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Una nuova linea guida per la dislipidemia da antipsicotici
Per questo Quick Take odierno, vorrei discutere una linea guida pratica che è appena arrivata sulla mia scrivania: una linea guida di pratica clinica sulla gestione farmacologica della dislipidemia da antipsicotici, con Carolan e Hynes-Ryan come primi autori congiunti, del St. John of God University Hospital di Dublino, Irlanda. Il mio obiettivo qui è duplice: farvi conoscere questa linea guida sulla dislipidemia rivolta alla Medicina di Famiglia e alla Psichiatria, ma anche inquadrarla nel contesto dell’attuale pratica psichiatrica.
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I livelli lipidici spesso non vengono trattati
Intanto, un po’ di contesto. Praticamente tutti gli antipsicotici sono associati ad aumento di peso e a problemi metabolici come la sindrome metabolica. Molti pazienti trattati con antipsicotici presentano anche livelli di colesterolo aumentati, spesso rilevati durante lo screening.
E curiosamente — o purtroppo — a differenza di quanto accade per il tentativo di ridurre il rischio di diabete, ad esempio con la metformina, in molte indagini i pazienti non ricevono alcun trattamento per i livelli lipidici elevati.
Prima linea guida per la dislipidemia da antipsicotici
Allora perché questa linea guida è degna di nota? Lo è perché colma una lacuna: rappresenta la prima linea guida di pratica clinica per la gestione della dislipidemia da antipsicotici.
È stata sviluppata da un ampio gruppo multidisciplinare che includeva esperti di Psichiatria, Cardiologia, Endocrinologia e Farmacologia, tra gli altri. Hanno esaminato la letteratura e confrontato le linee guida esistenti sul colesterolo, e hanno utilizzato principi all’avanguardia per lo sviluppo di linee guida al fine di redigere questa linea guida di pratica clinica, con sette raccomandazioni finali più un algoritmo riassuntivo in una sola pagina, molto chiaro.
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L’atorvastatina come statina di riferimento
Le raccomandazioni spaziano dalle soglie e dalle indicazioni per le statine, derivate dalle linee guida generali esistenti sul colesterolo, a quando utilizzare supplementi di acidi grassi omega-3 ad alto dosaggio per i trigliceridi elevati. Tralascerò i valori soglia esatti e vi rimanderò alla linea guida stessa per questi dettagli. Vorrei però sottolineare che la linea guida propone l’atorvastatina come statina di riferimento, una statina a intensità moderata con un’emivita piuttosto lunga che ne facilita la somministrazione.
Statine per la fascia d’età 10-17 anni
Lasciatemi evidenziare l’aspetto davvero innovativo. La linea guida include raccomandazioni sulle statine per bambini e adolescenti dai 10 ai 17 anni, una fascia d’età solitamente ignorata dalle linee guida perché non considerata ad alto rischio di malattia cardiovascolare. I tipici calcolatori del rischio cardiovascolare non funzionano nemmeno per questa fascia d’età. Questo ignora il fatto che, in questo caso, siamo noi stessi a causare livelli lipidici elevati precocemente con i nostri farmaci, e l’esposizione cumulativa a questi livelli avvia un’aterogenesi precoce che aumenta il rischio cardiovascolare a lungo termine dei nostri giovani pazienti.
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La linea guida nel contesto dell’attuale pratica psichiatrica
Per quanto riguarda il mio secondo obiettivo, lasciatemi iniziare riconoscendo che da uno psichiatra moderno ci si aspetta che presti attenzione alla salute fisica dei propri pazienti, nello spirito del mens sana in corpore sano, una mente sana in un corpo sano. Molte organizzazioni professionali sono esplicite riguardo a questa aspettativa.
L’American Psychiatric Association, ad esempio, ha una dichiarazione di posizione che afferma chiaramente che gli psichiatri non sono solo fornitori di assistenza per la salute mentale, ma che, grazie alla loro formazione, sono anche attori chiave nel mantenere i nostri pazienti fisicamente in salute, in particolare quelli affetti da disturbi psichiatrici gravi come i disturbi psicotici. Penso che la maggior parte di noi concordi sul fatto che il monitoraggio metabolico per gli antipsicotici sia un nostro compito, dato che prescriviamo antipsicotici che aumentano il peso e i fattori di rischio per la malattia cardiovascolare, uno dei fattori alla base dell’aumentata mortalità nei nostri pazienti rispetto ai loro pari senza malattia psichiatrica.
Pochi di noi prescrivono una terapia ipolipemizzante
Ora, sembra esserci da parte degli estensori della linea guida l’assunto che gli psichiatri o altri prescrittori per la salute mentale siano i più attrezzati e disposti ad assumersi il compito di prescrivere statine ai pazienti in trattamento con antipsicotici. Lasciatemi esprimere qualche riserva al riguardo.
Nel mio programma, il Massachusetts General Hospital Psychosis Clinical and Research Program, abbiamo implementato un monitoraggio conforme alle linee guida, che consideriamo una nostra responsabilità. Io e molti miei colleghi prescriviamo persino metformina per attenuare l’aumento di peso indotto dagli antipsicotici e ridurre il rischio cardiometabolico nei pazienti in trattamento con antipsicotici ad alto rischio come olanzapina o clozapina. Ma pochissimi di noi prescrivono farmaci ipolipemizzanti.
Forse questo dipende da noi — e anche da voi — e certamente non voglio generalizzare a partire dal nostro contesto molto particolare, qui in un ospedale universitario urbano sulla costa orientale degli Stati Uniti. Voglio solo sollevare la questione perché mette in luce diverse difficoltà che ostacolano me, quantomeno, ma che potrebbero riguardare anche voi.
Vi sentite a vostro agio nel gestire le dislipidemie al di là della semplice prescrizione di una statina? Gestire le dislipidemie mi sembra un po’ al di fuori del mio ambito di competenza, anche se prescrivere atorvastatina non mi metterebbe particolarmente in ansia. Ma si potrebbe sostenere che dovrebbe essere adottato un approccio più completo, e che questo probabilmente supera le mie capacità e il mio tempo a disposizione — e forse anche i vostri.
Anche se vi sentiste a vostro agio nel gestire le dislipidemie, quale sarebbe allora il ruolo della medicina di base? Chi è responsabile della prevenzione medica primaria o secondaria? Una delle mie preoccupazioni riguarda la diffusione della responsabilità, per cui anche i pazienti potrebbero risultare confusi su chi sia responsabile di quale farmaco.
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La difesa del paziente potrebbe essere la leva migliore
Infine, ecco la mia principale preoccupazione. Ogni compito che ci si assume ha un costo-opportunità, e si potrebbe sostenere che dovremmo davvero concentrarci, ad esempio, sulla cessazione del fumo.
Ora, voglio essere chiaro: non sto dicendo di non prescrivere mai atorvastatina. Vorrei semplicemente mettervi in guardia dall’iniziare a prescriverla senza considerare il quadro generale — osservando il sistema di cura in cui operate, e come questo potrebbe sostenere la vostra prescrizione.
In alcuni paesi come il mio, le considerazioni medico-legali diventano più pressanti quando ci si discosta dal consueto ambito di pratica. Questo può includere anche l’uso delle statine nei bambini privi di ipercolesterolemia familiare, quindi una certa quota di prescrizione off-label.
Invece di prescrivere io stesso, potrei essere più adatto a diventare un sostenitore del miglioramento dell’assistenza medica per i pazienti con malattia mentale grave in trattamento con antipsicotici. La dislipidemia da antipsicotici potrebbe essere proprio la prossima frontiera in attesa della mia leadership e iniziativa per garantire che i pazienti ricevano un’assistenza di base che includa il raggiungimento degli obiettivi lipidici.
In sintesi: un invito all’azione
Ecco il mio messaggio conclusivo per oggi. La dislipidemia indotta dagli antipsicotici è rimasta un po’ nell’ombra di preoccupazioni metaboliche più prominenti come il prediabete e il diabete, ma merita di essere affrontata con maggiore decisione, data la sua associazione con la malattia cardiovascolare. Questo è particolarmente vero nei bambini e negli adolescenti, che molti potrebbero non considerare ad alto rischio di livelli lipidici elevati e che sfuggono alle maglie dei tipici calcolatori del rischio cardiovascolare.
Ora disponiamo della prima linea guida di pratica clinica a supporto dei clinici in Psichiatria e Medicina Generale che desiderano avviare un trattamento di prima linea per la dislipidemia da antipsicotici, compresi i pazienti più giovani. La linea guida è semplice in linea di principio, ma chi, nel vostro contesto, la implementerà dipenderà dal vostro sistema sanitario, dalle vostre risorse e, soprattutto, da come vengono condivisi i compiti.
In questo senso, considero questa linea guida più come un invito all’azione per migliorare l’assistenza medica delle persone con malattia mentale grave in generale, esemplificato qui dalla prescrizione di statine per i livelli elevati di colesterolo. Questo richiederà la vostra leadership e un approccio sistemico — non semplicemente che iniziate a prescrivere atorvastatina, a meno che, naturalmente, questo non abbia senso per voi in base alla vostra formazione e al vostro specifico contesto e circostanze di cura.
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Abstract
Sintesi dell’articolo originale, riprodotta in inglese.
Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Antipsychotic-Related Dyslipidemia
Aoife Carolan; Caroline Hynes-Ryan; Rita Bourke, et al
Background
People taking antipsychotic medicines and those with severe mental illness experience elevated cardiovascular risk compared to the general population which is not adequately addressed by existing guidelines. Increases in lipid levels can occur soon after starting antipsychotics but often go untreated. Cumulative exposure to dyslipidemia from childhood, through young adulthood, facilitates atherogenesis. Regression of early lesions is possible; however, plaque progression can be irreversible, leading to sustained long-term cardiovascular risk. Although lipid-lowering therapies are effective at lowering cardiovascular risk, they are underutilized in this population. We have thus developed a clinical practice guideline for the pharmacological management of antipsychotic-related dyslipidemia.
Study Design
Using GRADE-ADOLOPMENT methodology, an international, multidisciplinary panel including experts-by-experience, developed a guideline for the pharmacological management of antipsychotic-related dyslipidemia. Literature was reviewed to answer key health questions. Patient important outcomes were identified. An evidence-to-decision framework informed the strength of recommendations and external reviews evaluated the rigor of the methods.
Study Results
Seven recommendations were developed on how and when to initiate lipid-lowering therapy based on specific criteria including established cardiovascular disease/high-risk conditions, cardiovascular risk assessment, or lipid parameter thresholds. A guideline algorithm illustrates the recommendations alongside supporting prescribing information.
Conclusions
This is the first clinical practice guideline for the management of antipsychotic-related dyslipidemia. The inclusion of recommendations for individuals aged 10 years and over represents a significant development. Implementation will be supported by shared decision-making resources including information videos and decision-aids.
Riferimento bibliografico
Carolan, A.; Hynes-Ryan, C.; Bourke, R.; Columb, D.; Cullen, W.; deFerranti, S. et al. (2026). Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Antipsychotic-Related Dyslipidemia. Schizophr Bull; 52(4).
