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02. Bulimia nervosa: farmaci efficaci

Pubblicato il 1 aprile 2025 Data di scadenza della certificazione: 1 aprile 2028 DOI: 10.64239/PI-IT-VL8102

Scott Crow, M.D.

Adjunct Professor of Psychiatry - University of Minnesota

Punti chiave

Gli SSRI, in particolare la fluoxetina, sono i farmaci di prima linea per la bulimia nervosa. Dosi più elevate (60-80 mg di fluoxetina) risultano più efficaci rispetto a dosi inferiori.
Si raccomanda di valutare attentamente l’utilizzo del citalopram (per le limitazioni di dosaggio) e della paroxetina (per il rischio di aumento ponderale) nel trattamento della bulimia.
Il bupropione deve essere evitato nella bulimia nervosa a causa del significativo rischio di crisi epilettiche (il 6% dei pazienti ha presentato crisi tonico-cloniche in uno studio della durata di 8 settimane).

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Diapositive e trascrizione

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Passiamo ora a parlare dei farmaci per il trattamento della bulimia nervosa.

Riferimenti bibliografici:

Scott Crow, M.D.

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I primi studi sui farmaci per il trattamento della bulimia nervosa hanno coinvolto l’uso di antidepressivi. Si è iniziato con l’uso di triciclici e inibitori delle MAO per poi passare agli SSRI. La grande varietà di farmaci disponibili per la depressione è stata sperimentata nel trattamento della bulimia nervosa. In generale, gli antidepressivi tendono ad essere efficaci nel trattamento della bulimia nervosa. Il loro effetto non dipende dalla presenza di sintomi depressivi o da una diagnosi di depressione maggiore.

Riferimenti bibliografici:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7

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Consideriamo gli SSRI come l’approccio farmacologico gold standard per la bulimia nervosa. Gli SSRI sono comunemente utilizzati nel trattamento della bulimia nervosa. Il farmaco più studiato e con i trial più ampi è la fluoxetina e, infatti, sulla base di questi studi, la fluoxetina ha ottenuto l’indicazione FDA per il trattamento della bulimia nervosa.

Riferimenti bibliografici:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7
Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group. (1992). Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa. A multicenter, placebo-controlled, double-blind trial. Archives of General Psychiatry, 49(2), 139–147. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1992.01820020059008

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Uno dei grandi studi ci ha fornito un dato molto importante: i dosaggi elevati funzionano chiaramente meglio rispetto ai dosaggi più bassi. In quello studio, è stato fatto un confronto tra 60 mg di fluoxetina, 20 mg di fluoxetina e placebo. Il dosaggio di 60 mg era chiaramente superiore a quello di 20 mg, e il dosaggio di 20 mg non era molto diverso dal placebo. Questo ci ha portato a utilizzare la fluoxetina per il trattamento della bulimia nervosa a dosaggi superiori a 20 mg. È molto comune arrivare a 60 o 80 mg al giorno. Se un paziente inizia il farmaco e ottiene una buona risposta, non è necessario aumentare oltre il dosaggio che ha dato buoni risultati. Ma questo è sicuramente un ambito in cui la maggior parte di noi aumenterebbe il dosaggio più rapidamente rispetto al trattamento dei disturbi dell’umore o dei disturbi d’ansia.

Riferimenti bibliografici:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7
Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group. (1992). Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa. A multicenter, placebo-controlled, double-blind trial. Archives of General Psychiatry, 49(2), 139–147. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1992.01820020059008

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Questa tendenza a ottenere i migliori risultati con dosi elevate sembra essere comune a tutti gli SSRI. Sembra valere per sertralina, citalopram, escitalopram, paroxetina. Ma ci sono un paio di avvertenze rilevanti. La prima riguarda le preoccupazioni sugli effetti sulla conduzione cardiaca con il citalopram, che limitano la dose che può essere utilizzata, e spesso sembra che la dose consigliata nell’uso del citalopram sia probabilmente inferiore a quella che sarebbe più efficace per molte persone nel trattamento della bulimia nervosa. Di conseguenza, questo è un farmaco che non viene utilizzato molto.

Riferimenti bibliografici:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7
Crow, S. J. (2019). Pharmacologic treatment of eating disorders. The Psychiatric Clinics of North America, 42(2), 253-262. https://doi.org/10.1016/j.psc.2019.01.007

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Anche la paroxetina non viene utilizzata molto a causa della percezione generale che possa esserci un maggior rischio di aumento di peso rispetto ad altri SSRI. Questo ci orienta principalmente verso l’uso della fluoxetina.

Riferimenti bibliografici:

Israël, M. (2002). Should some drugs be avoided when treating bulimia nervosa? Journal of Psychiatry and Neuroscience, 27(6), 457.

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In generale, anche altri antidepressivi sono efficaci. Gli IRSN sono utilizzati frequentemente. Dosi relativamente più elevate sono utili. Vale la pena notare che i triciclici sono ben supportati dalla letteratura, ma sono molto raramente utilizzati in generale e raramente utilizzati nel trattamento della bulimia nervosa attualmente. Anche gli inibitori delle MAO hanno mostrato una buona efficacia negli studi, ma sarebbero raramente utilizzati in questo momento.

Riferimenti bibliografici:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7

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È importante parlare del bupropione. Il bupropione è stato studiato nel trattamento della bulimia nervosa. C’è stato uno studio di dimensioni modeste e a breve termine, di otto settimane. Questo studio era controllato con placebo e ciò che è emerso è che, tra i partecipanti con bulimia nervosa, poco meno del 6% ha avuto una crisi tonico-clonica durante quelle otto settimane, uno dei primi casi in cui è stata identificata la preoccupazione per il rischio di convulsioni con questo farmaco. Vale la pena notare che questo è stato uno studio molto breve, eppure c’è stato un effetto piuttosto pronunciato. Quindi questa è una cosa fondamentale da sapere sul trattamento della bulimia nervosa con i farmaci. È importante evitare il bupropione in questa situazione. Nel campo dei disturbi alimentari finiamo per usare molto poco il bupropione a causa di questa preoccupazione.

Riferimenti bibliografici:

Horne, R. L., Ferguson, J. M., Pope, H. G., Jr., Hudson, J. I., Lineberry, C. G., Ascher, J., & Cato, A. (1988). Treatment of bulimia with bupropion: a multicenter controlled trial. The Journal of Clinical Psychiatry, 49(7), 262–266.

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Vorrei anche sottolineare che esiste una letteratura limitata a supporto del topiramato e degli antagonisti degli oppioidi. Queste sono generalmente scelte di terza e quarta linea. In particolare per il topiramato, una delle cose che osserviamo è un certo grado di perdita di peso, che può essere un effetto desiderato in coloro che soffrono di disturbo da alimentazione incontrollata, ma tipicamente non sarà un effetto desiderato nel trattamento della bulimia nervosa. Questo spesso ci porta a evitarlo.

Riferimenti bibliografici:

Yu, S., Zhang, Y., Shen, C., Zhang, Y., Zhu, J., Hu, M., Zhu, Q., & Chen, K. (2023). Efficacy of pharmacotherapies for bulimia nervosa: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology and Toxicology, 24(1), 72. https://doi.org/10.1186/s40360-023-00713-7

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I punti chiave di questa sezione sono, innanzitutto, che gli antidepressivi in generale sono utili. In secondo luogo, che gli SSRI e in particolare la fluoxetina sono la prima scelta, in parte perché la base di dati per la fluoxetina nella letteratura è la più solida. Questa base di dati mostra chiaramente che dosi elevate come 60 mg al giorno tendono ad essere più efficaci di 20 mg, e l’equivalente corrispondente con gli altri SSRI e probabilmente IRSN sembra essere efficace.

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Vorrei ancora una volta sottolineare di evitare il bupropione a causa del rischio di convulsioni. Infine, vorrei solo menzionare brevemente che gli studi tendono ad essere a breve termine, spesso di 6, 8, 10, forse 12 settimane, ma questo non riflette realmente la realtà clinica. La realtà clinica in termini di durata della prescrizione di questi farmaci è idealmente di almeno mesi, se non di alcuni anni.

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03. Considerazioni chiave nella prescrizione per la bulimia nervosa

Obiettivi di apprendimento:
Al termine di questa attività, il partecipante sarà in grado di:

Identificare le situazioni appropriate per l’impiego di farmaci nei disturbi del comportamento alimentare.
Selezionare la farmacoterapia di prima linea più adeguata per la bulimia nervosa.
Applicare strategie farmacologiche basate sull’evidenza per i diversi tipi di disturbi del comportamento alimentare.

Data di pubblicazione originale: 1 aprile 2025
Data di scadenza: 1 aprile 2028

Docente: Scott Crow, M.D.
Redattore medico: Flavio Guzmán, M.D.

Dichiarazioni di interessi finanziari rilevanti:

Nessuno dei docenti, pianificatori e revisori di questa attività educativa ha relazioni finanziarie rilevanti da dichiarare negli ultimi 24 mesi con aziende non idonee la cui attività principale consista nel produrre, commercializzare, vendere, rivendere o distribuire prodotti sanitari utilizzati da o su pazienti.

Informazioni di contatto: Per domande riguardanti il contenuto o l’accesso a questa attività, contattateci all’indirizzo support@psychopharmacologyinstitute.com

Istruzioni per la partecipazione e il credito:
I partecipanti devono completare l’attività online entro il periodo di validità del credito indicato sopra.

Per ottenere il credito CME, seguire questi passaggi:

Visualizzare il contenuto educativo richiesto nella pagina di questo corso.
Completare la valutazione post-attività per fornire il feedback necessario ai fini dell’accreditamento continuo e dello sviluppo di attività future. NOTA: il completamento della valutazione post-attività dopo il quiz è necessario per ricevere il credito ottenuto.
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Si noti che le date di completamento dei certificati CME e SA CME sono registrate in UTC. A seconda del proprio fuso orario locale, le attività completate a fine giornata possono comparire sul certificato con la data del giorno successivo.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Dichiarazione di accreditamento (traduzione di riferimento): Questa attività è stata pianificata e realizzata in conformità con i requisiti e le politiche di accreditamento dell’Accreditation Council for Continuing Medical Education, nell’ambito della fornitura congiunta di Medical Academy LLC e del Psychopharmacology Institute. Medical Academy è accreditata dall’ACCME per fornire educazione medica continua ai medici.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 0.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Dichiarazione di designazione dei crediti (traduzione di riferimento): Medical Academy designa questa attività permanente per un massimo di 0.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™. I medici devono richiedere solo il credito commisurato all’entità della loro partecipazione all’attività.

L’ANCC riconosce i crediti AMA PRA Category 1 Credit(s)™ come ore di contatto, secondo la seguente equivalenza: 1 CME = 1 ora di contatto. Tutti i nostri contenuti riguardano la psicofarmacologia, pertanto le ore di farmacologia indicate sul Suo certificato corrispondono ai crediti assegnati per tale attività. Il certificato le riporta su una riga a sé, distinta dalla dichiarazione di assegnazione dei crediti.

Dichiarazione sull’uso dell’intelligenza artificiale (IA):
Strumenti di intelligenza artificiale (IA) potrebbero essere stati utilizzati in fasi limitate dello sviluppo di questa attività (ad es. stesura o perfezionamento linguistico). Lo strumento specifico, la versione e la data di utilizzo sono documentati internamente.
L’IA non determina le raccomandazioni cliniche. Tutti i contenuti sono revisionati, verificati e approvati dai docenti e dai redattori medici indicati e riflettono un giudizio clinico umano indipendente, in linea con gli ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.