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07. Antipsicotici di seconda generazione per l’augmentazione nel DOC: agenti di terza linea

Pubblicato il 1 febbraio 2026 Data di scadenza della certificazione: 1 febbraio 2029 DOI: 10.64239/PI-IT-VL10107

Robert Hudak, M.D.

Professor of Psychiatry - University of Pittsburgh

Punti chiave

Considerare gli antipsicotici di seconda generazione come opzione di augmentazione di terza linea nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo (DOC). Tra questi, solo aripiprazolo, risperidone, olanzapina e quetiapina dispongono di evidenze sufficienti.
Nell’impiego degli SGA per il DOC, l’aripiprazolo è raccomandato in virtù di tassi di risposta analoghi a quelli del risperidone, a fronte di un profilo di effetti indesiderati più favorevole. Inoltre, non è stato associato a un peggioramento dei sintomi ossessivo-compulsivi.
Utilizzare dosaggi di SGA inferiori per l’augmentazione nel DOC rispetto a quelli impiegati nel disturbo bipolare o nella psicosi. La risposta si manifesta tipicamente entro 4-6 settimane; in assenza di un miglioramento significativo dopo due mesi di trattamento, è opportuno valutare la sospensione.

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Diapositive e trascrizione

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Il ruolo degli antipsicotici di seconda generazione nel trattamento del DOC.

Riferimenti bibliografici:

Robert Hudak, M.D.

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Gli antipsicotici di seconda generazione vanno considerati esclusivamente come strategia di potenziamento di terza linea. Capita spesso di vedere pazienti a cui vengono prescritti antipsicotici di seconda generazione in concomitanza con l’avvio degli SSRI. I clinici che li prescrivono adducono varie motivazioni, ma non esiste alcuna evidenza che gli antipsicotici di seconda generazione apportino benefici nelle fasi iniziali del trattamento del DOC. Per questo motivo, tale pratica non è raccomandata.

Riferimenti bibliografici:

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5

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La risposta agli antipsicotici di seconda generazione come potenziamento nel DOC si osserva generalmente entro quattro-sei settimane. Nella mia pratica clinica, propongo ai pazienti un trial di due mesi: se non si registra un miglioramento significativo, sospendo l’antipsicotico di seconda generazione. È importante sottolineare che, nei pazienti con sintomi di tipo schizotipico — ovvero credenze bizzarre associate al DOC — o con un livello delirante di consapevolezza, gli antipsicotici non sono raccomandati.

Riferimenti bibliografici:

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5
Borue, X., Sharma, M., & Hudak, R. (2015). Biological treatments for obsessive-compulsive and related disorders. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 6, 7-26. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2015.03.003

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Per quanto riguarda gli antipsicotici di seconda generazione, i pazienti con tic possono mostrare una risposta migliore rispetto ad altri pazienti con DOC. Tuttavia, non sono state identificate caratteristiche specifiche del DOC in grado di predire la risposta a questi farmaci. In altre parole, una volta formulata la diagnosi di DOC, il tipo di sintomi presenti non orienta la scelta del trattamento farmacologico: ad oggi non disponiamo di terapie mirate ai singoli sottotipi o alle specifiche manifestazioni del DOC.

Riferimenti bibliografici:

Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: Antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 11(7), 622–632. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4001823

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È fondamentale ricordare che gli antipsicotici di seconda generazione non costituiscono un gruppo omogeneo di farmaci. Non è corretto prescrivere un qualsiasi antipsicotico di seconda generazione per il DOC in modo indiscriminato, poiché si tratta di molecole molto diverse tra loro. Inoltre, i dosaggi utilizzati per gli antipsicotici di seconda generazione nel DOC sono notevolmente inferiori rispetto a quelli impiegati nel disturbo bipolare o nella psicosi.

Riferimenti bibliografici:

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5
Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: Antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 11(7), 622–632. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4001823

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È importante tenere presente che gli antipsicotici di seconda generazione possono sia potenziare il trattamento del DOC sia peggiorarne i sintomi. Sono stati riportati numerosi casi in cui gli antipsicotici di seconda generazione hanno aggravato il DOC, pertanto è necessario prestare molta attenzione. Questo fenomeno è stato documentato in particolare con la clozapina, che molto spesso peggiora significativamente il DOC. Anche olanzapina, risperidone e quetiapina sono stati associati sia al peggioramento sia al potenziamento dei sintomi del DOC. Questi farmaci sono stati studiati in misura minore nella popolazione pediatrica.

Riferimenti bibliografici:

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5
Bleakley, S., Brown, D., & Taylor, D. (2011). Does clozapine cause or worsen obsessive compulsive symptoms? An analysis and literature review. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 1(6), 181-188. https://doi.org/10.1177/2045125311425971

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Per i pazienti in terapia con un antipsicotico di seconda generazione, è necessario eseguire controlli semestrali o annuali della glicemia, del profilo lipidico e il test AIMS. Il monitoraggio appropriato è quindi indispensabile per tutti i pazienti in trattamento con antipsicotici di seconda generazione.

Riferimenti bibliografici:

Veale, D., Miles, S., Smallcombe, N., Ghezai, H., Goldacre, B., & Hodsoll, J. (2014). Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive–compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 14, 317. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0317-5
Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: Antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 11(7), 622–632. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4001823

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In termini di raccomandazioni, l’aripiprazolo rappresenta la mia prima scelta tra gli antipsicotici di seconda generazione. La sua efficacia è stata dimostrata in uno studio randomizzato controllato in doppio cieco, con tassi di risposta simili a quelli del risperidone. Pur disponendo di un numero di evidenze leggermente inferiore rispetto al risperidone, presenta un profilo di effetti collaterali più favorevole. Il dosaggio abituale è compreso tra 2 e 15 mg, ed è l’unico tra gli antipsicotici raccomandati a non essere associato a un peggioramento dei sintomi del DOC.

Riferimenti bibliografici:

Dold, M., Aigner, M., Lanzenberger, R., & Kasper, S. (2015). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(9), pyv047. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyv047

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Il risperidone è l’antipsicotico di seconda generazione con il maggior numero di evidenze come agente di potenziamento nel DOC. Dispone di uno studio randomizzato controllato in doppio cieco, e il dosaggio abituale è compreso tra 0,5 e 2 mg al giorno.

Riferimenti bibliografici:

Dold, M., Aigner, M., Lanzenberger, R., & Kasper, S. (2015). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(9), pyv047. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyv047

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L’olanzapina dispone di alcuni studi randomizzati controllati in doppio cieco, ma con un numero di evidenze inferiore rispetto agli altri farmaci. Può inoltre peggiorare i sintomi del DOC, pertanto è necessario utilizzarla con grande cautela. Il dosaggio abituale è compreso tra 2,5 e 15 mg al giorno.

Riferimenti bibliografici:

Dold, M., Aigner, M., Lanzenberger, R., & Kasper, S. (2015). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(9), pyv047. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyv047

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La quetiapina sembra disporre di meno dati rispetto agli altri farmaci, e i risultati degli studi disponibili sono contrastanti, con esiti sia positivi sia negativi. Si utilizza generalmente a basso dosaggio, tra 50 e 200 mg al giorno. Per quanto riguarda gli altri antipsicotici di seconda generazione, le evidenze disponibili sono molto limitate, pertanto non ne raccomando l’utilizzo.

Riferimenti bibliografici:

Dold, M., Aigner, M., Lanzenberger, R., & Kasper, S. (2015). Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 18(9), pyv047. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyv047

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Osservando questo grafico, si può notare che i ricercatori hanno suddiviso due gruppi di pazienti con DOC resistente al trattamento: al primo gruppo è stato somministrato l’ERP, al secondo il risperidone. I risultati hanno mostrato che la risposta al risperidone era minima, mentre la risposta all’ERP era decisamente più robusta. Il messaggio chiave è che un ERP adeguato e condotto da professionisti esperti risulta più efficace persino del potenziamento con risperidone. Ancora una volta, è fondamentale assicurarsi che i pazienti stiano seguendo un trattamento ERP appropriato, poiché il potenziamento con ERP si rivela molto più efficace di qualsiasi altra strategia di potenziamento farmacologico a nostra disposizione.

Riferimenti bibliografici:

Foa, E. B., Simpson, H. B., Rosenfield, D., Liebowitz, M. R., Cahill, S. P., Huppert, J. D., Bender, J., Jr, McLean, C. P., Maher, M. J., Campeas, R., Hahn, C. G., Imms, P., Pinto, A., Powers, M. B., Rodriguez, C. I., Van Meter, P. E., Vermes, D., & Williams, M. T. (2015). Six-month outcomes from a randomized trial augmenting serotonin reuptake inhibitors with exposure and response prevention or risperidone in adults with obsessive-compulsive disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 76(4), 440–446. https://doi.org/10.4088/JCP.14m09044

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I punti chiave di questa sezione sono i seguenti. Gli antipsicotici di seconda generazione sono generalmente considerati una strategia di potenziamento di terza o quarta linea, dopo un’attenta valutazione del rapporto rischi-benefici. Solo quattro antipsicotici di seconda generazione sono stati studiati in misura sufficiente da poter essere raccomandati: risperidone, aripiprazolo, olanzapina e quetiapina.

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Tutti questi farmaci sono stati associati a un possibile peggioramento del DOC. La clozapina, in particolare, può aggravarlo in modo significativo. L’aripiprazolo rappresenta un’eccezione, in quanto non è stato associato a questo effetto. Gli antipsicotici di seconda generazione richiedono un monitoraggio attento e, nonostante la loro efficacia come agenti di potenziamento, possono risultare meno efficaci rispetto alla sola terapia comportamentale.

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08. Altri potenziatori nel DOC: buspirona, ondansetron e opzioni emergenti

Obiettivi di apprendimento:
Al termine di questa attività, il partecipante sarà in grado di:

Applicare i criteri diagnostici del DSM-5 per identificare con precisione il DOC e distinguere le ossessioni dai sintomi psicotici, evitando i comuni errori diagnostici che contribuiscono alla resistenza al trattamento.
Implementare la farmacoterapia basata sull’evidenza per il DOC, incluso il dosaggio appropriato degli SSRI (pari o superiore ai dosaggi massimi FDA), definendo trial terapeutici adeguati.
Valutare i casi di DOC resistente al trattamento per distinguere un trattamento inadeguato dalla vera resistenza terapeutica, e determinare i tempi appropriati per gli interventi avanzati.

Data di pubblicazione originale: 1 febbraio 2026
Data di scadenza: 1 febbraio 2029

Docente: Robert Hudak, M.D.
Redattore medico: Tomás Abudarham, M.D.

Dichiarazioni di interessi finanziari rilevanti:

Nessuno dei docenti, pianificatori e revisori di questa attività educativa ha relazioni finanziarie rilevanti da dichiarare negli ultimi 24 mesi con aziende non idonee la cui attività principale consista nel produrre, commercializzare, vendere, rivendere o distribuire prodotti sanitari utilizzati da o su pazienti.

Informazioni di contatto: Per domande riguardanti il contenuto o l’accesso a questa attività, contattateci all’indirizzo support@psychopharmacologyinstitute.com

Istruzioni per la partecipazione e il credito:
I partecipanti devono completare l’attività online entro il periodo di validità del credito indicato sopra.

Per ottenere il credito CME, seguire questi passaggi:

Visualizzare il contenuto educativo richiesto nella pagina di questo corso.
Completare la valutazione post-attività per fornire il feedback necessario ai fini dell’accreditamento continuo e dello sviluppo di attività future. NOTA: il completamento della valutazione post-attività dopo il quiz è necessario per ricevere il credito ottenuto.
Scaricare il certificato.

Si noti che le date di completamento dei certificati CME e SA CME sono registrate in UTC. A seconda del proprio fuso orario locale, le attività completate a fine giornata possono comparire sul certificato con la data del giorno successivo.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Dichiarazione di accreditamento (traduzione di riferimento): Questa attività è stata pianificata e realizzata in conformità con i requisiti e le politiche di accreditamento dell’Accreditation Council for Continuing Medical Education, nell’ambito della fornitura congiunta di Medical Academy LLC e del Psychopharmacology Institute. Medical Academy è accreditata dall’ACCME per fornire educazione medica continua ai medici.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Dichiarazione di designazione dei crediti (traduzione di riferimento): Medical Academy designa questa attività permanente per un massimo di 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. I medici devono richiedere solo il credito commisurato all’entità della loro partecipazione all’attività.

L’ANCC riconosce i crediti AMA PRA Category 1 Credit(s)™ come ore di contatto, secondo la seguente equivalenza: 1 CME = 1 ora di contatto. Tutti i nostri contenuti riguardano la psicofarmacologia, pertanto le ore di farmacologia indicate sul Suo certificato corrispondono ai crediti assegnati per tale attività. Il certificato le riporta su una riga a sé, distinta dalla dichiarazione di assegnazione dei crediti.

Dichiarazione sull’uso dell’intelligenza artificiale (IA):
Strumenti di intelligenza artificiale (IA) potrebbero essere stati utilizzati in fasi limitate dello sviluppo di questa attività (ad es. stesura o perfezionamento linguistico). Lo strumento specifico, la versione e la data di utilizzo sono documentati internamente.
L’IA non determina le raccomandazioni cliniche. Tutti i contenuti sono revisionati, verificati e approvati dai docenti e dai redattori medici indicati e riflettono un giudizio clinico umano indipendente, in linea con gli ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.