Diapositive e trascrizione
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In questa sezione parleremo di come ottimizzare la gestione della depressione riducendo al minimo gli effetti collaterali sessuali.
Riferimenti bibliografici:
- Anita H. Clayton, M.D.
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Un aspetto fondamentale da tenere a mente è che il trattamento della depressione deve essere personalizzato. I fattori che possono guidare la scelta terapeutica includono le caratteristiche cliniche del paziente, come le comorbilità o i sintomi specifici, la gravità della depressione, il grado di compromissione funzionale e la storia terapeutica, nonché le preferenze, gli obiettivi e le aspettative del paziente.
Riferimenti bibliografici:
- American Psychiatric Association. (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (3rd ed.). American Psychiatric Association.
- Oluboka, O. J., Katzman, M. A., Habert, J., McIntyre, R. S., McIntosh, D., MacQueen, G., Milev, R., Muller, D. J., Parikh, S. V., Pearson, N. L., & Rong, C. (2018). Functional recovery in major depressive disorder: Providing early optimal treatment for the individual patient. International Journal of Neuropsychopharmacology, 21(2), 128–144. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyx081
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È importante discutere con il paziente le caratteristiche dell’antidepressivo: la sua efficacia, la sicurezza, ovvero la tollerabilità, e i dati sugli eventi avversi che potrebbero compromettere l’efficacia stessa, la tollerabilità o l’aderenza al trattamento.
Riferimenti bibliografici:
- American Psychiatric Association. (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (3rd ed.). American Psychiatric Association.
- Oluboka, O. J., Katzman, M. A., Habert, J., McIntyre, R. S., McIntosh, D., MacQueen, G., Milev, R., Muller, D. J., Parikh, S. V., Pearson, N. L., & Rong, C. (2018). Functional recovery in major depressive disorder: Providing early optimal treatment for the individual patient. International Journal of Neuropsychopharmacology, 21(2), 128–144. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyx081
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Uno studio che ha esaminato le preferenze dei pazienti in relazione agli effetti avversi e alla non aderenza agli antidepressivi ha evidenziato che il motivo più comune per cui si interrompe un antidepressivo è la mancanza di efficacia: il 60% dei pazienti sospende il farmaco per questa ragione. La non aderenza riguarda circa il 22% dei pazienti, che spesso non la riferiscono al proprio medico.
Riferimenti bibliografici:
- Ashton, A. K., Jamerson, B. D., L Weinstein, W., & Wagoner, C. (2005). Antidepressant-related adverse effects impacting treatment compliance: Results of a patient survey. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental, 66(2), 96–106. https://doi.org/10.1016/j.curtheres.2005.04.006
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Tra le ragioni indicate per la non aderenza al trattamento troviamo: difficoltà a ricordarsi di assumere il farmaco nel 43% dei casi, aumento di peso significativo in oltre un quarto dei pazienti, impossibilità di raggiungere l’orgasmo in 1 paziente su 5 e calo del desiderio sessuale, anch’esso nel 20% dei pazienti.
Riferimenti bibliografici:
- Ashton, A. K., Jamerson, B. D., L Weinstein, W., & Wagoner, C. (2005). Antidepressant-related adverse effects impacting treatment compliance: Results of a patient survey. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental, 66(2), 96–106. https://doi.org/10.1016/j.curtheres.2005.04.006
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Gli eventi avversi ritenuti estremamente difficili da tollerare e con un impatto significativo sulla qualità della vita includono: aumento di peso in oltre il 30% dei casi, difficoltà erettile nel 25%, difficoltà a raggiungere l’orgasmo nel 24% e stanchezza diurna o mancanza di energia in circa il 20%. La maggior parte dei pazienti desidera miglioramenti che li aiutino ad aderire al trattamento. È quindi importante tenere presenti questi aspetti quando si discutono le possibili strategie terapeutiche con i pazienti.
Riferimenti bibliografici:
- Ashton, A. K., Jamerson, B. D., L Weinstein, W., & Wagoner, C. (2005). Antidepressant-related adverse effects impacting treatment compliance: Results of a patient survey. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental, 66(2), 96–106. https://doi.org/10.1016/j.curtheres.2005.04.006
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Quali strategie di gestione generale occorre considerare per le condizioni psichiatriche e mediche? Prima di tutto, massimizzare l’efficacia degli interventi per ridurre l’impatto della malattia. È altrettanto importante eliminare i fattori che contribuiscono alla disfunzione sessuale: alcol, altre sostanze, farmaci, fumo e disfunzione sessuale del partner. Questi aspetti devono essere discussi con il paziente e dovrebbero far parte della valutazione clinica di routine.
Riferimenti bibliografici:
- American Psychiatric Association. (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (3rd ed.). American Psychiatric Association.
- Oluboka, O. J., Katzman, M. A., Habert, J., McIntyre, R. S., McIntosh, D., MacQueen, G., Milev, R., Muller, D. J., Parikh, S. V., Pearson, N. L., & Rong, C. (2018). Functional recovery in major depressive disorder: Providing early optimal treatment for the individual patient. International Journal of Neuropsychopharmacology, 21(2), 128–144. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyx081
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È inoltre opportuno discutere limitazioni e modifiche che possano coinvolgere il partner sessuale, posizioni alternative o problematiche psicosociali e relazionali.
Riferimenti bibliografici:
- Lorenz, T., Rullo, J., & Faubion, S. (2016). Antidepressant-induced female sexual dysfunction. Mayo Clinic Proceedings, 91(9), 1280-1286. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.04.033
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In caso di disfunzione sessuale indotta da SRI, si può valutare la sostituzione del farmaco, strategia che risulta particolarmente efficace nei pazienti che manifestano disfunzione sessuale con il primo trattamento antidepressivo. Farmaci come bupropione, mirtazapina, il sistema transdermico di selegilina, vilazodone, desvenlafaxina, duloxetina, vortioxetina e gepirone ER possono avere un profilo di tollerabilità meno favorevole rispetto alla disfunzione sessuale o presentare altri effetti indesiderati, ma il passaggio a questi farmaci dovrebbe portare a un miglioramento della funzione sessuale.
Riferimenti bibliografici:
- Clayton, A. H., Pradko, J. F., Croft, H. A., Montano, C. B., Leadbetter, R. A., Bolden-Watson, C., Bass, K. I., Donahue, R. M., Jamerson, B. D., & Metz, A. (2002). Prevalence of sexual dysfunction among newer antidepressants. The Journal of Clinical Psychiatry, 63(4), 357–366. https://doi.org/10.4088/jcp.v63n0414
- Clayton, A. H., Croft, H. A., Horrigan, J. P., Wightman, D. S., Krishen, A., Richard, N. E., & Modell, J. G. (2006). Bupropion extended release compared with escitalopram: effects on sexual functioning and antidepressant efficacy in 2 randomized, double-blind, placebo-controlled studies. The Journal of Clinical Psychiatry, 67(5), 736–746. https://doi.org/10.4088/jcp.v67n0507
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Se il paziente risponde bene all’SRI ma presenta disfunzione sessuale, soprattutto in caso di precedenti fallimenti terapeutici con altri antidepressivi, si può valutare l’aggiunta di un antidoto. Si tratta di un utilizzo off-label, ma questi farmaci possono invertire la disfunzione sessuale indotta dall’SRI. Tra questi figurano bupropione, buspirona, testosterone, sildenafil, mirtazapina e DHEA da banco. Questi agenti possono essere utilizzati e potrebbero addirittura potenziare l’efficacia antidepressiva dell’SRI. Tuttavia, occorre considerare il rischio di interazioni farmacologiche, effetti collaterali aggiuntivi e il costo maggiore derivante dall’assunzione di due farmaci.
Riferimenti bibliografici:
- Kornstein, S. G., Clayton, A. H., Warnock, J. K., Pinkerton, R., Sheldon-Keller, A., & McGarvey, E. L. (2004). A placebo-controlled trial of bupropion SR as an antidote for selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(1), 62–67. https://doi.org/10.4088/JCP.v65n0110
- Nurnberg, H. G., Hensley, P. L., Heiman, J. R., Croft, H. A., Debattista, C., & Paine, S. (2008). Sildenafil treatment of women with antidepressant-associated sexual dysfunction: A randomized controlled trial. JAMA, 300(4), 395-404. https://doi.org/10.1001/jama.300.4.395
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Quando si pianificano gli interventi per i pazienti, educare il paziente e, se possibile, il partner riguardo al normale funzionamento sessuale e ai fattori che contribuiscono o mantengono la disfunzione sessuale può fare una grande differenza. Ad esempio, raccomandare l’uso di lubrificanti nelle donne in menopausa può migliorare concretamente la funzione sessuale. È fondamentale individualizzare la cura, valutare i farmaci in uso, considerare gli episodi depressivi e tenere conto delle preferenze del paziente riguardo agli interventi. In questo processo, è importante considerare principi di gestione come il rapporto rischio-beneficio, il grado di invasività e i costi.
Riferimenti bibliografici:
- Clayton, A. H., Goldstein, I., Kim, N. N., Althof, S. E., Faubion, S. S., Faught, B. M., Parish, S. J., Simon, J. A., Vignozzi, L., Christiansen, K., Davis, S. R., Freedman, M. A., Kingsberg, S. A., Kirana, P. S., Larkin, L., McCabe, M., & Sadovsky, R. (2018). The International Society for the Study of Women's Sexual Health Process of Care for Management of Hypoactive Sexual Desire Disorder in Women. Mayo Clinic Proceedings, 93(4), 467–487. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2017.11.002
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Uno dei primi passi consiste nel gestire i fattori modificabili: affrontare le patologie, i farmaci e le situazioni psicosociali che possono contribuire alla disfunzione sessuale. Si può quindi valutare un trattamento farmacologico, come il passaggio a un agente attivo sul SNC con minori effetti collaterali sessuali, l’aggiunta di antidoti che possono includere ormoni come testosterone, estrogeni o DHEA, oppure il passaggio da un contraccettivo ormonale a un metodo contraccettivo non ormonale. In alternativa, si possono aggiungere farmaci specifici per la disfunzione sessuale.
Riferimenti bibliografici:
- Clayton, A. H., Goldstein, I., Kim, N. N., Althof, S. E., Faubion, S. S., Faught, B. M., Parish, S. J., Simon, J. A., Vignozzi, L., Christiansen, K., Davis, S. R., Freedman, M. A., Kingsberg, S. A., Kirana, P. S., Larkin, L., McCabe, M., & Sadovsky, R. (2018). The International Society for the Study of Women's Sexual Health Process of Care for Management of Hypoactive Sexual Desire Disorder in Women. Mayo Clinic Proceedings, 93(4), 467–487. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2017.11.002
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Diapositiva 13 di 17
Nella gestione della disfunzione sessuale indotta da farmaci, si può valutare il passaggio a un antidepressivo con minori effetti sulla funzione sessuale, l’aggiunta di antidoti in uso off-label, il ricorso all’agopuntura o alla psicoterapia. Non si raccomanda invece la riduzione della dose o le cosiddette “vacanze farmacologiche”, poiché queste strategie portano generalmente a una ricaduta o all’interruzione definitiva del farmaco.
Riferimenti bibliografici:
- Clayton, A. H., Goldstein, I., Kim, N. N., Althof, S. E., Faubion, S. S., Faught, B. M., Parish, S. J., Simon, J. A., Vignozzi, L., Christiansen, K., Davis, S. R., Freedman, M. A., Kingsberg, S. A., Kirana, P. S., Larkin, L., McCabe, M., & Sadovsky, R. (2018). The International Society for the Study of Women's Sexual Health Process of Care for Management of Hypoactive Sexual Desire Disorder in Women. Mayo Clinic Proceedings, 93(4), 467–487. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2017.11.002
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I punti chiave di questa sezione sono: le preferenze del paziente sono fondamentali nel trattamento della depressione, pertanto è importante che la scelta del trattamento iniziale tenga conto delle caratteristiche cliniche, della gravità dei sintomi, del grado di compromissione funzionale e degli effetti collaterali che il paziente desidera evitare. La maggior parte dei pazienti con DDM che interrompe i farmaci psichiatrici lo fa per una percezione di mancanza di efficacia. Avere una condizione di salute cronica che richiede una terapia farmacologica quotidiana è associata a una non aderenza parziale o totale al trattamento nel 25-50% di questi pazienti. Effetti avversi come la disfunzione sessuale, l’aumento di peso o la mancanza di energia possono contribuire all’interruzione del farmaco o influire negativamente sulla qualità della vita.
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La disfunzione sessuale come sintomo del disturbo depressivo maggiore si manifesta in circa il 70% delle persone con diagnosi di depressione. Questo sintomo può migliorare con un trattamento efficace oppure può comparire come effetto avverso di un antidepressivo. Il primo intervento in caso di disfunzione sessuale indotta da antidepressivi consiste nel gestire i fattori modificabili, come le patologie concomitanti, i farmaci in uso — siano essi psichiatrici o medici — e le situazioni psicosociali che contribuiscono alla disfunzione sessuale.
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Se la disfunzione sessuale persiste, si può valutare il passaggio a un farmaco con minori effetti sulla sfera sessuale, come bupropione, vortioxetina, mirtazapina, vilazodone, il sistema transdermico di selegilina, duloxetina, desvenlafaxina o gepirone ER. La storia clinica del paziente — ovvero molteplici fallimenti terapeutici precedenti e una risposta efficace al farmaco attuale — nonché le preferenze del paziente potrebbero suggerire l’aggiunta di un antidoto per la disfunzione sessuale piuttosto che la sostituzione del farmaco.
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Gli antidoti possono includere l’aggiunta di ormoni come estrogeni, testosterone o DHEA, il passaggio da contraccettivi ormonali a metodi non ormonali, oppure l’aggiunta di bupropione, buspirona, un inibitore della PDE5 o mirtazapina. È importante monitorare eventuali variazioni nell’efficacia o nuovi problemi di tollerabilità, oltre al miglioramento della funzione sessuale.
