Versione testuale
Prescrive antidepressivi a pazienti affetti da disturbo bipolare? Che la risposta sia affermativa o che faccia parte di quella minoranza che risponde negativamente, ci troviamo tutti frequentemente a dover affrontare domande cruciali sugli antidepressivi.
- Qual è il rischio degli antidepressivi nei pazienti con disturbo bipolare?
- Qual è la loro efficacia?
- Potrebbero essere utilizzati esclusivamente a breve termine?
Una nuova rassegna di Lars Kessing, stimato specialista danese dei disturbi dell’umore, offre un confronto sobrio ed equilibrato tra le evidenze della ricerca e la pratica clinica riguardo all’uso degli antidepressivi nei pazienti con diagnosi di disturbo bipolare.
Efficacia degli antidepressivi nella depressione bipolare
Innanzitutto, gli antidepressivi funzionano davvero nella depressione bipolare? Kessing conferma che gli antidepressivi sono superiori al placebo. È interessante notare che l’effect size nella depressione bipolare, che varia tra 0,2 e 0,4 nelle diverse meta-analisi, è molto simile a quello osservato nella depressione unipolare, pari a circa 0,3 (si ricorda che un effect size di 1,0 è grande; 0,5 è medio; 0,3 è piccolo e 0,2 è probabilmente privo di significato clinico).
A titolo comparativo, Kessing riporta i dati sull’efficacia del litio nella depressione bipolare: pochi studi disponibili e livello di evidenza basso, con un effect size medio di 0,18, circa 0,2.
Per la lamotrigina, su 11 trial randomizzati, 6 sono risultati negativi; tuttavia, nella meta-analisi l’effect size non è zero: è 0,16, inferiore a quello del litio.
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Efficacia simile degli antipsicotici atipici
Per completare il quadro, quali sono gli effect size degli antipsicotici atipici? In linea di massima, si attesta intorno a 0,3 per i farmaci di riferimento: quetiapino, olanzapina e lurasidone. Per il cariprazine, 0,2.
Il quetiapino si distingue leggermente con un effect size di 0,35 e nessun trial negativo. Si ricorderà che l’aripiprazolo non ha dimostrato una superiorità rispetto al placebo e non ha pertanto ottenuto un’indicazione FDA per la depressione bipolare, così come la ziprasidone.
Efficacia simile, rischi differenti
Riassumendo quanto esposto finora, l’effect size di tutti i principali agenti considerati non è particolarmente elevato: il quetiapino presenta un lieve vantaggio in termini di efficacia, penalizzato tuttavia dall’elevata incidenza di aumento ponderale. La lamotrigina mostra i dati di efficacia più modesti, ma la minore incidenza di effetti indesiderati e un profilo di rischio a lungo termine sostanzialmente privo di criticità rilevanti.
Il punto centrale è che gli antidepressivi mostrano un’efficacia a breve termine nella depressione bipolare paragonabile a quella del litio e leggermente inferiore a quella dei principali antipsicotici atipici comunemente considerati. Nel complesso, il rapporto rischio-beneficio è determinato più dal rischio che dall’efficacia.
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CANMAT raccomanda un limite di otto settimane
Prima di esaminare il profilo di rischio nell’articolo di Kessing, vale la pena affrontare la questione dell’uso a lungo termine degli antidepressivi nella depressione bipolare. È interessante notare che il Dr. Kessing non tratta esplicitamente questo aspetto.
È opportuno quindi fare riferimento a un’altra fonte: le linee guida CANMAT (Canadian Mood and Anxiety Treatment), che raccomandano la sospensione degli antidepressivi entro otto settimane dall’inizio del trattamento. Può sorprendere? Certamente, considerando che una quota considerevole di pazienti con disturbo bipolare risulta in trattamento antidepressivo. Interrogando OpenEvidence.com per ottenere una stima percentuale, la risposta è: almeno il 50%. Circa una persona su due con disturbo bipolare assume un antidepressivo.
I clinici comprenderanno facilmente come questa situazione si venga a creare. La depressione bipolare può sovrapporsi ad altre cause di depressione: storia di trauma, problematiche dell’attaccamento, temperamento depressivo o circostanze sociali sfavorevoli come la disoccupazione, l’isolamento sociale e le barriere istituzionali. Pertanto, una volta affrontata la componente bipolare della depressione, possono persistere sintomi depressivi significativi. Un farmaco denominato antidepressivo appare una scelta ovvia, soprattutto quando le psicoterapie indicate e i cambiamenti dello stile di vita sono inaccessibili per molti pazienti. E una volta avviato il trattamento antidepressivo, qualora la depressione non sia andata incontro a piena remissione, è difficile giustificarne la sospensione.
Gli antidepressivi quasi raddoppiano il rischio di mania
Facendo un passo indietro, la ragione alla base della raccomandazione CANMAT di ridurre gradualmente la dose entro otto settimane non è la perdita di efficacia nel tempo, bensì il profilo di rischio.
Gli autori citano, tra gli altri, un’analisi di 35 studi che ha rilevato come l’incidenza annuale di ricorrenza maniacale fosse quasi raddoppiata nei pazienti rimasti in trattamento antidepressivo rispetto a quelli che avevano sospeso gradualmente il farmaco. Per essere più precisi, il rischio relativo era pari a 1,8.
Ciò introduce la valutazione dei rischi degli antidepressivi proposta dal Dr. Kessing nel suo nuovo articolo: è sufficiente osservare che anche lui esprime preoccupazione per il potenziale effetto destabilizzante degli antidepressivi. Riporta una serie di studi che suggeriscono come gli antidepressivi aumentino il rischio di sintomi maniacali, pur segnalando una meta-analisi contraria di Oliva et al. (2025), da me analizzata in un recente Quick Take.
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Conclusione: il rischio supera il beneficio a lungo termine
In sintesi, chi abbia già concluso che i rischi degli antidepressivi superino i potenziali benefici, in particolare per l’uso a lungo termine, troverà nell’articolo di Kessing pochi elementi in grado di modificare questa posizione. Chi invece prescriva frequentemente antidepressivi oltre le otto settimane a pazienti con disturbo bipolare dovrebbe tenere presente che le linee guida CANMAT citate dal Dr. Kessing non supportano tale approccio.
D’altra parte, le migliori pratiche per la gestione della depressione riconducibile ad altre cause — come il trauma o la povertà — in un paziente con disturbo bipolare non vengono affrontate in questa sede.
Riferimenti
- Kessing L. V. (2025). The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice. Danish medical journal, 72(12), A07250539. https://doi.org/10.61409/A07250539
- Yatham, L. N., Arumugham, S. S., Kesavan, M., Ramachandran, K., Murthy, N. S., Saraf, G., Ouyang, Y., Bond, D. J., Schaffer, A., Ravindran, A., Ravindran, N., Frey, B. N., Daigneault, A., Beaulieu, S., Lam, R. W., Kondapuram, N., Reddy, M. S., Bhandary, R. P., Ashok, M. V., Ha, K., … BEAM-BD Trial Group (2023). Duration of Adjunctive Antidepressant Maintenance in Bipolar I Depression. The New England journal of medicine, 389(5), 430–440. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2300184
- Tondo, L., Vázquez, G., & Baldessarini, R. J. (2010). Mania associated with antidepressant treatment: comprehensive meta-analytic review. Acta psychiatrica Scandinavica, 121(6), 404–414. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2009.01514.x
- Oliva, V., De Prisco, M., La Spina, E., Paolucci, S., Fico, G., Anmella, G., Hidalgo-Mazzei, D., Murru, A., Pompili, M., Fornaro, M., Solmi, M., Yildiz, A., Leucht, S., Vieta, E., & Radua, J. (2025). Switch to mania after acute antidepressant treatment for bipolar depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. EClinicalMedicine, 87, 103413. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2025.103413
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Abstract
Sintesi dell’articolo originale, riprodotta in inglese.
The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice
Lars Vedel Kessing
Depressive episodes are more challenging for patients and clinicians than other bipolar disorder episodes. The reasons for this include: 1. the prevalence of depressive episodes is higher than for other episodes; 2. functioning; 3. cognition is more impaired; 4. suicide is more prevalent; 5. and treatment is more complex. This paper aims to highlight the controversy between the poor evidence from science on the effects of antidepressants for bipolar depression versus the high use of antidepressants in clinical practice, and to specify the clinical role of antidepressants in bipolar disorder in relation to other drugs.
Riferimento bibliografico
Kessing, L. (2025). The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice. Danish Medical Journal; 1-9.
