Versione testuale
Antipsicotici nella catatonia: rischi e benefici
Gli antipsicotici sono controindicati nella catatonia. È probabile che abbiate già sentito questo messaggio, forse anche da me. Lo sappiamo da molto tempo — almeno dagli anni Ottanta, quando i casi di sindrome maligna da neurolettici (NMS) hanno iniziato a essere segnalati con maggiore frequenza. Si è cominciato a riconoscere che l’NMS presentava numerose analogie con la catatonia maligna.
Tuttavia, in psichiatria i principi assoluti sono problematici. A volte ci si sente costretti a utilizzare antipsicotici in pazienti catatonici, generalmente quando è presente anche una psicosi prominente.
A complicare ulteriormente il quadro, esistono decine di case report in cui antipsicotici di seconda generazione hanno trattato con successo la catatonia. Il fenomeno è sufficientemente frequente da averci indotto a includere gli antipsicotici atipici nel nostro algoritmo terapeutico per la catatonia del 2017, sebbene con numerose avvertenze e solo come ultima risorsa.
Qual è dunque la pratica ottimale per l’uso degli antipsicotici nella catatonia? Esaminiamo una recente revisione sistematica che fornisce alcune indicazioni.
Scarica il PDF e altri file
Contesto storico e linee guida attuali
Sebbene gli antipsicotici tipici fossero stati storicamente impiegati nel trattamento della catatonia negli anni Sessanta e Settanta, prima della scoperta dell’elevata efficacia delle benzodiazepine in questa condizione, essi sono generalmente caduti in disuso negli ultimi tre o quattro decenni. Ciò è dovuto principalmente al riconoscimento che gli antipsicotici possono indurre o aggravare la catatonia, inclusa la precipitazione di catatonia maligna e/o NMS.
Nondimeno, l’utilizzo degli antipsicotici viene menzionato in:
- Le Maudsley Prescribing Guidelines per la catatonia, che citano specificamente olanzapina e clozapina
- Le linee guida della British Association for Psychopharmacology per la catatonia
- Il recente documento di riferimento dell’APA sulla catatonia
Due situazioni cliniche che richiedono considerazione
Nonostante il loro impiego sia oggi più controverso, la questione se sia appropriato tentare un antipsicotico continua a emergere in due distinte situazioni nel trattamento della catatonia.
- Quando si tratta simultaneamente catatonia e psicosi/agitazione
- Per la catatonia resistente al trattamento, quando altri agenti raccomandati abbiano fallito
Scarica il PDF e altri file
Una recente revisione sistematica analizza 175 trial con antipsicotici
La revisione sistematica su cui ci concentriamo oggi è stata recentemente pubblicata sulla rivista European Psychiatry. Gli autori hanno incluso complessivamente 79 articoli riguardanti 175 trial con antipsicotici in 100 pazienti, per la maggior parte case report o serie di casi.
Un dato fondamentale: solo il 41% dei pazienti aveva ricevuto una benzodiazepina prima dell’antipsicotico.
Una percentuale sorprendentemente bassa, considerato che le benzodiazepine rappresentano il gold standard. Ciò potrebbe riflettere una casistica sbilanciata verso la schizofrenia, condizione in cui la catatonia è considerata meno responsiva alle benzodiazepine. Gli autori riferiscono infatti che quasi 2/3 dei pazienti inclusi nella revisione presentavano disturbi psicotici.
I tassi di successo potrebbero riflettere un bias di pubblicazione
Il risultato principale della revisione è che gli antipsicotici si sono dimostrati utili nella catatonia nel 60% dei trial, ma dannosi nel 10%. Gli autori hanno riconosciuto l’importanza di tenere conto del bias tipico della letteratura basata su case report, in cui i casi con esito positivo hanno molte più probabilità di essere redatti e pubblicati.
Un bias di selezione avrebbe influenzato anche i casi in cui gli antipsicotici sono stati tentati in primo luogo. In altri termini, il lettore non dovrebbe in alcun modo presumere che gli antipsicotici siano utili nel 60% di tutti i casi di catatonia e dannosi solo nel 10%.
È inoltre degno di nota che oltre un terzo dei trial, e quasi il 50% dei trial con esito favorevole riportati in questa revisione, prevedevano la co-somministrazione di benzodiazepine. Ciò rende apparentemente difficile separare gli effetti degli antipsicotici da quelli delle benzodiazepine.
Scarica il PDF e altri file
Gli esiti variano significativamente in base all’agente utilizzato
Uno dei risultati più interessanti della revisione riguarda la stratificazione dei casi per agente utilizzato. Gli autori osservano che:
- I casi hanno tendenzialmente mostrato risultati positivi con amisulpride, clozapina o risperidone
- I casi hanno tendenzialmente mostrato risultati equivoci con aripiprazolo o olanzapina
- I casi hanno tendenzialmente mostrato risultati negativi con aloperidolo e quetiapina
Ho trovato questo dato particolarmente interessante, poiché differisce da quanto riscontrato nella nostra revisione di tutti i farmaci alternativi nel 2017. In quell’occasione, aripiprazolo e clozapina presentavano il maggior numero di case report positivi tra tutti gli antipsicotici. L’olanzapina si collocava al terzo posto, appena prima del risperidone.
Evidenze contrastanti per i singoli agenti
Con specifico riferimento all’olanzapina, gli autori segnalano alcuni studi che suggeriscono una buona efficacia nei pazienti con schizofrenia e catatonia. Tuttavia, citano anche uno studio retrospettivo condotto presso il McLean Hospital che mostra risultati decisamente contrastanti per olanzapina.
Gli autori rilevano inoltre che il risperidone è stato confrontato con la terapia elettroconvulsivante (ECT) in un trial controllato randomizzato in doppio cieco in pazienti con schizofrenia e catatonia resistenti al lorazepam. Non sorprende che l’ECT abbia significativamente superato il risperidone, ma entrambi i gruppi hanno mostrato riduzioni nei punteggi della Bush-Francis Catatonia Rating Scale senza eventi avversi nell’arco di tre settimane.
In altri termini, i dati relativi a ciascuno di questi agenti appaiono nel complesso contrastanti.
Scarica il PDF e altri file
Indicazioni pratiche: quando gli antipsicotici possono essere giustificati
Nell’ambito della valutazione dell’impiego degli antipsicotici nella catatonia, una situazione è relativamente chiara: la catatonia insorta dopo la sospensione brusca della clozapina. In questi casi, la reintroduzione della clozapina è chiaramente supportata dalla letteratura e rappresenta verosimilmente il miglior corso d’azione.
In tutti gli altri casi, evito generalmente gli antipsicotici nella catatonia — a meno che non sia presente una psicosi intrattabile che comprometta le cure, o che tutte le altre opzioni terapeutiche siano state tentate senza successo.
Qualora ci si trovi in questa situazione, ecco tre principi che seguo:
- Utilizzare un agente a bassa potenza.
- Iniziare con dosi basse e aumentare gradualmente.
- Co-somministrare sempre con una benzodiazepina.
Conclusione: equilibrio tra cautela e flessibilità
Questa revisione arricchisce la nostra comprensione di una questione complessa. Invita alla cautela nell’uso degli antipsicotici nella catatonia, riconoscendo al contempo che una certa flessibilità è talvolta necessaria per garantire un’assistenza ottimale al paziente.
Come prescrittori, non possiamo essere eccessivamente dogmatici né avere troppi “mai” assoluti. Dobbiamo soppesare rischi e potenziali benefici in ogni singolo caso, dando sempre priorità alla sicurezza e al benessere del paziente.
Scarica il PDF e altri file
Abstract
Sintesi dell’articolo originale, riprodotta in inglese.
The use of antipsychotics in the treatment of catatonia: a systematic review
Maximilien Redon, Jordan Virolle, François Montastruc, Simon Taïb, Alexis Revet, Julien Da Costa & Etienne Very
Background
Catatonia in psychotic patients presents unique challenges. While antipsychotics are the cornerstone of schizophrenia treatment, their use in catatonic patients is sometimes discouraged for fear of worsening the signs. Reports on the successful use of second-generation antipsychotics have been published. We conducted a systematic review according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis guidelines to describe the outcomes of antipsychotic-treated catatonic events.
Methods
We searched Medline and Web of Science databases from 2000 to 2023 using search terms including “catatonia” and “antipsychotic agents” for all original peer-reviewed articles, including clinical trials, observational studies, and case-reports. We included antipsychotic-treated catatonic events and extracted data on patient characteristics, pharmacological context, agent involved, and treatment outcomes for each antipsychotic trial.
Results
After screening 6,219 records, 79 full-text articles were included. Among them, we identified 175 antipsychotic trials (in 110 patients). Only 41.1% of the patients benefited from a previous benzodiazepine trial. Antipsychotic use was considered beneficial in 60.0% of the trials, neutral in 29.1%, and harmful in 10.9%. Trials tended to be reported as beneficial for amisulpride, clozapine, and risperidone, equivocal for aripiprazole and olanzapine, and mostly detrimental for haloperidol and quetiapine. Psychotic disorders were the most common underlying etiology (65.8%).
Conclusions
Antipsychotics could be an option in the treatment of catatonia in psychotic patients. However, with few exceptions, we found non-beneficial outcomes with all second-generation antipsychotics in varying proportions in this largest review to date. Although olanzapine is widely used, it is associated with mitigated reported outcomes.
Riferimento bibliografico
Redon, M.; Virolle, J.; Montastruc, F.; Taïb, S.; Revet, A.; Da Costa, J. et al. (2025). The use of antipsychotics in the treatment of catatonia: a systematic review. European Psychiatry; 68(1).
