Diapositive e trascrizione
Diapositiva 1 di 17
Benvenuti a questa presentazione sulla lamotrigina nella depressione bipolare.
Riferimenti bibliografici:
- Chris Aiken, M.D.
Diapositiva 2 di 17
Quando questo farmaco fu introdotto negli anni ’90 per il trattamento delle crisi epilettiche, rischiò quasi di essere ritirato dal mercato, perché 1 paziente su 10 sviluppava gravi eruzioni cutanee. La casa farmaceutica scoprì che era possibile ridurre al minimo questo rischio aumentando la dose molto gradualmente. Furono quindi elaborate linee guida per una titolazione lenta, e questo è il primo aspetto fondamentale da tenere a mente riguardo alla lamotrigina: non bisogna mai discostarsi da queste linee guida, perché quella reazione cutanea, la sindrome di Stevens-Johnson, può essere fatale e può manifestarsi con frequenza elevata se il dosaggio viene aumentato troppo rapidamente.
Riferimenti bibliografici:
- Parker, G., & McCraw, S. (2015). The 'disconnect' between initial judgments of lamotrigine vs. its real-world effectiveness in managing bipolar disorder. A tale with wider ramifications. Acta Psychiatrica Scandinavica, 132(5), 345–354. https://doi.org/10.1111/acps.12427
- Guberman, A. H., Besag, F. M., Brodie, M. J., Dooley, J. M., Duchowny, M. S., Pellock, J. M., Richens, A., Stern, R. S., & Trevathan, E. (1999). Lamotrigine-associated rash: Risk/benefit considerations in adults and children. Epilepsia, 40(7), 985-991. https://doi.org/10.1111/j.1528-1157.1999.tb00807.x
File gratuiti
Scarica il PDF e altri file
Fatto!
Controlla la tua casella di posta: ti abbiamo inviato lì tutti i materiali.
Diapositiva 3 di 17
La guida generale prevede di iniziare con 25 mg al giorno per due settimane, poi 50 mg al giorno per altre due settimane, quindi salire a 100 mg al giorno e aumentare di circa una volta alla settimana da lì in poi. L’intervallo terapeutico per la depressione è compreso tra 50 e 200 mg. Tendo a somministrare l’intera dose al mattino, poiché il farmaco può interferire leggermente con il sonno.
Riferimenti bibliografici:
- Aiken, C. (2021, March 11). How to minimize lamotrigine's adverse effects. Psychiatric Times. https://tinyurl.com/5n97w665
- Haenen, N., Kamperman, A. M., Prodan, A., Nolen, W. A., Boks, M. P., & Wesseloo, R. (2024). The efficacy of lamotrigine in bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Bipolar Disorders, 26(5), 431–441. https://doi.org/10.1111/bdi.13452
Diapositiva 4 di 17
È necessario sospendere la lamotrigina se il paziente sviluppa qualsiasi tipo di eruzione cutanea nei primi due mesi dall’inizio della terapia. Le eruzioni cutanee sono piuttosto comuni con questo farmaco: circa 1 persona su 10 sviluppa rash benigni anche con questa titolazione lenta. Purtroppo, ci troviamo spesso costretti a interrompere il trattamento.
Riferimenti bibliografici:
- Aiken, C. (2021, March 11). How to minimize lamotrigine's adverse effects. Psychiatric Times. https://tinyurl.com/5n97w665
- Parker, G., & McCraw, S. (2015). The 'disconnect' between initial judgments of lamotrigine vs. its real-world effectiveness in managing bipolar disorder. A tale with wider ramifications. Acta Psychiatrica Scandinavica, 132(5), 345–354. https://doi.org/10.1111/acps.12427
File gratuiti
Scarica il PDF e altri file
Fatto!
Controlla la tua casella di posta: ti abbiamo inviato lì tutti i materiali.
Diapositiva 5 di 17
Ci sono situazioni in cui i pazienti rispondono esclusivamente alla lamotrigina e dichiarano di non volerla sospendere perché è l’unico farmaco che ha migliorato la loro depressione. In questi casi è possibile procedere a una re-titolazione. Esistono circa sei studi che hanno esplorato questa possibilità, coinvolgendo oltre 100 pazienti, nei quali è stata adottata una re-titolazione molto lenta a partire da 5 mg al giorno, con aumenti di 5 mg ogni due settimane. Occorrono quindi circa tre mesi per raggiungere una dose terapeutica. Si tratta di un’opzione da utilizzare raramente, ma appropriata per alcuni pazienti che non hanno presentato una reazione cutanea grave in precedenza.
Riferimenti bibliografici:
- Aiken, C. (2021, March 11). How to minimize lamotrigine's adverse effects. Psychiatric Times. https://tinyurl.com/5n97w665
- Aiken, C. B., & Orr, C. (2010). Rechallenge with lamotrigine after a rash: a prospective case series and review of the literature. Psychiatry, 7(5), 27-32.
Diapositiva 6 di 17
Come si presenta una reazione cutanea grave da lamotrigina? Comporta la formazione di vesciche sulla pelle, è rilevata e non piatta, interessa il viso o le mucose, ovvero la bocca, gli occhi e i genitali, coinvolge i palmi delle mani o le piante dei piedi, e interessa le labbra e la cavità orale. Un tipico rash da farmaco si manifesta sul torace, è piatto e ha un aspetto reticolare. Una reazione cutanea grave da lamotrigina è invece rilevata, con lesioni a rilievo e vescicole, distribuita in diverse aree del corpo e associata a sintomi sistemici come malessere generale, febbre o linfadenopatia.
Riferimenti bibliografici:
- Aiken, C. (2021, March 11). How to minimize lamotrigine's adverse effects. Psychiatric Times. https://tinyurl.com/5n97w665
- Aiken, C. B., & Orr, C. (2010). Rechallenge with lamotrigine after a rash: a prospective case series and review of the literature. Psychiatry, 7(5), 27-32.
File gratuiti
Scarica il PDF e altri file
Fatto!
Controlla la tua casella di posta: ti abbiamo inviato lì tutti i materiali.
Diapositiva 7 di 17
In presenza di una reazione cutanea grave, è opportuno indirizzare il paziente verso un’assistenza medica tempestiva. Tale assistenza prevede generalmente una terapia scalare con prednisone per ridurre rapidamente l’infiammazione. Queste eruzioni cutanee sono risposte allergiche e infiammatorie. Se si decide di procedere a una re-titolazione della lamotrigina, è necessario attendere almeno un mese affinché la reazione cutanea si risolva prima di riprendere il trattamento.
Riferimenti bibliografici:
- Aiken, C. (2021, March 11). How to minimize lamotrigine's adverse effects. Psychiatric Times. https://tinyurl.com/5n97w665
- Aiken, C. B., & Orr, C. (2010). Rechallenge with lamotrigine after a rash: a prospective case series and review of the literature. Psychiatry, 7(5), 27-32.
Diapositiva 8 di 17
È importante sottolineare che la lamotrigina è approvata solo a partire dai 18 anni di età. L’utilizzo in adolescenti o bambini è quindi off-label e richiede particolare attenzione al dosaggio, poiché le eruzioni cutanee sono ancora più frequenti nei bambini. In caso di utilizzo off-label, è fondamentale consultare il PDR per impostare correttamente la titolazione, che varia in base al peso e all’età nei pazienti al di sotto dei 18 anni.
Riferimenti bibliografici:
- Aiken, C. (2021, March 11). How to minimize lamotrigine's adverse effects. Psychiatric Times. https://tinyurl.com/5n97w665
- Aiken, C. B., & Orr, C. (2010). Rechallenge with lamotrigine after a rash: a prospective case series and review of the literature. Psychiatry, 7(5), 27-32.
File gratuiti
Scarica il PDF e altri file
Fatto!
Controlla la tua casella di posta: ti abbiamo inviato lì tutti i materiali.
Diapositiva 9 di 17
Perché utilizzare la lamotrigina nonostante le preoccupazioni legate al rischio di reazioni cutanee potenzialmente fatali? Il motivo è che alcuni pazienti rispondono in modo unico a questo farmaco e, a differenza di tutte le altre terapie per il disturbo bipolare, è molto ben tollerato, caratteristica che non possiamo attribuire alla maggior parte degli stabilizzatori dell’umore.
Riferimenti bibliografici:
- Aiken, C. (2021, March 11). How to minimize lamotrigine's adverse effects. Psychiatric Times. https://tinyurl.com/5n97w665
- Haenen, N., Kamperman, A. M., Prodan, A., Nolen, W. A., Boks, M. P., & Wesseloo, R. (2024). The efficacy of lamotrigine in bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Bipolar Disorders, 26(5), 431–441. https://doi.org/10.1111/bdi.13452
Diapositiva 10 di 17
Al di là del problema delle eruzioni cutanee, si possono osservare cefalea e, a dosi più elevate, alcune difficoltà cognitive come problemi nel trovare le parole. Possono comparire sogni vividi e nausea, ma gli effetti collaterali sono nel complesso rari e di lieve entità. In questa slide sono riportate alcune strategie per gestirli, come l’utilizzo di formulazioni a rilascio prolungato o in compresse orodispersibili.
Riferimenti bibliografici:
- Bowden, C. L., Asnis, G. M., Ginsberg, L. D., Bentley, B., Leadbetter, R., & White, R. (2004). Safety and tolerability of lamotrigine for bipolar disorder. Drug Safety, 27(3), 173-184. https://doi.org/10.2165/00002018-200427030-00002
File gratuiti
Scarica il PDF e altri file
Fatto!
Controlla la tua casella di posta: ti abbiamo inviato lì tutti i materiali.
Diapositiva 11 di 17
È importante conoscere alcuni aspetti relativi alla sua efficacia. Per molti anni, gli psichiatri hanno messo in dubbio che la lamotrigina fosse effettivamente in grado di trattare la depressione bipolare, e questo ha origine da un grave malinteso verificatosi durante lo sviluppo del farmaco. Quando la Bristol Myers Squibb si propose di dimostrare l’efficacia della lamotrigina nella depressione bipolare, condusse studi della durata di cinque settimane. Considerando che la titolazione del farmaco richiede quattro settimane, era difficile osservare risultati significativi in soli cinque settimane. Questi studi si rivelarono quindi un clamoroso insuccesso e il farmaco non ottenne l’approvazione per il trattamento acuto della depressione bipolare.
Riferimenti bibliografici:
- Parker, G., & McCraw, S. (2015). The 'disconnect' between initial judgments of lamotrigine vs. its real-world effectiveness in managing bipolar disorder. A tale with wider ramifications. Acta Psychiatrica Scandinavica, 132(5), 345–354. https://doi.org/10.1111/acps.12427
Diapositiva 12 di 17
Alcuni psichiatri, tra cui Richard Weisler, convinsero la casa farmaceutica che questo farmaco avesse un potenziale reale e che valesse la pena condurre studi di durata maggiore. Riuscì a persuadere l’azienda a realizzare uno studio della durata di uno o due anni per dimostrarne l’efficacia a lungo termine. La scommessa si rivelò vincente: nell’arco di quei due anni, la lamotrigina ritardò il tempo alla ricaduta, ovvero la comparsa di un nuovo episodio, del 50%.
Riferimenti bibliografici:
- Parker, G., & McCraw, S. (2015). The 'disconnect' between initial judgments of lamotrigine vs. its real-world effectiveness in managing bipolar disorder. A tale with wider ramifications. Acta Psychiatrica Scandinavica, 132(5), 345–354. https://doi.org/10.1111/acps.12427
File gratuiti
Scarica il PDF e altri file
Fatto!
Controlla la tua casella di posta: ti abbiamo inviato lì tutti i materiali.
Diapositiva 13 di 17
È quindi possibile spiegare ai pazienti che, pur assumendo la lamotrigina, potrebbero comunque manifestare episodi depressivi, ma con una frequenza notevolmente ridotta, spesso circa la metà rispetto a chi non assume il farmaco. Questo aspetto è fondamentale nella valutazione dei benefici, poiché non bisogna interrompere la lamotrigina solo perché si è sviluppato un nuovo episodio depressivo: il suo ruolo principale è ridurre la frequenza degli episodi. Il farmaco ha quindi ottenuto l’approvazione per la prevenzione di nuovi episodi nel disturbo bipolare, con efficacia sia nel disturbo bipolare I che nel II.
Riferimenti bibliografici:
- Parker, G., & McCraw, S. (2015). The 'disconnect' between initial judgments of lamotrigine vs. its real-world effectiveness in managing bipolar disorder. A tale with wider ramifications. Acta Psychiatrica Scandinavica, 132(5), 345–354. https://doi.org/10.1111/acps.12427
- Yatham, L. N., Kennedy, S. H., Parikh, S. V., Schaffer, A., Beaulieu, S., Alda, M., O'Donovan, C., MacQueen, G., McIntyre, R. S., Sharma, V., Persad, E., Young, L. T., & Ravindran, A. V. (2018). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders, 20(2), 97–170. https://doi.org/10.1111/bdi.12609
Diapositiva 14 di 17
In seguito, si è scoperto che la lamotrigina esercita effetti sinergici con il litio: l’associazione dei due farmaci produce risposte ancora migliori rispetto a ciascuno dei due in monoterapia. Infine, solo negli ultimi dieci anni, studi finanziati in modo indipendente, ovvero al di fuori dei fondi della casa farmaceutica, hanno dimostrato che la lamotrigina è effettivamente efficace nel trattamento della depressione bipolare acuta. Questi studi, condotti su periodi più lunghi come tre mesi, hanno confermato la sua efficacia, evidenziando però che l’azione è più lenta rispetto ad altri farmaci: questo rappresenta il suo principale limite. Occorrono infatti dalle 6 alle 12 settimane per osservare una risposta, mentre molte delle terapie discusse in questa serie, come il litio e gli antipsicotici, producono effetti nell’arco di due-quattro settimane.
Riferimenti bibliografici:
- Haenen, N., Kamperman, A. M., Prodan, A., Nolen, W. A., Boks, M. P., & Wesseloo, R. (2024). The efficacy of lamotrigine in bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Bipolar Disorders, 26(5), 431–441. https://doi.org/10.1111/bdi.13452
- van der Loos, M. L., Mulder, P. G., Hartong, E. G., Blom, M. B., Vergouwen, A. C., de Keyzer, H. J., Notten, P. J., Luteijn, M. L., Timmermans, M. A., Vieta, E., Nolen, W. A., & LamLit Study Group. (2009). Efficacy and safety of lamotrigine as add-on treatment to lithium in bipolar depression: A multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. The Journal of Clinical Psychiatry, 70(2), 223–231. https://doi.org/10.4088/jcp.08m04152
File gratuiti
Scarica il PDF e altri file
Fatto!
Controlla la tua casella di posta: ti abbiamo inviato lì tutti i materiali.
Diapositiva 15 di 17
Come applicare tutto questo nella pratica clinica? Offrendo ai pazienti un ventaglio ragionevole di opzioni. Si potrebbe spiegare loro: ho a disposizione due trattamenti per la depressione bipolare. Uno è più lento nell’agire, ma ha un profilo di effetti collaterali molto favorevole. L’altro agisce più rapidamente, forse entro una o due settimane — potrebbe essere un antipsicotico come la lumateperone o la lurasidone — ma comporta un maggior numero di effetti collaterali. È importante coinvolgere i pazienti nella decisione, perché quando sono loro a scegliere, tendono a rispondere meglio al trattamento.
Riferimenti bibliografici:
- Yatham, L. N., Kennedy, S. H., Parikh, S. V., Schaffer, A., Beaulieu, S., Alda, M., O'Donovan, C., MacQueen, G., McIntyre, R. S., Sharma, V., Persad, E., Young, L. T., & Ravindran, A. V. (2018). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders, 20(2), 97–170. https://doi.org/10.1111/bdi.12609
Diapositiva 16 di 17
Riassumiamo i punti chiave sulla lamotrigina. La lamotrigina è approvata dalla FDA negli adulti per la prevenzione di nuovi episodi nel disturbo bipolare. Tratta inoltre la depressione bipolare acuta, ma non è efficace nel trattamento della mania acuta. Il principale vantaggio della lamotrigina è la sua tollerabilità, e rappresenta una buona scelta per i pazienti con disturbo bipolare II e temperamento ciclotimico.
File gratuiti
Scarica il PDF e altri file
Fatto!
Controlla la tua casella di posta: ti abbiamo inviato lì tutti i materiali.
Diapositiva 17 di 17
I principali limiti della lamotrigina sono la lentezza di azione e il rischio di una grave reazione cutanea denominata sindrome di Stevens-Johnson. Tale rischio è di circa 1 su 3000, ma è comunque necessario sospendere il farmaco se i pazienti presentano qualsiasi tipo di alterazione cutanea o eruzione nei primi due mesi dall’inizio della terapia.
