Diapositive e trascrizione
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Parleremo della farmacoterapia di prima linea per il DOC. Questo argomento è molto importante, perché una delle cause di resistenza al trattamento che osservo è il mancato utilizzo corretto degli SSRI come agenti anti-ossessivi.
Riferimenti bibliografici:
- Robert Hudak, M.D.
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I farmaci di scelta per il DOC sono gli SSRI, sia come terapia di prima che di seconda linea, mentre la clomipramina è considerata una terapia di terza linea. Altri SSRI possono essere presi in considerazione in caso di intolleranza, effetti collaterali o resistenza al trattamento. È quindi fondamentale non uscire dalla classe degli SSRI.
Riferimenti bibliografici:
- Fineberg, N. A., Hollander, E., Pallanti, S., Walitza, S., Grünblatt, E., Dell'Osso, B. M., Albert, U., Geller, D. A., Brakoulias, V., Janardhan Reddy, Y. C., Arumugham, S. S., Shavitt, R. G., Drummond, L., Grancini, B., De Carlo, V., Cinosi, E., Chamberlain, S. R., Ioannidis, K., Rodriguez, C. I., Garg, K., & Menchon, J. M. (2020). Clinical advances in obsessive-compulsive disorder: A position statement by the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders. International Clinical Psychopharmacology, 35(4), 173–193. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000314
- Pittenger, C., & Bloch, M. H. (2014). Pharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 37(3), 375-391. https://doi.org/10.1016/j.psc.2014.05.006
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A volte alcuni farmaci vengono presentati o commercializzati come SSRI con qualcosa in più. Tengo sempre a sottolineare che se un farmaco è un SSRI più qualcos’altro, non è più un SSRI, perché non è più selettivo. Quindi, ancora una volta, dobbiamo attenerci agli SSRI.
Riferimenti bibliografici:
- Fineberg, N. A., Hollander, E., Pallanti, S., Walitza, S., Grünblatt, E., Dell'Osso, B. M., Albert, U., Geller, D. A., Brakoulias, V., Janardhan Reddy, Y. C., Arumugham, S. S., Shavitt, R. G., Drummond, L., Grancini, B., De Carlo, V., Cinosi, E., Chamberlain, S. R., Ioannidis, K., Rodriguez, C. I., Garg, K., & Menchon, J. M. (2020). Clinical advances in obsessive-compulsive disorder: A position statement by the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders. International Clinical Psychopharmacology, 35(4), 173–193. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000314
- Pittenger, C., & Bloch, M. H. (2014). Pharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 37(3), 375-391. https://doi.org/10.1016/j.psc.2014.05.006
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Gli SSRI approvati dalla FDA per gli adulti negli Stati Uniti sono: fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e clomipramina, che è un ATC. Esistono poi due SSRI non approvati dalla FDA per gli adulti ma comunque efficaci: escitalopram e citalopram. È importante notare che non raccomando più l’uso del citalopram a causa di un avviso in scatola nera che ne limita il dosaggio massimo utilizzabile.
Riferimenti bibliografici:
- Borue, X., Sharma, M., & Hudak, R. (2015). Biological treatments for obsessive-compulsive and related disorders. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 6, 7-26. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2015.03.003
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Tutti gli SSRI sono considerati sostanzialmente equivalenti, indipendentemente dall’approvazione FDA. La clomipramina potrebbe essere leggermente più efficace degli SSRI, ma non è qualcosa di dimostrato o accertato con certezza.
Riferimenti bibliografici:
- Stein, D. J., Costa, D. L. C., Lochner, C., Miguel, E. C., Reddy, Y. C. J., Shavitt, R. G., & Simpson, H. B. (2019). Obsessive–compulsive disorder. Nature Reviews Disease Primers, 5, 52. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0102-3
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È importante sottolineare che, prima di considerare un paziente resistente al trattamento, gli SSRI devono essere somministrati nell’ambito di un trial terapeutico adeguato. La definizione di trial terapeutico è molto specifica: l’SSRI deve essere utilizzato alla dose massima, che deve essere mantenuta per un minimo di 12-16 settimane, e l’augmentation non è generalmente raccomandata durante questo periodo.
Riferimenti bibliografici:
- Bloch, M. H., McGuire, J., Landeros-Weisenberger, A., Leckman, J. F., & Pittenger, C. (2010). Meta-analysis of the dose-response relationship of SSRI in obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 15(8), 850–855. https://doi.org/10.1038/mp.2009.50
- Pittenger, C., & Bloch, M. H. (2014). Pharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 37(3), 375-391. https://doi.org/10.1016/j.psc.2014.05.006
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Le dosi raccomandate possono superare le linee guida FDA sul dosaggio massimo. Tuttavia, è importante sottolineare che, anche quando l’SSRI viene utilizzato a dosi superiori a quelle indicate dalla FDA, tali dosi sono basate sull’evidenza e sono coerenti con numerose linee guida professionali, pubblicate da diverse organizzazioni scientifiche che raccomandano l’uso di questi farmaci a questi dosaggi. Queste dosi sono, a tutti gli effetti, perfettamente sicure.
Riferimenti bibliografici:
- Baldwin, D. S., Anderson, I. M., Nutt, D. J., Allgulander, C., Bandelow, B., den Boer, J. A., Christmas, D. M., Davies, S., Fineberg, N., Lidbetter, N., Malizia, A., McCrone, P., Nabarro, D., O'Neill, C., Scott, J., van der Wee, N., & Wittchen, H. U. (2014). Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: A revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 28(5), 403-439. https://doi.org/10.1177/0269881114525674
- Katzman, M. A., Bleau, P., Blier, P., Chokka, P., Kjernisted, K., Van Ameringen, M., & Swinson, R. P. (2014). Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry, 14(Suppl 1), S1. https://doi.org/10.1186/1471-244X-14-S1-S1
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Ad esempio, con la fluoxetina portiamo routinariamente i pazienti fino a 80 mg, arrivando occasionalmente a 120 mg. Con la sertralina arrivo fino a 400 mg, e con la paroxetina fino a 80 mg. Ancora una volta, i pazienti devono mantenere questo dosaggio massimo per un minimo di 12-16 settimane prima di valutare il miglioramento. Spesso i pazienti iniziano a mostrare una risposta entro 3-5 settimane, ma anche in assenza di risposta precoce, sono necessarie le 12-16 settimane complete per stabilire se il farmaco sarà davvero efficace.
Riferimenti bibliografici:
- Baldwin, D. S., Anderson, I. M., Nutt, D. J., Allgulander, C., Bandelow, B., den Boer, J. A., Christmas, D. M., Davies, S., Fineberg, N., Lidbetter, N., Malizia, A., McCrone, P., Nabarro, D., O'Neill, C., Scott, J., van der Wee, N., & Wittchen, H. U. (2014). Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: A revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 28(5), 403-439. https://doi.org/10.1177/0269881114525674
- Katzman, M. A., Bleau, P., Blier, P., Chokka, P., Kjernisted, K., Van Ameringen, M., & Swinson, R. P. (2014). Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry, 14(Suppl 1), S1. https://doi.org/10.1186/1471-244X-14-S1-S1
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Nella scelta degli SSRI, tutti sono considerati ugualmente efficaci e la selezione si basa sulla preferenza del paziente, quella del clinico, il profilo degli effetti collaterali, la storia clinica del paziente, la risposta di un familiare a un determinato SSRI e le consuete considerazioni cliniche. La clomipramina viene generalmente riservata alla terza linea a causa dei tipici effetti collaterali dei triciclici.
Riferimenti bibliografici:
- Fineberg, N. A., Hollander, E., Pallanti, S., Walitza, S., Grünblatt, E., Dell'Osso, B. M., Albert, U., Geller, D. A., Brakoulias, V., Janardhan Reddy, Y. C., Arumugham, S. S., Shavitt, R. G., Drummond, L., Grancini, B., De Carlo, V., Cinosi, E., Chamberlain, S. R., Ioannidis, K., Rodriguez, C. I., Garg, K., & Menchon, J. M. (2020). Clinical advances in obsessive-compulsive disorder: A position statement by the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders. International Clinical Psychopharmacology, 35(4), 173–193. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000314
- Stein, D. J., Costa, D. L. C., Lochner, C., Miguel, E. C., Reddy, Y. C. J., Shavitt, R. G., & Simpson, H. B. (2019). Obsessive–compulsive disorder. Nature Reviews Disease Primers, 5, 52. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0102-3
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Ecco i punti chiave. Gli SSRI e la clomipramina sono i farmaci di prima linea per il DOC. Le altre classi di antidepressivi e gli altri farmaci sono meno efficaci o non efficaci. Quindi, anche in caso di resistenza al trattamento, rimaniamo nell’ambito degli SSRI, passando a un terzo, quarto o quinto SSRI. Tutti gli SSRI hanno uguale efficacia. La clomipramina potrebbe essere superiore, ma i suoi effetti collaterali la relegano alla terza linea.
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L’utilizzo degli SSRI nel DOC è molto diverso rispetto al disturbo depressivo maggiore. Usare un SSRI come agente anti-ossessivo è molto diverso dall’usarlo come antidepressivo. Il dosaggio può superare le linee guida prescrittive della FDA, ma è efficace, sicuro e ufficialmente raccomandato da numerose organizzazioni professionali. In alcuni pazienti, la risposta terapeutica può richiedere fino a due-quattro mesi.
