01. Passaggio tra antipsicotici orali: sei strategie e consigli pratici

Versione testuale

In questo Quick Take parlerò del passaggio tra antipsicotici, una pratica clinica che effettuiamo quotidianamente. Quando ho visto che un mio collega, Christoph Correll, aveva pubblicato un articolo sulla rivista CNS Drugs intitolato “Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review”, la mia curiosità è stata immediatamente suscitata. Cosa sappiamo davvero sul passaggio tra antipsicotici?

Il passaggio tra antipsicotici: una competenza clinica fondamentale

Nella pratica clinica, questa problematica è frequentissima: i pazienti richiedono spesso il cambio di antipsicotico, nella mia esperienza almeno, sia per gli effetti collaterali che per un’efficacia insufficiente. Si tratta quindi di una competenza clinica indispensabile per lo psichiatra. Il manoscritto offre un’ottima sezione introduttiva sulla farmacocinetica e farmacodinamica degli antipsicotici, nonché una discussione sui fenomeni di rebound e astinenza e sui diversi tipi di switch basati su considerazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche.

Ritengo che una conoscenza di base del profilo recettoriale di un farmaco, del grado di blocco dopaminergico e delle emivite sia importante e utile; tuttavia, la revisione si proponeva di esaminare ciò che gli studi clinici ci dicono concretamente sulle diverse strategie di switch. Passiamo quindi a questa parte del manoscritto.

Scopo della revisione sistematica e lacune evidenti

Senza addentrarmi nei dettagli tecnici del manoscritto, si tratta di una revisione sistematica standard dei dati pertinenti basata sulla letteratura in lingua inglese, che ha individuato 80 articoli rilevanti: 58 studi e 22 revisioni o meta-analisi. Un aspetto importante: il Dr. Correll ha incluso esclusivamente gli antipsicotici orali, escludendo quindi le formulazioni iniettabili a lunga durata d’azione. La lacuna più significativa di questa revisione è l’assenza del più recente antipsicotico approvato negli Stati Uniti, KarXT o xanomeline, il cui meccanismo d’azione non si basa principalmente sul blocco dopaminergico.

Dati sullo switch disponibili per soli quattro farmaci

La conclusione principale è che solo quattro studi hanno riportato esiti comparativi tra diverse strategie di switch, riguardanti specificamente aripiprazolo, clozapina, iloperidone e ziprasidone. In altri termini, per la maggior parte dei farmaci a nostra disposizione, la letteratura degli studi clinici offre una guida molto limitata.

Riporto le due principali conclusioni del Dr. Correll:

• Sono necessarie ulteriori ricerche, in particolare sullo switch tra antipsicotici con caratteristiche farmacodinamiche e farmacocinetiche diverse e su quelli potenzialmente soggetti a fenomeni di rebound o astinenza
• I metodi di switch graduali sono da preferirsi in quanto possono migliorare la tollerabilità e ridurre i fenomeni di rebound nei pazienti con schizofrenia in fase stabile

Sei consigli clinici pratici per il passaggio tra antipsicotici

Purtroppo ritengo che il campo dello switch antipsicotico resterà sempre un’area orfana della ricerca clinica. Sarà quindi necessario sviluppare una propria expertise clinica su come effettuare il passaggio tra antipsicotici.

Per non lasciarvi senza indicazioni pratiche, desidero condividere sei considerazioni cliniche personali relative allo switch in ambito ambulatoriale. Il contesto ambulatoriale presenta caratteristiche proprie rispetto a quello ospedaliero: nella maggior parte dei casi lo switch non è urgente, ma una decisione elettiva, pianificabile con cura.

1. Procedere gradualmente, ma procedere

Pur concordando con la raccomandazione di effettuare il passaggio gradualmente, voglio mettere in guardia contro una progressione eccessivamente lenta, che può portare al cosiddetto taper bloccato, con il risultato non di uno switch, ma di una polifarmacoterapia.

L’obiettivo è il cambio di farmaco, non il mantenimento di due antipsicotici in contemporanea. È fondamentale stabilire questa aspettativa con il paziente fin dall’inizio. Pur mantenendo una certa flessibilità, questo obiettivo non deve mai essere perso di vista.

Per la maggior parte dei pazienti, il passaggio può essere completato in uno o due mesi, tre al massimo. Oltre tale limite, il rischio di un taper bloccato o di un taper perenne diventa concreto.

2. Considerare la cross-titolazione a plateau

Molti farmaci possono essere gestiti con una cross-titolazione, in particolare una cross-titolazione a plateau: si introduce gradualmente il nuovo antipsicotico e si inizia a ridurre il precedente solo una volta raggiunto lo stato stazionario del nuovo farmaco a dose terapeutica.

Questo approccio evita di lasciare il paziente senza un’adeguata copertura antiposicotica a causa di livelli ematici sub-terapeutici e riduce al minimo i fenomeni di rebound.

3. Gestire gli effetti collaterali sovrapposti

Occorre prestare particolare attenzione quando si utilizzano farmaci con profili di effetti collaterali sovrapposti, inclusi gli antipsicotici che prolungano il QTc, quelli con proprietà sedative, quelli ad alto legame dopaminergico con rischio di EPS o quelli che causano ipotensione ortostatica.

In questi casi, durante la cross-titolazione, può essere opportuno iniziare a ridurre il vecchio antipsicotico prima di raggiungere la dose target completa del nuovo, al fine di limitare gli effetti collaterali additivi.

4. Mantenere la semplicità

I pazienti troveranno il modo di non seguire il programma di cross-titolazione se lo si rende troppo complesso.

Corollario clinico: monitorare i pazienti con visite frequenti durante lo switch, ad esempio settimanali, e coinvolgere i familiari o altri caregiver pertinenti per supportare il processo.

5. Preparare il paziente prima di iniziare il passaggio

È importante preparare il paziente prima di avviare lo switch: ciò include la riduzione della polifarmacoterapia e delle dosi elevate di antipsicotici già in atto prima di dare ufficialmente inizio al passaggio. Questo tempo investito nella preparazione è fondamentale per garantire il successo dello switch.

6. La clozapina richiede una sospensione attenta

Prestare la massima attenzione all’interruzione brusca della clozapina (che può rendersi necessaria in caso di effetti avversi gravi come l’agranulocitosi), poiché può determinare un quadro complesso di rebound colinergico e psicosi da astinenza delirante. In questo periodo potrebbe essere necessaria l’aggiunta di un farmaco anticolinergico.

Spero che queste considerazioni vi aiutino ad affrontare il prossimo switch antipsicotico con maggiore sicurezza, anche se, come abbiamo visto, la letteratura disponibile risulta ancora piuttosto limitata.

Abstract

Sintesi dell’articolo originale, riprodotta in inglese.

Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antidopaminergic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review

Christoph U. Correll

Background

Antipsychotic switching is common in the treatment of schizophrenia. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antipsychotics can inform switch strategies, as switching from shorter to longer half-life antipsychotics and switching from more antagonistic to less antagonistic or partial agonist agents at dopaminergic, histaminergic, and cholinergic receptors can lead to withdrawal or rebound symptoms, potentially complicating switch results. This systematic literature review of studies investigated switching strategies between oral antipsychotics. Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of antipsychotics that can influence switch outcomes were also extracted from publications and prescribing information.

Methods

MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and PubMed databases were queried (last search 13 May 2024) for articles published from 1 June 2010 to 1 April 2024, with keywords (schizophr* OR schizoaff*) AND (antipsychotic*) AND (switch*). Randomized controlled trials, open-label studies, meta-analyses, and reviews of oral antipsychotic switching were included. Records were excluded if they investigated a disease other than schizophrenia or schizoaffective disorder or focused on long-acting injectable or non-approved antipsychotics. Data on switch strategies investigated and study outcomes were manually extracted from randomized controlled trials and open-label switch studies of oral antipsychotics in schizophrenia or schizoaffective disorder. Meta-analyses and review articles were summarized. There was no assessment for risk of bias or specific method to synthesize results.

Results

Of the 579 records identified during the systematic review, 80 articles investigated switching of oral antipsychotics in adult patients with schizophrenia, including 58 randomized and non-randomized studies (9 of which investigated ≥ 1 antipsychotic) and 22 review articles or meta-analyses. The antipsychotics investigated during this period were: aripiprazole (studies = 18); paliperidone, ziprasidone, olanzapine, and risperidone (studies = 7 each); brexpiprazole, clozapine and lurasidone (studies = 4 each); amisulpride, (studies = 3); quetiapine and iloperidone (studies = 2 each); and asenapine and lumateperone (1 study each). Most studies that reported a switch method employed cross-titration switching (studies = 39; 69.6%), while abrupt switching (studies = 10; 17.9%) and switching at investigator’s discretion (studies = 7; 12.5%) were rare. A total of 24 studies (N = 3440 patients) had statistical comparisons between treatment groups, but few studies specifically statistically compared outcomes between different switch strategies (1 trial each for aripiprazole, clozapine, iloperidone, and ziprasidone; N = 666 patients), with mixed outcomes. Frequencies of sedative rescue treatments, which could have attenuated potential withdrawal symptoms, were rarely disclosed.

Conclusions

Despite the importance and frequency of antipsychotic switching, few studies have specifically investigated outcomes of different switch strategies. General clinical preference appears to utilize gradual switching approaches to avoid potential rebound symptoms. Future research with current and emerging antipsychotics is needed, especially for switching between antipsychotics with different receptor profiles and for switches that are potentially vulnerable to rebound and withdrawal symptoms.

Riferimento bibliografico

Correll, C. (2025). Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antidopaminergic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review. CNS Drugs; 39(10):913-935.