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04. Litio in gravidanza e allattamento

Pubblicato il 1 gennaio 2025 Data di scadenza della certificazione: 1 gennaio 2028 DOI: 10.64239/PI-IT-VL8904

Amanda Koire, M.D., Ph.D.

Attending Psychiatrist & Assistant Professor of Psychiatry - Brigham and Women's Hospital - Harvard Medical School

Punti chiave

La recidiva di un episodio dell’umore bipolare è altamente probabile in caso di sospensione del litio, soprattutto se la sospensione avviene in modo brusco.
Il rischio assoluto di malformazioni cardiache fetali associato al litio è basso (2%), dose-dipendente e maggiormente rilevante nel primo trimestre.
L’uso del litio nel periodo post-partum non costituisce una controindicazione all’allattamento al seno, ma richiede un monitoraggio aggiuntivo del neonato e la protezione del sonno per la madre.

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Diapositive e trascrizione

Diapositiva 1 di 12

Ora, parliamo di un caso clinico che evidenzia il trattamento con litio durante la gravidanza.

Riferimenti bibliografici:

Amanda Koire, M.D., Ph.D.

Litio in gravidanza e allattamento Diapositiva 1 di 12

Diapositiva 2 di 12

La signora A è una donna di 33 anni, G1 P0, con una storia di disturbo bipolare di tipo 1, che ha assunto litio per diversi anni dopo che vari episodi maniacali hanno portato al ricovero ospedaliero. È rimasta incinta inaspettatamente e ha interrotto bruscamente il litio di sua iniziativa quando lo ha scoperto, intorno alla 12ª settimana di gestazione. È stata indirizzata a voi dal suo medico di base alla 20ª settimana di gravidanza per discutere se il litio sia sicuro in gravidanza, e non è sicura se desidera allattare al seno.

Litio in gravidanza e allattamento Diapositiva 2 di 12

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Diapositiva 3 di 12

Parliamo ora di come impostare una valutazione rischio contro rischio per questa discussione. Il primo rischio che affronteremo è quello della scompenso dell’umore. Esiste un tasso di ricorrenza dell’85,5% di un episodio dell’umore in gravidanza dopo l’interruzione degli stabilizzatori dell’umore per il disturbo bipolare. Inoltre, l’interruzione brusca aumenta ulteriormente questo rischio. C’è una probabilità del 50% di ricaduta entro due settimane quando si interrompe bruscamente.

Riferimenti bibliografici:

Viguera, A. C., Whitfield, T., Baldessarini, R. J., Newport, D. J., Stowe, Z., Reminick, A., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: Prospective study of mood stabilizer discontinuation. American Journal of Psychiatry, 164(12), 1817-1824. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101639

Litio in gravidanza e allattamento Diapositiva 3 di 12

Diapositiva 4 di 12

In media, il 40% della gravidanza finisce per essere trascorso in un episodio di malattia quando le donne interrompono i loro stabilizzatori dell’umore. E nella piccola minoranza che è ancora in buone condizioni al momento del parto, il 70% ha poi una ricaduta nel primo periodo post-partum. Quindi è molto probabile che si verifichi una ricaduta se non si assume una terapia. Ed è importante discutere apertamente di questi rischi con le pazienti.

Riferimenti bibliografici:

Viguera, A. C., Whitfield, T., Baldessarini, R. J., Newport, D. J., Stowe, Z., Reminick, A., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: Prospective study of mood stabilizer discontinuation. American Journal of Psychiatry, 164(12), 1817-1824. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101639

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Il prossimo rischio di cui parleremo è quello delle malformazioni cardiovascolari fetali quando i feti sono esposti al litio. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari fetali rimane comunque piuttosto basso, circa 2 su 100 neonati esposti al litio in utero rispetto a 1 su 100 se non esposti. L’aumento del rischio è anche correlato alla dose ed è significativamente più alto solo quando la dose di litio supera i 900 mg al giorno.

Riferimenti bibliografici:

Patorno, E., Huybrechts, K. F., Bateman, B. T., Cohen, J. M., Desai, R. J., Mogun, H., Cohen, L. S., & Hernandez-Diaz, S. (2017). Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. New England Journal of Medicine, 376(23), 2245-2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612222
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. (2023). Congenital heart disease (CHD). Retrieved November 29, 2024, from https://tinyurl.com/ycxmdy4h

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Diapositiva 6 di 12

È importante sottolineare che l’aumento del rischio è più rilevante nel primo trimestre di gravidanza, mentre il cuore del feto è ancora in fase di sviluppo. Quando si verificano difetti cardiaci durante lo sviluppo fetale, ciò avviene nei primi mesi dopo il concepimento. Per coloro che sono già in gravidanza, la finestra di potenziale preoccupazione è spesso già passata nel momento in cui vengono visitate in clinica psichiatrica. In questo caso, la paziente è ora alla 20ª settimana di gestazione, ben oltre quella finestra.

Riferimenti bibliografici:

Patorno, E., Huybrechts, K. F., Bateman, B. T., Cohen, J. M., Desai, R. J., Mogun, H., Cohen, L. S., & Hernandez-Diaz, S. (2017). Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. New England Journal of Medicine, 376(23), 2245-2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612222
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. (2023). Congenital heart disease (CHD). Retrieved November 29, 2024, from https://tinyurl.com/ycxmdy4h

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Diapositiva 7 di 12

È importante discutere del rischio assoluto in questi casi. Esiste un aumento del rischio, ma non necessariamente tanto quanto si potrebbe pensare, ed è un aumento correlato alla dose. L’anomalia di Ebstein o l’atrializzazione del ventricolo destro è classicamente associata all’uso di litio durante la gravidanza. E questo argomento appare spesso negli esami. Ma in realtà, non è un esito particolarmente comune.

Riferimenti bibliografici:

Patorno, E., Huybrechts, K. F., Bateman, B. T., Cohen, J. M., Desai, R. J., Mogun, H., Cohen, L. S., & Hernandez-Diaz, S. (2017). Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. New England Journal of Medicine, 376(23), 2245-2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612222
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. (2023). Congenital heart disease (CHD). Retrieved November 29, 2024, from https://tinyurl.com/ycxmdy4h
MGH Center for Women's Mental Health. (2021, March 17). Essential reads: Lithium and pregnancy. MGH Center for Women's Mental Health – Perinatal & Reproductive Psychiatry at Mass General Hospital. https://tinyurl.com/4zrzcvbj

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Diapositiva 8 di 12

Ora, parliamo del disturbo bipolare e dell’allattamento in questa paziente. È importante discutere dei piani di allattamento di questa paziente perché la lattazione può essere più complessa quando sono coinvolti il disturbo bipolare e il litio. Il periodo post-partum è un momento ad alto rischio per episodi maniacali e psicosi post-partum, in parte perché il sonno è fortemente disturbato. Si raccomanda di proteggere un blocco di sonno. Quindi, se desiderano allattare, è importante discutere di come incorporare l’allattamento proteggendo al contempo il sonno.

Riferimenti bibliografici:

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

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Diapositiva 9 di 12

I livelli sierici di litio nei neonati allattati sono circa il 25% dei livelli materni, il che è più alto rispetto ad alcuni altri farmaci, compresi gli antidepressivi che, come abbiamo menzionato prima, sono tipicamente inferiori al 10%. A differenza di molti altri farmaci, il bambino deve essere monitorato quando la madre assume litio e allatta. Sarebbe quindi importante coordinarsi con il supporto del pediatra.

Riferimenti bibliografici:

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

Litio in gravidanza e allattamento Diapositiva 9 di 12

Diapositiva 10 di 12

In generale, il neonato avrebbe bisogno di un monitoraggio neonatale di TSH, BUN, creatinina e livello di litio. La frequenza e i tempi esatti dipendono dallo studio a cui si fa riferimento, ma una raccomandazione è di monitorare TSH, BUN, creatinina e livello di litio immediatamente dopo il parto, intorno alle 4-6 settimane di età e poi ogni 8-12 settimane.

Riferimenti bibliografici:

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

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Diapositiva 11 di 12

La monoterapia con litio e i neonati sani a termine non sono requisiti assoluti, ma farmaci aggiuntivi che la madre o il neonato stanno assumendo possono aumentare il rischio di interazioni che portano alla tossicità da litio. I genitori devono essere istruiti su come monitorare i segni di tossicità da litio nel neonato, che può verificarsi se il bambino diventa disidratato o malato.

Riferimenti bibliografici:

Viguera, A. C., Newport, D. J., Ritchie, J., Stowe, Z., Whitfield, T., Mogielnicki, J., Baldessarini, R. J., Zurick, A., & Cohen, L. S. (2007). Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. American Journal of Psychiatry, 164(2), 342-345. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.2.342

Litio in gravidanza e allattamento Diapositiva 11 di 12

Diapositiva 12 di 12

Per concludere, ecco alcuni punti chiave per questa sezione. Sebbene l’uso del litio in gravidanza sia associato a un aumento del rischio di malformazioni cardiache fetali, il rischio assoluto rimane basso ed è influenzato dal momento e dal dosaggio. La ricorrenza di un episodio dell’umore nel disturbo bipolare è altamente probabile se il litio viene interrotto. L’uso del litio nel post-partum non è una controindicazione all’allattamento, ma richiede un monitoraggio aggiuntivo.

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05. Trattamento con SSRI in gravidanza: un caso clinico

Obiettivi di apprendimento:
Al termine di questa attività, il partecipante sarà in grado di:

Descrivere la prevalenza e le barriere al trattamento dei disturbi psichiatrici perinatali.
Spiegare in che modo la gravidanza influisce sull’efficacia dei farmaci attraverso le modificazioni fisiologiche e riconoscere quando possono essere necessari aggiustamenti posologici per i comuni farmaci psichiatrici.
Valutare e discutere i rischi e i benefici della continuazione rispetto alla sospensione dei farmaci psichiatrici durante la gravidanza, integrando dati basati sull’evidenza per supportare il processo decisionale condiviso con le pazienti.

Data di pubblicazione originale: 1 gennaio 2025
Data di scadenza: 1 gennaio 2028

Docente: Amanda Koire, M.D.
Redattore medico: Flavio Guzmán, M.D.

Dichiarazioni di interessi finanziari rilevanti:

Nessuno dei docenti, pianificatori e revisori di questa attività educativa ha relazioni finanziarie rilevanti da dichiarare negli ultimi 24 mesi con aziende non idonee la cui attività principale consista nel produrre, commercializzare, vendere, rivendere o distribuire prodotti sanitari utilizzati da o su pazienti.

Informazioni di contatto: Per domande riguardanti il contenuto o l’accesso a questa attività, contattateci all’indirizzo support@psychopharmacologyinstitute.com

Istruzioni per la partecipazione e il credito:
I partecipanti devono completare l’attività online entro il periodo di validità del credito indicato sopra.

Per ottenere il credito CME, seguire questi passaggi:

Visualizzare il contenuto educativo richiesto nella pagina di questo corso.
Completare la valutazione post-attività per fornire il feedback necessario ai fini dell’accreditamento continuo e dello sviluppo di attività future. NOTA: il completamento della valutazione post-attività dopo il quiz è necessario per ricevere il credito ottenuto.
Scaricare il certificato.

Si noti che le date di completamento dei certificati CME e SA CME sono registrate in UTC. A seconda del proprio fuso orario locale, le attività completate a fine giornata possono comparire sul certificato con la data del giorno successivo.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Dichiarazione di accreditamento (traduzione di riferimento): Questa attività è stata pianificata e realizzata in conformità con i requisiti e le politiche di accreditamento dell’Accreditation Council for Continuing Medical Education, nell’ambito della fornitura congiunta di Medical Academy LLC e del Psychopharmacology Institute. Medical Academy è accreditata dall’ACCME per fornire educazione medica continua ai medici.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 0.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Dichiarazione di designazione dei crediti (traduzione di riferimento): Medical Academy designa questa attività permanente per un massimo di 0.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. I medici devono richiedere solo il credito commisurato all’entità della loro partecipazione all’attività.

L’ANCC riconosce i crediti AMA PRA Category 1 Credit(s)™ come ore di contatto, secondo la seguente equivalenza: 1 CME = 1 ora di contatto. Tutti i nostri contenuti riguardano la psicofarmacologia, pertanto le ore di farmacologia indicate sul Suo certificato corrispondono ai crediti assegnati per tale attività. Il certificato le riporta su una riga a sé, distinta dalla dichiarazione di assegnazione dei crediti.

Dichiarazione sull’uso dell’intelligenza artificiale (IA):
Strumenti di intelligenza artificiale (IA) potrebbero essere stati utilizzati in fasi limitate dello sviluppo di questa attività (ad es. stesura o perfezionamento linguistico). Lo strumento specifico, la versione e la data di utilizzo sono documentati internamente.
L’IA non determina le raccomandazioni cliniche. Tutti i contenuti sono revisionati, verificati e approvati dai docenti e dai redattori medici indicati e riflettono un giudizio clinico umano indipendente, in linea con gli ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.