Diapositive e trascrizione
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Sezione 8: Trattamento della Discinesia Tardiva – Un Enigma Clinico e Nuovi Approcci.
Riferimenti bibliografici:
- Gregory Pontone, M.D., M.H.S.
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I sintomi tardivi hanno un tasso di remissione molto variabile, con maggiore probabilità di remissione nei pazienti più giovani, solo nel 50% dei casi circa. I sintomi tardivi non sembrano peggiorare nei pazienti che continuano la terapia. Tuttavia, una volta che i sintomi si manifestano, possono persistere per decenni. In alcuni casi, possono persino essere permanenti, e questa è una scoperta che è stata replicata in diversi studi di coorte. E in questi casi, in particolare, il trattamento è necessario.
Riferimenti bibliografici:
- Gardos, G., Casey, D. E., Cole, J. O., Perenyi, A., Kocsis, E., Arato, M., Samson, J. A., & Yeghiayan, S. K. (1994). Ten-year outcome of tardive dyskinesia. American Journal of Psychiatry, 151(6), 836-841. https://doi.org/10.1176/ajp.151.6.836
- Tarsy, D., & Baldessarini, R. J. (1984). Tardive dyskinesia. Annual Review of Medicine, 35, 605–623. https://doi.org/10.1146/annurev.me.35.020184.003133
- Rittmannsberger, H. (2008). Ten year outcome of tardive dyskinesia during continuous treatment with first generation antipsychotics. Psychiatria Danubina, 20(4), 461–465.
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La psicosi è spesso cronica, e richiede un trattamento continuativo con antipsicotici nonostante le sindromi tardive. Quindi sappiamo tutti che purtroppo continuiamo a trattare molti pazienti con questi farmaci problematici perché la psicosi è peggiore della sindrome tardiva in termini di impatto complessivo sulla loro qualità di vita e funzionalità.
Riferimenti bibliografici:
- Caroff, S. N., Davis, V. G., Miller, D. D., Davis, S. M., Rosenheck, R. A., McEvoy, J. P., Campbell, E. C., Saltz, B. L., Riggio, S., Chakos, M. H., Swartz, M. S., Keefe, R. S., Stroup, T. S., Lieberman, J. A., & CATIE Investigators. (2011). Treatment outcomes of patients with tardive dyskinesia and chronic schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 72(3), 295–303. https://doi.org/10.4088/JCP.09m05793yel
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Parliamo quindi di un algoritmo di trattamento proposto per le sindromi tardive. Quando si utilizzano farmaci noti per causare sindromi tardive, a causa di questo rischio di sindromi tardive a lungo termine o addirittura permanenti, è davvero importante cercare di utilizzare la dose efficace più bassa possibile.
Riferimenti bibliografici:
- Estevez-Fraga, C., Zeun, P., & López-Sendón Moreno, J. L. (2018). Current methods for the treatment and prevention of drug-induced parkinsonism and tardive dyskinesia in the elderly. Drugs & Aging, 35(11), 959–971. https://doi.org/10.1007/s40266-018-0590-y
- Factor, S. A. (2020). Management of tardive syndrome: Medications and surgical treatments. Neurotherapeutics, 17(4), 1694–1712. https://doi.org/10.1007/s13311-020-00898-3
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Una volta riconosciuta una sindrome tardiva, non ci sono prove sufficienti per sapere con certezza se la sospensione o il passaggio da antipsicotici tipici ad atipici aiuterà la discinesia tardiva, ma entrambe le strategie vengono spesso tentate. Le evidenze non sono molte. Ci sono alcune prove che la quetiapina, e in particolare la clozapina, potrebbero migliorare la discinesia tardiva durante il cross-tapering dall’agente causale. Tuttavia, questo rimane incerto a causa delle limitate evidenze, ma è un’altra strategia che si potrebbe provare.
Riferimenti bibliografici:
- Estevez-Fraga, C., Zeun, P., & López-Sendón Moreno, J. L. (2018). Current methods for the treatment and prevention of drug-induced parkinsonism and tardive dyskinesia in the elderly. Drugs & Aging, 35(11), 959–971. https://doi.org/10.1007/s40266-018-0590-y
- Bhidayasiri, R., Fahn, S., Weiner, W. J., Gronseth, G. S., Sullivan, K. L., Zesiewicz, T. A., & American Academy of Neurology. (2013). Evidence-based guideline: Treatment of tardive syndromes: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 81(5), 463-469. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31829d86b6
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Per i sintomi tardivi gravi e invalidanti, si potrebbe considerare un inibitore VMAT2 di seconda generazione, quindi la tetrabenazina deuterata e la valbenazina sono la prima linea con evidenze di livello A. Questi sono davvero i vostri standard basati sull’evidenza quando dovete trattare la discinesia tardiva.
Riferimenti bibliografici:
- Bhidayasiri, R., Fahn, S., Weiner, W. J., Gronseth, G. S., Sullivan, K. L., Zesiewicz, T. A., & American Academy of Neurology. (2013). Evidence-based guideline: Treatment of tardive syndromes: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 81(5), 463-469. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31829d86b6
- Bhidayasiri, R., Jitkritsadakul, O., Friedman, J. H., & Fahn, S. (2018). Updating the recommendations for treatment of tardive syndromes: A systematic review of new evidence and practical treatment algorithm. Journal of the Neurological Sciences, 389, 67-75. https://doi.org/10.1016/j.jns.2018.02.010
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Con la tetrabenazina deuterata, si inizia con circa 6 mg due volte al giorno, e poi si può aumentare settimanalmente di 6 mg al giorno, fino a 48 mg al giorno. Gli effetti collaterali comuni sono sonnolenza, diarrea, secchezza delle fauci e affaticamento. Presenta un’avvertenza in black box nella malattia di Huntington, poiché potrebbe aumentare il rischio di depressione e ideazione suicidaria. Ed è controindicata nei pazienti gravemente depressi o suicidi.
Riferimenti bibliografici:
- Bhidayasiri, R., Jitkritsadakul, O., Friedman, J. H., & Fahn, S. (2018). Updating the recommendations for treatment of tardive syndromes: A systematic review of new evidence and practical treatment algorithm. Journal of the Neurological Sciences, 389, 67-75. https://doi.org/10.1016/j.jns.2018.02.010
- Anderson, K. E., Stamler, D., Davis, M. D., Factor, S. A., Hauser, R. A., Isojärvi, J., … & Fernandez, H. H. (2017). Deutetrabenazine for treatment of involuntary movements in patients with tardive dyskinesia (AIM-TD): A double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. The Lancet Psychiatry, 4(8), 595-604. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30236-5
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Per la valbenazina, si consiglia di iniziare con circa 40 mg al giorno e aumentare a 80 mg al giorno dopo circa una settimana. Gli effetti collaterali includono sonnolenza, prolungamento del QT e parkinsonismo. Si consiglia inoltre di non utilizzarla con gli inibitori delle monoamino ossidasi.
Riferimenti bibliografici:
- Bhidayasiri, R., Jitkritsadakul, O., Friedman, J. H., & Fahn, S. (2018). Updating the recommendations for treatment of tardive syndromes: A systematic review of new evidence and practical treatment algorithm. Journal of the Neurological Sciences, 389, 67-75. https://doi.org/10.1016/j.jns.2018.02.010
- Hauser, R. A., Factor, S. A., Marder, S. R., Knesevich, M. A., Ramirez, P. M., Jimenez, R., … O'Brien, C. F. (2017). KINECT 3: A Phase 3 randomized, double-blind, placebo-controlled trial of valbenazine for tardive dyskinesia. American Journal of Psychiatry, 174(5), 476–484. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2017.16091037
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Mentre l’efficacia e l’incidenza degli eventi avversi sono comparabili, la tetrabenazina deuterata deve essere somministrata due volte al giorno, mentre la valbenazina viene somministrata solo una volta al giorno. La tetrabenazina deuterata è anche indicata per la corea associata alla malattia di Huntington, ma porta con sé quell’avvertenza in black box che ho appena menzionato per l’aumento del rischio di depressione e ideazione suicidaria. Queste sono alcune delle differenze.
Riferimenti bibliografici:
- Bhidayasiri, R., Fahn, S., Weiner, W. J., Gronseth, G. S., Sullivan, K. L., Zesiewicz, T. A., & American Academy of Neurology. (2013). Evidence-based guideline: Treatment of tardive syndromes: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 81(5), 463-469. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31829d86b6
- Bhidayasiri, R., Jitkritsadakul, O., Friedman, J. H., & Fahn, S. (2018). Updating the recommendations for treatment of tardive syndromes: A systematic review of new evidence and practical treatment algorithm. Journal of the Neurological Sciences, 389, 67-75. https://doi.org/10.1016/j.jns.2018.02.010
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L’inibitore VMAT2 di prima generazione, la tetrabenazina, ha solo evidenze di livello C, il che significa che è possibilmente efficace e ha un profilo di effetti collaterali più severo. Quindi, non la consideriamo una terapia di prima linea. Vorrete iniziare con uno di quegli inibitori VMAT2 di seconda generazione.
Riferimenti bibliografici:
- Bhidayasiri, R., Jitkritsadakul, O., Friedman, J. H., & Fahn, S. (2018). Updating the recommendations for treatment of tardive syndromes: A systematic review of new evidence and practical treatment algorithm. Journal of the Neurological Sciences, 389, 67-75. https://doi.org/10.1016/j.jns.2018.02.010
- Ricciardi, L., Pringsheim, T., Barnes, T. R., Martino, D., Gardner, D., Remington, G., Addington, D., Morgante, F., Poole, N., Carson, A., Edwards, M., Fox, S., Lang, A., Fahn, S., & Espay, A. J. (2019). Treatment recommendations for tardive dyskinesia. Canadian Journal of Psychiatry, 64(6), 388-399. https://doi.org/10.1177/0706743719828968
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Diapositiva 11 di 15
Gli anticolinergici, sebbene comunemente utilizzati, mancano di prove di efficacia e hanno significativi effetti collaterali, specialmente negli anziani. Il clonazepam probabilmente migliora la discinesia tardiva. Ha evidenze di livello B. Il Ginkgo biloba probabilmente migliora le sindromi tardive. Ha evidenze di livello B.
Riferimenti bibliografici:
- Bergman, H., & Soares-Weiser, K. (2018). Anticholinergic medication for antipsychotic-induced tardive dyskinesia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 1(1), CD000204. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000204.pub2
- Bhidayasiri, R., Fahn, S., Weiner, W. J., Gronseth, G. S., Sullivan, K. L., Zesiewicz, T. A., & American Academy of Neurology. (2013). Evidence-based guideline: Treatment of tardive syndromes: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 81(5), 463-469. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31829d86b6
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Quindi nei casi che non rispondono completamente a un singolo agente, alla monoterapia, combinare un inibitore VMAT2 di seconda generazione, per esempio, con clonazepam o Ginkgo biloba potrebbe essere una buona strategia. Quindi se avete ottenuto un sollievo parziale, una risposta parziale, procedete e aggiungete magari del clonazepam o del Ginkgo biloba. Combinazione con Ginkgo biloba prima. Poi, se non ha successo, magari passate al clonazepam. Questo sarebbe procedere in ordine di rischio di effetti collaterali.
Riferimenti bibliografici:
- Estevez-Fraga, C., Zeun, P., & López-Sendón Moreno, J. L. (2018). Current methods for the treatment and prevention of drug-induced parkinsonism and tardive dyskinesia in the elderly. Drugs & Aging, 35(11), 959–971. https://doi.org/10.1007/s40266-018-0590-y
- Bhidayasiri, R., Jitkritsadakul, O., Friedman, J. H., & Fahn, S. (2018). Updating the recommendations for treatment of tardive syndromes: A systematic review of new evidence and practical treatment algorithm. Journal of the Neurological Sciences, 389, 67-75. https://doi.org/10.1016/j.jns.2018.02.010
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Diapositiva 13 di 15
Per quanto riguarda l’amantadina, è considerata un’evidenza di livello C per il trattamento di queste sindromi. La distonia focale può essere trattata con la tossina botulinica, ma non ci sono prove sufficienti per raccomandarla formalmente, è solo qualcosa da considerare nei casi atipici. Ci sono studi di casi che supportano la stimolazione cerebrale profonda (SCP) con posizionamento degli elettrodi nel globo pallido interno per la discinesia tardiva grave. Anche questo è solo di livello C, ed è piuttosto invasivo.
Riferimenti bibliografici:
- Estevez-Fraga, C., Zeun, P., & López-Sendón Moreno, J. L. (2018). Current methods for the treatment and prevention of drug-induced parkinsonism and tardive dyskinesia in the elderly. Drugs & Aging, 35(11), 959–971. https://doi.org/10.1007/s40266-018-0590-y
- Bhidayasiri, R., Fahn, S., Weiner, W. J., Gronseth, G. S., Sullivan, K. L., Zesiewicz, T. A., & American Academy of Neurology. (2013). Evidence-based guideline: Treatment of tardive syndromes: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 81(5), 463-469. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31829d86b6
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La dose efficace più bassa di agente bloccante della dopamina è ancora la vostra migliore strategia iniziale. Poi, se avete sintomi continui che causano disagio o disfunzione, passate al vostro inibitore VMAT2 di seconda generazione. Poi, come terzo livello di migliori evidenze, ci sono il clonazepam o il Ginkgo biloba, seguiti dall’amantadina e dalla SCP del globo pallido interno, quest’ultima supportata solo da casi aneddotici.
Riferimenti bibliografici:
- Estevez-Fraga, C., Zeun, P., & López-Sendón Moreno, J. L. (2018). Current methods for the treatment and prevention of drug-induced parkinsonism and tardive dyskinesia in the elderly. Drugs & Aging, 35(11), 959–971. https://doi.org/10.1007/s40266-018-0590-y
- Bhidayasiri, R., Jitkritsadakul, O., Friedman, J. H., & Fahn, S. (2018). Updating the recommendations for treatment of tardive syndromes: A systematic review of new evidence and practical treatment algorithm. Journal of the Neurological Sciences, 389, 67-75. https://doi.org/10.1016/j.jns.2018.02.010
- Factor, S. A. (2020). Management of tardive syndrome: Medications and surgical treatments. Neurotherapeutics, 17(4), 1694–1712. https://doi.org/10.1007/s13311-020-00898-3
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Diapositiva 15 di 15
I punti chiave per questa sezione sono che la discinesia tardiva può persistere per anni o può anche essere permanente, richiedendo un trattamento per minimizzare il disagio e la disfunzione. Il trattamento della discinesia tardiva con le migliori evidenze è la dose efficace più bassa dell’agente bloccante della dopamina, poi, se necessario, un inibitore VMAT2 di seconda generazione, seguito da clonazepam o Ginkgo biloba, amantadina o SCP del globo pallido interno per la discinesia tardiva grave.
