Diapositive e trascrizione
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Nella sezione 4, parleremo dei tremori indotti da farmaci.
Riferimenti bibliografici:
- Gregory Pontone, M.D., M.H.S.
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I tremori indotti da farmaci sono solitamente tremori posturali o cinetici, e meno frequentemente tremori a riposo.
Riferimenti bibliografici:
- Baizabal-Carvallo, J. F., & Morgan, J. C. (2022). Drug-induced tremor, clinical features, diagnostic approach and management. Journal of the Neurological Sciences, 435, Article 120192. https://doi.org/10.1016/j.jns.2022.120192
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Per rinfrescare la memoria, il tremore posturale si valuta quando l’arto non è sostenuto contro la gravità, i tremori cinetici o d’azione si valutano facendo muovere l’arto nello spazio, mentre il tremore a riposo si osserva quando l’arto non è impegnato in movimenti volontari ed è sostenuto contro la gravità. Questo è il modo in cui si valutano questi tremori.
Riferimenti bibliografici:
- Baizabal-Carvallo, J. F., & Morgan, J. C. (2022). Drug-induced tremor, clinical features, diagnostic approach and management. Journal of the Neurological Sciences, 435, Article 120192. https://doi.org/10.1016/j.jns.2022.120192
- Caroff, S. N., Hurford, I., Lybrand, J., & Campbell, E. C. (2011). Movement disorders induced by antipsychotic drugs: Implications of the CATIE schizophrenia trial. Neurologic Clinics, 29(1), 127-viii. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2010.10.002
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I fattori di rischio per i tremori indotti da farmaci sono l’età avanzata, che rappresenta il fattore di rischio più significativo. Le persone con insufficienza epatica tendono ad essere più suscettibili ai tremori indotti da farmaci. Anche le persone con altre anomalie metaboliche o patologie del sistema nervoso centrale come accidenti cerebrovascolari o lesioni cerebrali traumatiche tendono ad essere più vulnerabili.
Riferimenti bibliografici:
- Baizabal-Carvallo, J. F., & Morgan, J. C. (2022). Drug-induced tremor, clinical features, diagnostic approach and management. Journal of the Neurological Sciences, 435, Article 120192. https://doi.org/10.1016/j.jns.2022.120192
- Morgan, J. C., Kurek, J. A., Davis, J. L., & Sethi, K. D. (2017). Insights into pathophysiology from medication-induced tremor. Tremor and Other Hyperkinetic Movements, 7, 442. https://doi.org/10.7916/D8FJ2V9Q
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Dal punto di vista clinico, è importante cercare un’associazione temporale tra l’insorgenza o il peggioramento del tremore con l’inizio o la titolazione del farmaco. Solitamente, con la maggior parte dei farmaci che causano tremore, più alta è la dose, peggiore è il tremore. Esiste quindi quasi una relazione dose-risposta tra il dosaggio del farmaco e la gravità del tremore.
Riferimenti bibliografici:
- Morgan, J. C., Kurek, J. A., Davis, J. L., & Sethi, K. D. (2017). Insights into pathophysiology from medication-induced tremor. Tremor and Other Hyperkinetic Movements, 7, 442. https://doi.org/10.7916/D8FJ2V9Q
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A volte, il meccanismo può essere un potenziamento del tremore fisiologico. I recettori di stiramento nella nostra muscolatura producono tremore ritmicamente in tutti noi in base a molti fattori, ma farmaci come il litio, per esempio, si ritiene che aumentino la sensibilità di questi recettori di stiramento, potenziando o peggiorando così il tremore fisiologico. Questo è il modo in cui alcuni di questi farmaci possono peggiorare un tremore già presente nella maggior parte di noi.
Riferimenti bibliografici:
- Baizabal-Carvallo, J. F., & Morgan, J. C. (2022). Drug-induced tremor, clinical features, diagnostic approach and management. Journal of the Neurological Sciences, 435, Article 120192. https://doi.org/10.1016/j.jns.2022.120192
- Morgan, J. C., Kurek, J. A., Davis, J. L., & Sethi, K. D. (2017). Insights into pathophysiology from medication-induced tremor. Tremor and Other Hyperkinetic Movements, 7, 442. https://doi.org/10.7916/D8FJ2V9Q
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È necessario escludere altre cause di tremore, come i disturbi del movimento idiopatici. Se lavorate con la popolazione anziana, la più alta prevalenza di Parkinson si riscontra nella sesta decade. Sono comuni anche le atassia e il tremore essenziale.
Riferimenti bibliografici:
- Morgan, J. C., Kurek, J. A., Davis, J. L., & Sethi, K. D. (2017). Insights into pathophysiology from medication-induced tremor. Tremor and Other Hyperkinetic Movements, 7, 442. https://doi.org/10.7916/D8FJ2V9Q
- Bötzel, K., Tronnier, V., & Gasser, T. (2014). The differential diagnosis and treatment of tremor. Deutsches Arzteblatt International, 111(13), 225-236. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0225
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I disturbi tiroidei possono causare tremore, specialmente l’ipertiroidismo. La glicemia bassa, l’ipoglicemia, è un’altra causa di tremore. Inoltre, molti stati di astinenza possono causare tremore, come l’astinenza da alcol o da benzodiazepine.
Riferimenti bibliografici:
- Morgan, J. C., Kurek, J. A., Davis, J. L., & Sethi, K. D. (2017). Insights into pathophysiology from medication-induced tremor. Tremor and Other Hyperkinetic Movements, 7, 442. https://doi.org/10.7916/D8FJ2V9Q
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Quali sono alcuni dei farmaci più comuni che causano tremore? Molti antidepressivi, specialmente a dosi elevate. Gli stabilizzatori dell’umore, in particolare il litio, sono noti per causare tremore. L’acido valproico è un altro che causa tremore. Anche i farmaci antiaritmici e gli agonisti beta-adrenergici sono associati al tremore.
Riferimenti bibliografici:
- Arbaizar, B., Gómez-Acebo, I., & Llorca, J. (2008). Postural induced-tremor in psychiatry. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 62(6), 638-645. https://doi.org/10.1111/j.1440-1819.2008.01877.x
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Molte chemioterapie possono causare tremore, così come molte droghe d’abuso, come gli stimolanti, i farmaci gastrointestinali. Molte terapie ormonali possono essere associate a tremore. Gli immunosoppressori. Le metilxantine sono un altro esempio.
Riferimenti bibliografici:
- Arbaizar, B., Gómez-Acebo, I., & Llorca, J. (2008). Postural induced-tremor in psychiatry. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 62(6), 638-645. https://doi.org/10.1111/j.1440-1819.2008.01877.x
- Morgan, J. C., Kurek, J. A., Davis, J. L., & Sethi, K. D. (2017). Insights into pathophysiology from medication-induced tremor. Tremor and Other Hyperkinetic Movements, 7, 442. https://doi.org/10.7916/D8FJ2V9Q
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E poi i bloccanti della dopamina, in questa categoria troviamo gli antipsicotici, alcuni antiemetici e i depleters di dopamina, gli inibitori VMAT2. La proteina di trasporto della membrana vescicolare che porta la dopamina alla sinapsi. Se si interferisce con questo processo, si sta di fatto riducendo la dopamina intrasinaptica. Quindi, qualsiasi meccanismo che porti a questo stato di disregolazione della dopamina può causare tremore.
Riferimenti bibliografici:
- Morgan, J. C., Kurek, J. A., Davis, J. L., & Sethi, K. D. (2017). Insights into pathophysiology from medication-induced tremor. Tremor and Other Hyperkinetic Movements, 7, 442. https://doi.org/10.7916/D8FJ2V9Q
- Arbaizar, B., Gómez-Acebo, I., & Llorca, J. (2008). Postural induced-tremor in psychiatry. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 62(6), 638-645. https://doi.org/10.1111/j.1440-1819.2008.01877.x
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Come si tratta un tremore indotto da farmaci? Sebbene esistano diverse valutazioni per classificare la gravità del tremore, probabilmente esiste un’euristica più semplice per determinare quando trattarlo. Se si riesce a bere da un bicchiere con una sola mano, il tremore è lieve. A seconda del paziente, potrebbe essere necessario o meno trattarlo. Un tremore di gravità più moderata si ha quando è difficile tenere un bicchiere con una sola mano. Grave è quando bere è difficile o forse addirittura impossibile, anche usando entrambe le mani. Questa è una buona regola pratica per determinare quando trattare e quanto aggressivamente farlo.
Riferimenti bibliografici:
- Morgan, J. C., Kurek, J. A., Davis, J. L., & Sethi, K. D. (2017). Insights into pathophysiology from medication-induced tremor. Tremor and Other Hyperkinetic Movements, 7, 442. https://doi.org/10.7916/D8FJ2V9Q
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La terapia farmacologica è spesso necessaria per i tremori moderati e gravi perché interferiscono con la funzionalità, specialmente se non è possibile sostituire l’agente causale. Il sintomo di interesse è così invalidante o angosciante che non si riesce a trovare un’alternativa.
Riferimenti bibliografici:
- Baizabal-Carvallo, J. F., & Morgan, J. C. (2022). Drug-induced tremor, clinical features, diagnostic approach and management. Journal of the Neurological Sciences, 435, Article 120192. https://doi.org/10.1016/j.jns.2022.120192
- Morgan, J. C., Kurek, J. A., Davis, J. L., & Sethi, K. D. (2017). Insights into pathophysiology from medication-induced tremor. Tremor and Other Hyperkinetic Movements, 7, 442. https://doi.org/10.7916/D8FJ2V9Q
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Quindi, il trattamento di prima linea per il tremore è determinato principalmente dagli effetti collaterali potenziali e dalla tollerabilità del singolo paziente. I bloccanti beta-adrenergici sono tipicamente ben tollerati e utilizzati come prima linea. I beta-bloccanti riducono l’ampiezza, ma non la frequenza del tremore. L’ampiezza è la dimensione del tremore. In media, circa la metà dei pazienti risponde in qualche misura. Quindi avete circa il 50% di tasso di risposta con i beta-bloccanti, e dovete aumentare la dose.
Riferimenti bibliografici:
- Baizabal-Carvallo, J. F., & Morgan, J. C. (2022). Drug-induced tremor, clinical features, diagnostic approach and management. Journal of the Neurological Sciences, 435, Article 120192. https://doi.org/10.1016/j.jns.2022.120192
- Pal, P. K. (2011). Guidelines for management of essential tremor. Annals of Indian Academy of Neurology, 14(Suppl 1), S25–S28. https://doi.org/10.4103/0972-2327.83097
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Con il propranololo, che è quello raccomandato, si inizia solitamente con una dose bassa di 10 mg al giorno in dosi suddivise. Ha un’emivita piuttosto breve. Ma l’intervallo terapeutico in dosi suddivise può essere tra 60 e 320 mg al giorno. Quindi, soprattutto nei range più alti, dovete fare attenzione agli effetti collaterali che possono includere affaticamento, rallentamento della frequenza cardiaca, poiché è un beta-bloccante, e disfunzione erettile.
Riferimenti bibliografici:
- Baizabal-Carvallo, J. F., & Morgan, J. C. (2022). Drug-induced tremor, clinical features, diagnostic approach and management. Journal of the Neurological Sciences, 435, Article 120192. https://doi.org/10.1016/j.jns.2022.120192
- Pal, P. K. (2011). Guidelines for management of essential tremor. Annals of Indian Academy of Neurology, 14(Suppl 1), S25–S28. https://doi.org/10.4103/0972-2327.83097
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Un’altra opzione è il primidone. Il primidone a 75 mg prima di coricarsi è solitamente un buon punto di partenza, e poi potete aumentare fino a quando il tremore di interesse è migliorato, o avete raggiunto circa 250 mg al giorno. Il tasso di risposta è simile a quello dei beta-bloccanti. Forse circa il 50% delle persone risponderà. Riduce l’ampiezza ma non la frequenza del tremore. È un po’ più probabile che causi effetti collaterali rispetto ai beta-bloccanti. Può causare atassia, sedazione, vertigini, affaticamento e nausea. Quindi, solitamente a causa di questo maggiore rischio di effetti avversi, è considerato di seconda linea.
Riferimenti bibliografici:
- Baizabal-Carvallo, J. F., & Morgan, J. C. (2022). Drug-induced tremor, clinical features, diagnostic approach and management. Journal of the Neurological Sciences, 435, Article 120192. https://doi.org/10.1016/j.jns.2022.120192
- Vogelnik Žakelj, K., Prezelj, N., Gregorič Kramberger, M., & Kojović, M. (2024). Mechanisms of tremor-modulating effects of primidone and propranolol in essential tremor. Parkinsonism & Related Disorders, 128, 107151. https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2024.107151
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Il gabapentin in dosi tra 1200 mg e 3600 mg al giorno è solitamente ben tollerato. Dovete iniziare con dosi basse e aumentare piuttosto lentamente. Quindi consigliamo di iniziare con circa 400 mg. Gli effetti collaterali del gabapentin sono vertigini, nausea e sedazione. Tuttavia, è tipicamente abbastanza ben tollerato, ma solo circa il 25% dei pazienti risponde. Quindi, sebbene la sua tollerabilità sia paragonabile a quella dei beta-bloccanti, la sua efficacia è circa la metà.
Riferimenti bibliografici:
- Baizabal-Carvallo, J. F., & Morgan, J. C. (2022). Drug-induced tremor, clinical features, diagnostic approach and management. Journal of the Neurological Sciences, 435, Article 120192. https://doi.org/10.1016/j.jns.2022.120192
- Pourbala, H., Nahavandi, Z., Maghsoudlou, A., Farahani, M. G., Khallaghi, A., Izadi, S., Faizi, M., Ghaffari, M., & Esmaily, H. (2025). The impact of pregabalin and gabapentin on essential tremor: a systematic review and meta-analysis. Clinical Parkinsonism & Related Disorders, 13, 100381. https://doi.org/10.1016/j.prdoa.2025.100381
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Infine, il topiramato iniziato a circa 25 mg al giorno, con un intervallo terapeutico tra 200 e 400 mg al giorno, ha dimostrato di avere un’efficacia modesta in un ampio studio randomizzato controllato. Tuttavia, il topiramato non è ben tollerato come le altre opzioni a causa di parestesia, difficoltà a trovare le parole, nausea, sonnolenza, calcoli renali ed edema ciliare. Può causare visione offuscata. Quindi la tollerabilità è il fattore limitante per il topiramato, ma se hanno fallito tutte queste altre opzioni, il topiramato potrebbe essere un’opzione praticabile.
Riferimenti bibliografici:
- Baizabal-Carvallo, J. F., & Morgan, J. C. (2022). Drug-induced tremor, clinical features, diagnostic approach and management. Journal of the Neurological Sciences, 435, Article 120192. https://doi.org/10.1016/j.jns.2022.120192
- Connor, G. S., Edwards, K., & Tarsy, D. (2002). A double-blind placebo-controlled trial of topiramate treatment for essential tremor. Neurology, 59(1), 132-134. https://doi.org/10.1212/wnl.59.1.132
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Le benzodiazepine come classe hanno evidenze contrastanti. L’alprazolam ha prodotto un tasso di risposta di circa il 34% a dosi tra 0,75 mg e 3 mg al giorno, mentre il clonazepam ha risultati variabili, a volte beneficiando i tremori della testa, del tronco e della voce a dosi tra 0,5 mg e 6 mg al giorno, o non facendo alcuna differenza apprezzabile, quindi un profilo di risposta piuttosto misto.
Riferimenti bibliografici:
- Baizabal-Carvallo, J. F., & Morgan, J. C. (2022). Drug-induced tremor, clinical features, diagnostic approach and management. Journal of the Neurological Sciences, 435, Article 120192. https://doi.org/10.1016/j.jns.2022.120192
- Zhang, J., Yan, R., Cui, Y., Su, D., & Feng, T. (2024). Treatment for essential tremor: a systematic review and Bayesian Model-based Network Meta-analysis of RCTs. EClinicalMedicine, 77, 102889. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.102889
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Inoltre, tutte queste benzodiazepine comportano il rischio di sedazione, affaticamento, dipendenza con l’uso cronico, e negli anziani possono causare compromissione cognitiva e cadute.
Riferimenti bibliografici:
- Estevez-Fraga, C., Zeun, P., & López-Sendón Moreno, J. L. (2018). Current methods for the treatment and prevention of drug-induced parkinsonism and tardive dyskinesia in the elderly. Drugs & Aging, 35(11), 959-971. https://doi.org/10.1007/s40266-018-0590-y
- Zhang, J., Yan, R., Cui, Y., Su, D., & Feng, T. (2024). Treatment for essential tremor: a systematic review and Bayesian Model-based Network Meta-analysis of RCTs. EClinicalMedicine, 77, 102889. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.102889
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Diapositiva 21 di 23
Infine, per alcuni casi, la tossina botulinica può migliorare il tremore e lo fa in modo focale, locale. Causa debolezza muscolare come effetto primario, ma questo può anche ridurre l’ampiezza del tremore e deve essere rinnovato. È necessario ricevere una nuova iniezione di botulino ogni tre o quattro mesi, ma ho visto questo trattamento utilizzato con buoni risultati in alcuni casi.
Riferimenti bibliografici:
- Liao, Y. H., Hong, C. T., & Huang, T. W. (2022). Botulinum toxin for essential tremor and hands tremor in the neurological diseases: A meta-analysis of randomized controlled trials. Toxins, 14(3), 203. https://doi.org/10.3390/toxins14030203
- Visser, I. M., Pitakpatapee, Y., van de Warrenburg, B., Helmich, R. C., Snijders, A. H., & Nijhuis, F. A. P. (2025). Botulinum toxin efficacy in upper limb tremor: A systematic review and meta-analysis. Movement Disorders Clinical Practice, 10, 10.1002/mdc3.70307. Advance online publication. https://doi.org/10.1002/mdc3.70307
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I punti chiave di questa sezione sono che i tremori indotti da farmaci possono essere un effetto collaterale di diverse classi di farmaci. Quindi, un’anamnesi che includa una cronologia accurata è importante. Dovete davvero sapere quando qualcosa è stato iniziato o aumentato per fare quell’associazione. I tremori dovrebbero essere trattati se interferiscono con la funzionalità quotidiana. Ricordate la differenza tra lieve, moderato e grave in termini di capacità di tenere un bicchiere.
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