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Il ruolo del T3 nella depressione resistente al trattamento: prima dell’antipsicotico
Flavio Guzman, M.D.: Partiamo da un paziente ipotetico: disturbo depressivo maggiore, due tentativi adeguati con antidepressivi, attualmente eutiroideo. In quale punto di questa sequenza si colloca l’augmentazione tiroidea?
James K. Rustad, M.D.: Considererei l’ormone tiroideo prima di un antipsicotico atipico, perché il profilo degli effetti collaterali è molto più favorevole.
Con gli antipsicotici atipici bisogna preoccuparsi sia dei potenziali effetti collaterali neurologici sia di quelli metabolici.
Con il T3 (Cytomel), non occorre preoccuparsi degli effetti metabolici come l’aumento di peso, l’iperglicemia e l’incremento dell’indice di massa corporea.
Dal punto di vista strategico, tentare con qualche farmaco e poi procedere all’augmentazione con T3 è un approccio ragionevole, supportato dalla letteratura.⁵
Nel livello 3 dello studio STAR*D, i ricercatori hanno confrontato l’augmentazione con T3 fino a 50 mcg/die con l’augmentazione con litio fino a 900 mg/die.
Nessuno dei partecipanti che entravano nel livello 3 aveva raggiunto la remissione dopo almeno due diversi trattamenti farmacologici:
- Livello 1: citalopram.
- Livello 2: switch a bupropione, sertralina o venlafaxina, oppure augmentazione con bupropione o buspirona.
- Livello 3: augmentazione con T3 versus augmentazione con litio.
Dopo una durata media del trattamento di circa 10 settimane, i tassi di remissione erano del 25 % con l’augmentazione con T3 e del 16 % con l’augmentazione con litio.¹
Questa differenza non era statisticamente significativa, e il T3 presentava una tollerabilità superiore, poiché il litio era più frequentemente associato a effetti collaterali e a tassi di interruzione più elevati.
T3 e litio risultano quindi statisticamente equivalenti come strategie di augmentazione, ma il T3 è molto meglio tollerato.
Questo dovrebbe essere seriamente considerato nelle popolazioni con depressione resistente al trattamento, poiché converte i non-responder in responder.
Per quanto riguarda l’aggiunta di T4 (tiroxina), alcuni studi mostrano evidenze a favore del T4 nel disturbo bipolare a cicli rapidi.³,⁶
Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche sull’uso del T4 nella depressione bipolare acuta.
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Come prescrivere T3 e T4: dosi, titolazione e monitoraggio
Flavio Guzman, M.D.: Supponiamo di aver stabilito che questo paziente è un buon candidato per l’augmentazione tiroidea. Potrebbe guidarci attraverso il processo di prescrizione?
James K. Rustad, M.D.: Il T3 è la liotironina, il cui nome commerciale è Cytomel. Ha un’emivita di un giorno.
Dosaggio:
- La dose di avvio è di 12,5-25 mcg/die.
- La dose massima è di 50 mcg/die.
- Una dose assolutamente elevata sarebbe di 62,5 mcg/die, in casi rari.
La risposta richiede generalmente 2-14 settimane. Possono comparire alcuni responder precoci, ma è opportuno attendere almeno tre-tre mesi e mezzo prima di abbandonare questo trattamento e passare ad altro.
Monitorare con la misurazione del TSH prima e dopo l’inizio del trattamento.²
Alcuni SSRI possono modificare il TSH. Pertanto, anche prima di iniziare un SSRI, è opportuno considerare il dosaggio del TSH basale, in modo da sapere se un’eventuale variazione sia correlata all’SSRI o ad altra causa. Così come con gli SSRI, è necessario monitorare il TSH durante la terapia con T3.
Modalità di somministrazione del T3:
- Orario di assunzione: mattina e pomeriggio.
- Può essere assunto con il cibo.
- Attendere circa 4 ore dopo l’assunzione di calcio, ferro o antiacidi.
Flavio Guzman, M.D.: E per quanto riguarda il T4, la levotiroxina? Ritiene che abbia un ruolo in psichiatria?
James K. Rustad, M.D.: L’unica evidenza disponibile riguarda il disturbo bipolare a cicli rapidi; non è quindi qualcosa che si considererebbe necessariamente per la depressione resistente al trattamento.³
Il nome commerciale è Synthroid, e l’emivita è di circa 5-7 giorni.
Dosaggio:
- La dose di avvio è di 50-100 mcg/die.
- La dose massima è di 150-200 mcg/die.
- Una dose elevata sarebbe di 500 mcg/die, che risulterebbe davvero molto alta.
Il tempo alla risposta è di circa 2-3 mesi.
Per monitorare un paziente in terapia con levotiroxina, si controllano TSH e T4 libera.
Modalità di somministrazione della levotiroxina:
- Orario di assunzione: al mattino, con una seconda dose serale in caso di dose frazionata.
- Deve essere assunta a stomaco vuoto, almeno 30 minuti prima dei pasti.
- Distanziarla di 4 ore da calcio, ferro e antiacidi, poiché possono influenzare il metabolismo del farmaco.
- È disponibile come compressa, capsule molli e soluzione liquida.
| T3 (liotironina, Cytomel) | T4 (levotiroxina, Synthroid) | |
|---|---|---|
| Ruolo in psichiatria | Augmentazione nella depressione resistente al trattamento | Disturbo bipolare a cicli rapidi |
| Emivita | 1 giorno | 5-7 giorni |
| Dose di avvio | 12,5-25 mcg/die | 50-100 mcg/die |
| Dose massima | 50 mcg/die (62,5 mcg/die in casi rari) | 150-200 mcg/die (gli studi sui cicli rapidi hanno utilizzato dosi sovrafisiologiche, ~300-500 mcg/die) |
| Monitoraggio | TSH prima e dopo l’avvio | TSH e T4 libera |
Esami della funzione tiroidea in corso di terapia con litio: con quale frequenza
Flavio Guzman, M.D.: Parliamo ora del litio. Potrebbe condividere il suo ragionamento sul monitoraggio degli effetti collaterali tiroidei e su quando interrompere la terapia?
James K. Rustad, M.D.: In sintesi: se il litio è il trattamento appropriato per il paziente, si continua con il litio.
Non si dovrebbe passare ad altri stabilizzatori dell’umore solo per risolvere un problema tiroideo.
È opportuno adottare un programma di monitoraggio con controlli più frequenti nel primo anno di terapia con litio:
- Controllare il TSH ogni 3-6 mesi durante il primo anno di terapia con litio.
- Dopo il primo anno, passare a valutazioni periodiche ogni due anni.
Nei casi in cui sia comparsa una disfunzione tiroidea grave e sintomatica in pazienti trattati con litio, questa è stata gestita efficacemente con la terapia sostitutiva tiroidea.
È stato dimostrato che i pazienti con un profilo tiroideo ottimale ottengono risultati migliori. I pazienti con disturbo bipolare in trattamento con litio che hanno una funzione tiroidea ottimalmente gestita e normalizzata presentano quindi esiti migliori.
In conclusione, gli studi hanno dimostrato che le anomalie tiroidee transitorie nella maggior parte dei pazienti si normalizzano nel tempo, senza necessità di sospendere il litio né di avviare una terapia sostitutiva tiroidea a lungo termine.
Questo è cruciale per mantenere la prescrivibilità del litio, che rappresenta una pietra miliare nel trattamento del disturbo bipolare. È efficace e possiede anche proprietà anti-suicidarie.
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Ipotiroidismo indotto dal litio: trattare la tiroide, mantenere il litio
Flavio Guzman, M.D.: Supponiamo che gli esami confermino un ipotiroidismo indotto dal litio. In quali situazioni ritiene indicata la terapia sostitutiva tiroidea?
James K. Rustad, M.D.: Vi sono alcune situazioni in cui potrebbe essere necessario intervenire:
- Disturbo dell’umore refrattario al trattamento, in particolare cicli rapidi, con modesti innalzamenti del TSH (ipotiroidismo subclinico). In questo caso, la supplementazione tiroidea con T4 può essere indicata per rimuovere uno dei fattori predisponenti all’instabilità dell’umore e alla refrattarietà al trattamento.
- Evidenza di ipotiroidismo clinico. In questo caso, l’ormone tiroideo è necessario come terapia sostitutiva.
È importante sottolineare, ancora una volta, che la sospensione del litio non è necessaria quando sopravviene un ipotiroidismo subclinico o clinico indotto dal litio.
Al contrario, la terapia sostitutiva tiroidea va utilizzata quando indicata, e il disturbo bipolare deve essere gestito nel modo più appropriato.
In sintesi, se il litio è ancora indicato per il paziente, va continuato insieme alla terapia sostitutiva tiroidea.
Ricorrere a stabilizzatori dell’umore alternativi per correggere una disfunzione tiroidea indotta dal litio non rappresenta la gestione ottimale di un paziente con disturbo bipolare.
Il dictum di Hickam
Flavio Guzman, M.D.: Concludiamo con l’ultima domanda. Quali sono una o due cose che vorrebbe che noi, in quanto psichiatri, facessimo diversamente a partire da oggi?
James K. Rustad, M.D.: Correlazione non equivale a causalità. I disturbi tiroidei potrebbero essere fattori concorrenti o comorbilità del disturbo depressivo maggiore, del disturbo bipolare o del disturbo d’ansia generalizzato.
Vorrei quindi parlare del dictum di Hickam. Abbiamo tutti sentito parlare del rasoio di Occam, secondo cui una sola spiegazione può render conto di molti fenomeni diversi.
Il dictum di Hickam è l’opposto: un paziente può avere tutte le malattie che vuole.
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Riferimenti bibliografici
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