02. Deprescrizione degli antipsicotici dopo il delirium: perché è importante

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Deprescrizione degli antipsicotici dopo il delirium

La deprescrizione è un tema di crescente discussione in psichiatria e in medicina in senso più ampio. Nella maggior parte dei casi, viene affrontata nel contesto della sospensione, nei pazienti anziani, di farmaci assunti da lungo tempo che potrebbero risultare dannosi dal punto di vista cognitivo o per il rischio di cadute—come le benzodiazepine o i farmaci anticolinergici. Può rappresentare inoltre una strategia utile nel paziente che si trova a ricevere cinque diversi farmaci psichiatrici senza una chiara indicazione.

In questo articolo, prenderemo in considerazione un’ulteriore situazione in cui la deprescrizione può risultare di grande beneficio per i pazienti. Quando i pazienti sviluppano un episodio di delirium in ambito ospedaliero, vengono spesso trattati con antipsicotici per mitigare le manifestazioni del delirium stesso, tra cui l’agitazione psicomotoria e i disturbi percettivi.

Molti pazienti continuano la terapia antipsicotica a tempo indeterminato

Nello scenario ideale, questi farmaci vengono sospesi una volta che il delirium si è risolto e il paziente si avvicina alla dimissione. In molti casi, tuttavia, i pazienti rimangono in terapia fino alla dimissione, o perché presentano ancora alcune caratteristiche del delirium, o perché non viene comunicato chiaramente ai familiari o al team clinico principale che il farmaco era concepito come strategia terapeutica a breve termine.

Per i pazienti che vengono dimessi con una terapia antipsicotica dopo un episodio di delirium, vi è il concreto rischio che tali farmaci continuino a essere prescritti per mesi o anni, in assenza di una chiara indicazione clinica.

Risultati del primo studio su larga scala sulla sospensione

Un nuovo studio ha fatto luce sui rischi associati alla prosecuzione indefinita di questi agenti. Recentemente pubblicato su JAMA Psychiatry, rappresenta il primo trial su larga scala che utilizza database nazionali statunitensi per analizzare gli esiti della prosecuzione o della sospensione degli antipsicotici prescritti per il delirium dopo la dimissione ospedaliera. Gli autori hanno utilizzato 5 anni e mezzo di dati Medicare statunitensi, nonché dati provenienti da un database sanitario commerciale americano, per esaminare gli esiti in adulti anziani privi di disturbi psichiatrici o di un pregresso utilizzo di antipsicotici, che avevano ritirato una prescrizione antisotica entro 30 giorni dalla dimissione ospedaliera.

I soggetti che avevano sospeso il farmaco sono stati abbinati a quelli che lo avevano proseguito sulla base di variabili quali il tipo di antipsicotico, il tempo trascorso dalla prima prescrizione e dal ricovero in terapia intensiva.

La sospensione riduce molteplici esiti avversi

Gli esiti considerati comprendevano diverse indicazioni di riospedalizzazione e la mortalità per tutte le cause. Il campione complessivo includeva più di 27.000 individui con un’età media di circa 82 anni, di cui circa il 54% di sesso femminile.

Lo studio ha evidenziato che la sospensione degli antipsicotici era associata a un rischio significativamente inferiore di:

• Riospedalizzazione
• Delirium intraospedaliero
• Accessi al pronto soccorso correlati a cadute
• Ospedalizzazioni per infezioni delle vie urinarie
• Mortalità per tutte le cause

Non sono state rilevate differenze statisticamente significative per quanto riguarda le ospedalizzazioni per polmonite o ictus.

Utilizzo degli antipsicotici nel delirium: benefici e limiti

Abbiamo già discusso in precedenza i benefici dell’impiego degli antipsicotici nei pazienti con delirium. Sebbene gli studi abbiano costantemente dimostrato che gli antipsicotici non trattano il delirium in senso causale—ovvero non ne abbreviano la durata né ne correggono la causa sottostante—quando utilizzati con giudizio, possono rivelarsi di grande utilità per garantire la sicurezza dei pazienti e del personale nelle situazioni di delirium iperattivo. Possono inoltre ridurre il rischio di sindrome post-UTI o di disturbo post-traumatico da stress post-delirium nei casi in cui i disturbi percettivi siano prominenti e particolarmente distressanti.

Approssimativamente il 5%-10% degli anziani ospedalizzati riceve antipsicotici durante il ricovero, con una percentuale che sale al 30%-40% nei pazienti con demenza premorbosa.

Cause della prolungata assunzione di antipsicotici

Quando utilizzati per il delirium, gli antipsicotici sono concepiti come farmaci a breve termine, da impiegare nella fase acuta in cui il paziente presenta un quadro attivo di delirium. Tuttavia, le evidenze disponibili indicano in modo preoccupante che almeno un terzo dei pazienti a cui viene prescritto un antipsicotico durante un episodio di delirium risulta ancora in terapia al momento della dimissione.

Due fattori principali contribuiscono al prolungamento della terapia antipsicotica:

1. Lacune nella comunicazione:
2. Delirium persistente alla dimissione:

• Sempre più frequentemente, almeno nel nostro contesto, i pazienti con delirium vengono dimessi verso strutture di riabilitazione o residenze sanitarie assistite prima che il delirium e le sue sequele si siano completamente risolti.
• Ciò si verifica in particolare nei pazienti con un delirium che persiste per alcune settimane e che non presentano alterazioni di laboratorio evidenti—un quadro che riscontriamo comunemente dopo interventi chirurgici maggiori come la riparazione di un aneurisma dell’aorta addominale (AAA), o in pazienti con un disturbo neurocognitivo maggiore preesistente che faticano a recuperare dopo il nuovo insulto.

Analisi degli esiti avversi

Ritornando allo studio, molti degli esiti avversi osservati con maggiore frequenza nei pazienti che hanno proseguito la terapia antipsicotica per periodi più prolungati risultano comprensibili se si considerano gli effetti collaterali dei farmaci comunemente impiegati, come quetiapina e olanzapina.

• Le cadute derivano dall’ipotensione ortostatica (effetti di blocco alfa-adrenergico) e dalla sedazione (effetti anticolinergici e antistaminergici).
• Le infezioni delle vie urinarie sono associate alla ritenzione urinaria correlata al carico anticolinergico degli antipsicotici a bassa potenza.

L’associazione tra l’uso prolungato di antipsicotici e l’aumento delle ospedalizzazioni e della mortalità per tutte le cause è più difficile da interpretare. Da un lato, gli antipsicotici sono associati a un aumentato rischio di morte improvvisa negli anziani con demenza, il che potrebbe spiegare i risultati. D’altra parte, è possibile che la relazione tra questi esiti non sia causale, ma che i pazienti con un delirium più persistente o più grave abbiano maggiori probabilità di rimanere in terapia antipsicotica per periodi più lunghi.

L’aumento dei tassi di ospedalizzazione e mortalità in questi soggetti potrebbe quindi riflettere semplicemente il fatto che si tratta di pazienti con una condizione clinica più compromessa—che determina il delirium, la decisione di mantenere la terapia antipsicotica per periodi più lunghi e gli esiti avversi. In altre parole, il disegno di questo studio non consente di rispondere alla domanda sul perché i pazienti che rimangono in terapia antipsicotica per periodi più lunghi presentino questi esiti peggiori. Per questo sarà necessario ricorrere a trial controllati randomizzati.

Pattern di prescrizione degli antipsicotici

Analizzando i singoli antipsicotici, la quetiapina è risultata di gran lunga il farmaco più frequentemente prescritto nello studio, rappresentando quasi il 60% di tutte le prescrizioni, seguita dal risperidone con il 21% e dall’olanzapina con il 12%. Un risultato interessante emerso dall’analisi dei sottogruppi è che i pazienti con demenza hanno beneficiato in misura ancora maggiore della sospensione degli antipsicotici.

È opportuno sottolineare questo dato considerando che si potrebbe immaginare uno scenario in cui questi pazienti abbiano maggiori probabilità di essere mantenuti a tempo indeterminato in terapia antipsicotica, sia perché più frequentemente residenti in strutture di assistenza a lungo termine, sia perché possono presentare disturbi comportamentali come manifestazione basale della demenza.

Un ultimo punto che vale la pena esplicitare è che lo studio non ha nemmeno esaminato i pazienti a cui gli antipsicotici erano stati sospesi prima della dimissione. In altre parole, differenze significative sono state osservate anche con la sospensione degli antipsicotici nelle prime fasi dopo la dimissione. Ciò suggerisce che l’interruzione della terapia prima della dimissione potrebbe produrre esiti ancora migliori.

Implicazioni cliniche per la pratica

Come clinici, dovremmo:

• Vigilare attivamente per sospendere gli antipsicotici prima della dimissione, ove possibile.
• Definire piani di riduzione graduale della dose alla dimissione quando la sospensione immediata non sia fattibile.
• Richiedere al team clinico principale di indicare chiaramente una data di sospensione nella lettera di dimissione, o di inserire una nota del tipo: “Antipsicotico iniziato per delirium; sospendere in caso di miglioramento dello stato mentale.”

Rilevo che i pazienti il cui delirium viene gestito in ospedale con aloperidolo per via endovenosa hanno essenzialmente la certezza di interrompere la terapia antipsicotica prima della dimissione. Al contrario, i pazienti per i quali vengono impiegati quetiapina o olanzapina hanno una probabilità molto più elevata di risultare ancora in terapia al momento della dimissione.

Infine, per i professionisti che operano in ambito ambulatoriale e in particolare per gli psichiatri che lavorano in contesti di assistenza a lungo termine, è fondamentale comprendere l’indicazione alla base di una nuova terapia antipsicotica in pazienti recentemente ospedalizzati. Adoperarsi per una riduzione graduale di questi farmaci in ambito ambulatoriale può tradursi in benefici clinicamente significativi per i pazienti.

Abstract

Sintesi dell’articolo originale, riprodotta in inglese.

Health Outcomes of Discontinuing Antipsychotics After Hospitalization in Older Adults

Chun-Ting Yang, PhD; James M. Wilkins, MD, DPhil; Elyse DiCesare, BS; et al

Importance

Among hospitalized older adults, prolonged use of antipsychotic medications (APMs) following hospital discharge may increase the risk of APM-associated adverse events. There are limited data on whether early discontinuation of APMs is associated with reduced adverse clinical outcomes compared with APM continuation after discharge.

Objective

To compare clinical outcomes between discontinuation vs continuation of APMs initiated to manage hospitalization-related delirium.

Design, Setting, and Participants

This population-based cohort study examining nationwide US Medicare claims data from July 1, 2013, through December 31, 2018, and data from a large deidentified US commercial health care database (Optum CDM) from July 1, 2004, through May 31, 2024, included adults aged 65 years and older without psychiatric disorders or previous use of APMs who filled an APM prescription within 30 days of hospital discharge. Using incidence density sampling, APM discontinuers (gap ≥45 days) were matched with continuers based on the type of APM prescribed, the time since their first APM prescription, and whether they had been admitted to intensive care units prior to the first APM prescription. Data analysis was performed from July 12, 2024, to December 25, 2024.

Exposure

Discontinuation vs continuation of APMs.

Main Outcomes and Measures

Propensity score matching was applied to adjust for 162 covariates. Study outcomes included rehospitalization, specific rehospitalization reasons, and all-cause mortality. Hazard ratios (HRs) were estimated using the Cox proportional hazards model; estimates from the 2 databases were further pooled using the fixed-effects meta-analysis model.

Results

A total of 13 712 propensity score-matched pairs were included, for an overall sample of 27 424 adults (discontinuers: mean [SD] age, 81.86 [7.26] years; 7400 [54.0%] female; continuers: mean [SD] age, 81.86 [7.27] years; 7360 [53.7%] female). During the median (IQR) follow-up of 180 (87-180) days, APM discontinuation vs continuation was associated with significantly lower risks of rehospitalization (HR, 0.89 [95% CI, 0.85-0.94]), inpatient delirium (HR, 0.87 [95% CI, 0.79-0.96]), fall-related emergency department visits or hospitalizations (HR, 0.77 [95% CI, 0.67-0.90]), hospitalization with urinary tract infection (HR, 0.79 [95% CI, 0.66-0.94]), and all-cause mortality (HR, 0.77 [95% CI, 0.69-0.86]). There was no statistical difference in the risks of pneumonia (HR, 0.88 [95% CI, 0.73-1.06]) or stroke (HR, 1.22 [95% CI, 0.97-1.53]) between discontinuers and continuers. Subgroups by dementia status, type and dose of APM prescribed, and duration of APM exposure showed consistent results.

Conclusions and Relevance

Based on 2 nationwide US cohorts including older adults without psychiatric disorders, APM discontinuation was associated with reduced risks of all-cause rehospitalization and mortality, suggesting the importance of minimizing the duration of APM use after acute hospitalization.

Riferimento bibliografico

Yang, C.; Wilkins, J.; DiCesare, E.; Pritchard, K.; Chen, Q.; Zhang, Y. et al. (2025). Health Outcomes of Discontinuing Antipsychotics After Hospitalization in Older Adults. JAMA Psychiatry; 82(7):671.