmente la principale preoccupazione per molti. Probabilmente conoscete già i farmaci che utilizziamo. Ma quali scegliete?
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Innanzitutto, uno dei fattori principali è la presenza o meno di scompenso epatico. Mi riferisco a questo articolo di Vannier et al. del 2022. C’è una tabella che ritengo eccellente. Mostra il rapporto di probabilità di sviluppare scompenso epatico dopo l’inizio della terapia farmacologica per il disturbo da uso di alcol (MAUD). E dimostra, come ho cercato di convincervi nella prima sezione di questa presentazione, che qualsiasi MAUD riduce il rapporto di probabilità di progredire verso lo scompenso epatico di circa due terzi. In altre parole, il rapporto di probabilità aggiustato è 0,35 a favore della farmacoterapia rispetto all’assenza di trattamento.
Riferimenti bibliografici:
- Vannier, A. G. L., Shay, J. E. S., Fomin, V., Patel, S. J., Schaefer, E., Goodman, R. P., & Luther, J. (2022). Incidence and progression of alcohol-associated liver disease after medical therapy for alcohol use disorder. JAMA Network Open, 5(5), e2213014. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.13014
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Quali sono i più efficaci in questo confronto di Vannier? Naltrexone, gabapentin e topiramato. Sono tutti moderatamente efficaci – con dimensioni dell’effetto di 0,27, 0,36 e 0,43 – nel prevenire lo scompenso epatico. Questo suggerisce che questi tre farmaci sono sicuri, anche se immagino che molti di voi pensino che il naltrexone non sia sicuro per il fegato.
Riferimenti bibliografici:
- Vannier, A. G. L., Shay, J. E. S., Fomin, V., Patel, S. J., Schaefer, E., Goodman, R. P., & Luther, J. (2022). Incidence and progression of alcohol-associated liver disease after medical therapy for alcohol use disorder. JAMA Network Open, 5(5), e2213014. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.13014
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Curiosamente, il baclofen non ha mostrato alcun effetto, mentre ci sono due farmaci che sembrano addirittura peggiorare la progressione verso lo scompenso epatico: l’acamprosato con un rapporto di probabilità aggiustato di 1,99 e il disulfiram di 2,59, quindi molto peggiori. Faccio notare però che il p-value, cioè la significatività della differenza, non è in realtà 0,05 o inferiore. Quindi bisogna prendere questi dati con un po’ di cautela. Ma supporta l’efficacia di naltrexone, gabapentin e topiramato, poiché tutti hanno mostrato una significatività di 0,05 o inferiore.
Riferimenti bibliografici:
- Vannier, A. G. L., Shay, J. E. S., Fomin, V., Patel, S. J., Schaefer, E., Goodman, R. P., & Luther, J. (2022). Incidence and progression of alcohol-associated liver disease after medical therapy for alcohol use disorder. JAMA Network Open, 5(5), e2213014. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.13014
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La prossima diapositiva proviene da Lamia Haque dell’Università di Yale, una mia collega, ed è in parte inclusa in una revisione di Melissa Weimer. È un po’ complicata, per questo dedicherò un po’ di tempo a spiegarla.
Riferimenti bibliografici:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
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Supponiamo di avere un paziente con sintomi di astinenza: naturalmente si gestisce prima l’astinenza, poi si passa a decidere quali farmaci utilizzare. Se il paziente ha un disturbo da uso di alcol da moderato a grave con malattia epatica alcolica precoce o senza malattia epatica alcolica, le scelte in ordine sono: naltrexone, poi acamprosato, poi disulfiram, e infine le opzioni secondarie come topiramato, gabapentin e baclofen. Quindi questo algoritmo favorisce decisamente l’uso dei farmaci approvati dalla FDA, purché sia sicuro.
Riferimenti bibliografici:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
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In presenza di cirrosi compensata, eliminiamo il disulfiram. Quindi le scelte sono, in ordine: naltrexone, acamprosato e poi i farmaci non approvati dalla FDA.
Riferimenti bibliografici:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
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Se c’è epatite alcolica o cirrosi scompensata (l’epatite alcolica non significa cirrosi, ma indica una grave reazione infiammatoria nel fegato) o cirrosi scompensata, ora cambiamo l’ordine. Mettiamo l’acamprosato in cima alla lista, poi il naltrexone e infine i farmaci non approvati dalla FDA.
Riferimenti bibliografici:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
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Se il disturbo da uso di alcol è lieve, in questo algoritmo, molti consiglierebbero di iniziare con un intervento breve e supporto tra pari. Si considerano i farmaci solo se questo approccio non risulta efficace.
Riferimenti bibliografici:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
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Ritengo che questa sia una buona guida. Ci sono alcune considerazioni per i farmaci non approvati dalla FDA. Se il topiramato non è tollerato, o se il gabapentin non è stato efficace, o se il baclofen non è tollerato, allora si adatta l’uso di questi farmaci di conseguenza.
Riferimenti bibliografici:
- Haque, L. Y., Zuluaga, P., Muga, R., & Fuster, D. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with alcohol-associated liver disease: Innovative approaches and a call to action. Addiction Science & Clinical Practice, 19(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13722-024-00448-8
- Haque, L. Y., & Leggio, L. (2024). Integrated and collaborative care across the spectrum of alcohol-associated liver disease and alcohol use disorder. Hepatology (Baltimore, Md.), 80(6), 1408–1423. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000996
- Hill, G. S., Cohen, S. M., & Weimer, M. B. (2024). Treatment of alcohol use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0217. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000217
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Per la malattia epatica con aggiustamenti dei MAUD, se c’è una funzionalità epatica compromessa (non si tratta solo di transaminasi elevate ma di un metabolismo epatico compromesso), per il gabapentin le informazioni prescrittive non indicano epatotossicità o necessità di aggiustamento della dose. Per il topiramato, l’insufficienza epatica è molto rara, ma ci sono stati casi con esito fatale. Poiché viene metabolizzato dall’enzima CYP450 3A4, specialmente se usato con valproato, è necessario monitorare l’epatotossicità.
Riferimenti bibliografici:
- Arab, J. P., Mellinger, J. L., & Shah, V. H. (2021). Management of alcohol use disorder in patients with cirrhosis in the setting of liver transplantation. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 18(1), 45-62. https://doi.org/10.1038/s41575-021-00527-0
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Per il baclofen, non ci sono raccomandazioni formali per l’aggiustamento del dosaggio in caso di compromissione epatica perché il metabolismo epatico è limitato, ma ci sono alcune segnalazioni di epatite acuta, anche se gli studi clinici nel complesso suggeriscono che sia sicuro nella malattia epatica alcolica, inclusa la malattia epatica avanzata. E ad eccezione del disulfiram, tutti i MAUD possono essere utilizzati nei riceventi di trapianto di fegato con le avvertenze discusse in precedenza. Quindi, una volta effettuato un trapianto di fegato e ripristinata la funzionalità epatica, si può utilizzare qualsiasi agente tranne il disulfiram. Non interagisce con gli immunosoppressori post-trapianto.
Riferimenti bibliografici:
- Addolorato, G., Leggio, L., Ferrulli, A., Cardone, S., Vonghia, L., Mirijello, A., Abenavoli, L., D'Angelo, C., Caputo, F., Zambon, A., Haber, P. S., & Gasbarrini, G. (2007). Effectiveness and safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence in alcohol-dependent patients with liver cirrhosis: Randomised, double-blind controlled study. The Lancet, 370(9603), 1915–1922. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61814-5
- Arab, J. P., Mellinger, J. L., & Shah, V. H. (2021). Management of alcohol use disorder in patients with cirrhosis in the setting of liver transplantation. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 18(1), 45-62. https://doi.org/10.1038/s41575-021-00527-0
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I punti chiave di questa sezione sono: la scelta del MAUD dovrebbe essere personalizzata in base agli obiettivi individuali del paziente. Vogliono l’astinenza o vogliono ridurre il consumo? Questo è un aspetto verso cui il settore si sta muovendo, permettendo a coloro che soffrono di disturbo da uso di alcol di considerare la riduzione del consumo come loro obiettivo. Considerate anche la storia dei trattamenti precedenti e le comorbilità mediche per guidare la vostra scelta.
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Se un farmaco precedente per il disturbo da uso di alcol è stato efficace e ben tollerato, ricominciate con quello stesso agente. Se i precedenti tentativi con un MAUD sono stati adeguati ma hanno fallito, passate alla migliore opzione successiva. Il naltrexone è generalmente la migliore opzione di prima linea, a meno che non ci sia cirrosi scompensata, nel qual caso scegliete l’acamprosato.
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