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Rischio di ricaduta dopo la sospensione degli antipsicotici in gravidanza
Quando si discute della terapia farmacologica con una paziente in gravidanza o che sta valutando una gravidanza, un confronto tra rischi contrapposti è una componente essenziale della visita. Questa discussione pone a confronto i rischi dell’esposizione fetale a un farmaco con i rischi per la salute mentale materna in caso di sospensione del farmaco o di mancato avvio della terapia.
Eppure è sorprendentemente scarsa la letteratura che caratterizza il rischio di recidiva dei disturbi psicotici e bipolari dopo la sospensione degli antipsicotici in gravidanza. Come possiamo dunque fornire indicazioni cliniche significative? Un recente studio di coorte pubblicato su JAMA Network Open ha analizzato decenni di dati provenienti dai registri nazionali delle nascite di Danimarca e Svezia, offrendo finalmente alcuni dati concreti utili a questa conversazione clinica.
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La coorte dei registri danese e svedese
Gli autori di questo studio si sono proposti di valutare i rischi della sospensione degli antipsicotici utilizzando i dati di migliaia di donne in Danimarca e Svezia con diagnosi di disturbo bipolare o di un disturbo psicotico primario.
Le donne avevano sospeso il trattamento antipsicotico prima del concepimento o durante la gravidanza, ed erano state abbinate in numero uguale a un gruppo di controllo di donne che avevano continuato l’antipsicotico. Per ciascun gruppo, l’esito valutato era la ricaduta psichiatrica grave, definita come trattamento in regime di ricovero per un disturbo psichiatrico durante la gravidanza e fino a tre mesi dopo il parto.
Oltre l’80% ha sospeso l’antipsicotico
Il primo risultato di rilievo è stato che i tassi di sospensione dell’antipsicotico erano estremamente elevati: oltre l’80% della coorte. Ciò valeva per entrambi i Paesi e sia per i disturbi psicotici primari sia per il disturbo bipolare. Di fatto, la sospensione era così diffusa da incidere sulla potenza statistica dello studio e sulla capacità degli autori di condurre alcune delle analisi previste.
Questo dato mostra chiaramente come, storicamente, nelle discussioni sul rapporto rischio-rischio abbiano prevalso le preoccupazioni legate all’esposizione fetale. I tassi di continuazione erano notevolmente più alti nelle donne che avevano partorito tra il 2016 e il 2022. Questo dato appare coerente, poiché nel frattempo erano state pubblicate evidenze più rassicuranti, secondo cui l’esposizione in utero agli antipsicotici non era associata a un aumento del rischio di malformazioni congenite.
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La sospensione ha aumentato il rischio di ricaduta nella psicosi
Il messaggio principale dell’analisi è che, nelle donne con disturbi psicotici primari, la sospensione degli antipsicotici durante la gravidanza è stata associata a un aumento del 60% del rischio di ricaduta psichiatrica grave durante la gravidanza o nei primi tre mesi dopo il parto. La sospensione dell’antipsicotico prima del concepimento è stata associata a un aumento del 24% del rischio di ricaduta psichiatrica grave.
Nelle donne con disturbo bipolare, la sospensione non è stata associata a variazioni del rischio di ricaduta, né prima del concepimento né durante la gravidanza. Tuttavia, la potenza statistica era limitata dalla ridotta dimensione campionaria.
Consigliare precocemente ed esplorare le motivazioni
Cosa fare, dunque, con queste informazioni, e come cambieranno il modo in cui consigliamo le pazienti? Ecco come affronterei praticamente questi risultati.
Anzitutto, è importante ricordare che metà di tutte le gravidanze non sono pianificate. L’elevato tasso di sospensione riscontrato nello studio sottolinea l’importanza della tempistica del counseling. Fin dall’inizio del trattamento, dovremmo chiedere alle pazienti cosa vorrebbero fare in caso di gravidanza, in modo da evitare una sospensione autonoma e improvvisa in futuro.
Ma la stragrande maggioranza delle donne dello studio aveva sospeso la terapia già prima del concepimento. Gli antipsicotici e l’iperprolattinemia possono rendere più difficile il concepimento, per cui è possibile che questo fenomeno sia dovuto, in parte, a preoccupazioni legate alla fertilità piuttosto che alla teratogenicità. Vale la pena prestarvi attenzione, poiché comprendere le motivazioni della paziente alla base della sospensione è fondamentale per affrontare le sue preoccupazioni e definire un piano terapeutico pertinente.
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Scenari clinici
Immaginiamo ora di esaminare alcuni scenari clinici diversi, basati sui dati di questo studio. Quali pazienti in gravidanza con disturbi psicotici o bipolari dovrebbero essere consigliate di continuare l’antipsicotico per tutta la gravidanza? E quali potrebbero ragionevolmente tentare la sospensione prima del concepimento?
Paziente in gravidanza con disturbo psicotico
Per la paziente già in gravidanza, ritengo che lo studio fornisca un argomento solido contro la sospensione degli antipsicotici durante la gravidanza nelle donne con disturbi psicotici primari. Sebbene lo studio possa valutare solo l’aumento dei ricoveri ospedalieri in caso di sospensione del farmaco, possiamo ragionevolmente presumere che aumenti anche il tasso di scompensi psichiatrici meno gravi. Queste recidive possono essere molto invalidanti e fonte di notevole disagio, anche quando non soddisfano i criteri per il ricovero psichiatrico.
Un altro punto chiave è che la sospensione durante la gravidanza non solo è associata a un rischio più elevato di ricaduta grave, ma avviene quando l’esposizione fetale si è già verificata. Pertanto, la sospensione dell’antipsicotico durante la gravidanza comporta un rischio molto chiaro per la salute mentale materna, a fronte di un beneficio fetale molto meno chiaro.
Cerco inoltre di aiutare le donne a comprendere cosa i dati mostrano effettivamente riguardo ai rischi dell’esposizione fetale, in modo che possano prendere una decisione più informata sul proprio regime terapeutico. Sottolineo che:
- Gli antipsicotici di seconda generazione non hanno dimostrato in modo costante un aumento del rischio di malformazioni congenite, sebbene alcuni agenti siano stati associati a un aumento del rischio di diabete gestazionale
- Tutti gli antipsicotici sono associati a un aumento del rischio di movimenti muscolari involontari anomali nel neonato dopo il parto, che quando si verificano sono nella maggior parte dei casi autolimitanti
La paziente e io rifletteremo inoltre insieme sulle sue precedenti esperienze di malattia significativa. Confrontiamo i potenziali rischi dell’esposizione al farmaco con i potenziali rischi per il feto derivanti dai tipi di comportamento che la paziente ha storicamente manifestato quando sintomatica.
Paziente pre-concepimento con disturbo psicotico
Se una donna con un disturbo psicotico primario si trova in fase pre-concepimento, la informerei che il suo rischio di ricaduta grave rimane comunque aumentato, e che lo studio non può essere interpretato nel senso che le donne che non hanno manifestato una ricaduta grave fossero necessariamente in condizioni di benessere e al proprio livello basale. Se la sua motivazione principale per la sospensione è migliorare la fertilità, discuto con lei la possibilità di riprendere il farmaco dopo il concepimento.
Paziente determinata a sospendere
Per qualsiasi paziente che desideri fermamente sospendere l’antipsicotico per tutta la durata della gravidanza, raccomanderei un monitoraggio molto stretto. Otterrei inoltre un’autorizzazione alla comunicazione di informazioni per poter interagire con le persone a lei vicine, nel caso in cui la psicosi si ripresentasse compromettendo l’insight.
Una cosa che raccomando è chiedere alle pazienti, quando stanno bene, quali siano tipicamente i loro sintomi d’esordio in caso di recidiva. Successivamente, quando mi confronto con il resto dell’équipe curante, ad esempio con l’ostetrico, segnalo questi sintomi come domande chiave da porre a ogni contatto.
Discuterei inoltre in anticipo con la paziente quale sarebbe la sua soglia per riprendere il farmaco qualora l’umore iniziasse a cambiare. Valuterei inoltre la sua disponibilità alla terapia elettroconvulsivante (TEC) come opzione terapeutica non farmacologica durante la gravidanza. Se al momento del parto la paziente è ancora in condizioni di benessere, discuteremmo la ripresa del farmaco nel post-partum.
Paziente con disturbo bipolare
Il quadro qui risulta un po’ meno definito nel disturbo bipolare. Studi precedenti avevano dimostrato un rischio chiaramente elevato di scompenso della salute mentale materna in caso di sospensione del litio legata alla gravidanza. Al contrario, questo studio non ha trovato evidenze altrettanto convincenti di un’associazione tra la sospensione dell’antipsicotico e la ricaduta grave.
Tuttavia, non mi affretterei a sospendere l’antipsicotico della paziente né a considerarlo inefficace, per due ragioni:
- La maggior parte delle donne con disturbo bipolare che hanno sospeso l’antipsicotico stava assumendo un altro stabilizzatore dell’umore, come litio o lamotrigina. I risultati, quindi, non riflettono necessariamente il rischio della sospensione dell’antipsicotico in monoterapia.
- La maggior parte delle recidive del disturbo bipolare in gravidanza sono episodi depressivi, che hanno una probabilità minore di richiedere il ricovero ospedaliero. Questo studio in particolare non ha potuto catturare tutti gli esiti clinici rilevanti che vorremmo conoscere, che possono comportare un’elevata morbilità ed esiti materni e neonatali più sfavorevoli.
Detto ciò, il mio messaggio conclusivo è il seguente: se la paziente è in fase pre-concepimento, eutimica e in trattamento con uno stabilizzatore dell’umore come lamotrigina o litio in aggiunta all’antipsicotico, questo studio offre un supporto alla possibilità di tentare la sospensione dell’antipsicotico prima del concepimento, al fine di ridurre al minimo la politerapia.
Decisioni individualizzate, servono ulteriori dati
Concludo affermando che, in definitiva, queste conversazioni saranno sempre individualizzate in base alle esigenze, alle priorità e alla storia clinica di ciascuna paziente. È positivo vedere l’emergere di nuovi dati che possano aiutare le pazienti a prendere decisioni informate sulla gestione della propria salute mentale. Ci auguriamo che in futuro vengano pubblicati ulteriori studi in grado di fornire maggiore chiarezza sulle considerazioni cliniche relative all’uso degli antipsicotici in gravidanza.
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Abstract
Sintesi dell’articolo originale, riprodotta in inglese.
Risk of Relapse in Psychotic and Bipolar Disorders After Prenatal Antipsychotic Discontinuation
Xiaoqin Liu; Shelby Smout; Behrang Mahjani, et al
Importance
Antipsychotics are increasingly used in the perinatal period. However, evidence of their effectiveness in the perinatal population is limited.
Objectives
To examine the risk of severe psychiatric relapse during the perinatal period associated with discontinuation of antipsychotic treatment before or during pregnancy in women with primary psychotic disorders or bipolar disorder.
Design, Setting, and Participants
This cohort study used linked Danish and Swedish national birth registers to identify pregnancies leading to singleton live births from 1998 to 2022 in Denmark and from 2007 to 2017 in Sweden. Women diagnosed with psychotic disorders or bipolar disorder, with a gestational age between 154 and 315 days, and 2 or more antipsychotic prescriptions filled within 1 year before pregnancy were included. Data were analyzed from August 2024 to October 2025.
Exposure
The exposure of interest was antipsychotic discontinuation. Discontinuation was defined as no prescription refill within the expected prescription duration plus a 60-day grace period. Women were classified into groups: prepregnancy discontinuation, pregnancy discontinuation, and continuation. The prepregnancy discontinuation group was matched 1:1 to the continuation group, and the pregnancy discontinuation group was separately matched 1:1 to the same continuation group.
Main Outcomes and Measures
The outcome of interest was severe psychiatric relapse in the perinatal period. Hazard ratios (HRs) were estimated for psychiatric relapse, defined as inpatient treatment for psychiatric disorders during pregnancy and up to 3 months post partum, using a stratified Cox proportional hazards regression model.
Results
A total of 2000 women with primary psychotic disorders (1265 from Denmark and 735 from Sweden) and 1292 women with bipolar disorder (341 from Denmark and 951 from Sweden) were included. The mean (SD) age was 30.8 (6.0) years for women with psychotic disorders and 29.1 (7.7) years for women with bipolar disorder. For women with psychotic disorders discontinuing antipsychotics before pregnancy, the adjusted HR (AHR) of psychiatric relapse was 1.24 (95% CI, 0.82-1.90) compared with continuation. Pregnancy discontinuation had a higher point estimate for relapse risk (328 pairs; AHR, 1.60 [95% CI, 1.01-2.54]) compared with continuation of antipsychotics. Among women with bipolar disorder, prepregnancy discontinuation (102 pairs; AHR, 0.50 [95% CI, 0.22-1.11]) and pregnancy discontinuation (92 pairs; AHR, 1.00 [95% CI, 0.48-2.10]) point estimates did not show an increased risk of severe relapse, but statistical power was limited.
Conclusions and Relevance
In this cohort study, women with psychotic disorders who discontinued antipsychotic treatment during pregnancy were at a higher risk of severe relapse and the results for those who discontinued prepregnancy suggest a possible increase in risk, compared with those who continued, which aligns with findings observed beyond the perinatal period; results in women with bipolar disorder were inconclusive. There is an urgent need to investigate the effectiveness of antipsychotics on both severe and nonsevere relapses in the perinatal period in prospective clinical cohort studies.
Riferimento bibliografico
Liu, X.; Smout, S.; Mahjani, B.; Munk-Olsen, T.; Blæhr, E.; Robakis, T. et al. (2026). Risk of Relapse in Psychotic and Bipolar Disorders After Prenatal Antipsychotic Discontinuation. JAMA Netw Open; 9(3):e260682.
