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Disturbo da uso di alcol: prevalenza e gap terapeutico
Il disturbo da uso di alcol (AUD) è una delle condizioni psichiatriche più diffuse negli Stati Uniti. Si stima che nel 2023 circa 29 milioni di residenti statunitensi soddisfacessero i criteri diagnostici per AUD. Di questi, soltanto circa il 2% ha ricevuto un trattamento farmacologico specifico.
È evidente che il ricorso alla farmacoterapia risulta ampiamente sottoutilizzato nella gestione di questo disturbo cronico e talvolta potenzialmente fatale.
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Farmaci approvati dalla FDA per il trattamento dell’AUD
La Food and Drug Administration ha approvato tre farmaci per il trattamento dell’AUD:
- Disulfiram
- Acamprosato
- Naltrexone
Il disulfiram, approvato per la prima volta nel 1951, viene utilizzato con frequenza nettamente inferiore rispetto agli altri due. Si stima che solo circa 200.000 pazienti lo assumano ogni anno.
La scarsa reputazione del disulfiram
La scarsa diffusione del disulfiram è riconducibile principalmente a due fattori:
- Può causare effetti avversi potenzialmente letali in caso di assunzione concomitante di alcol.
- Negli studi clinici randomizzati, in doppio cieco e controllati con placebo, mostra benefici minimi o nulli rispetto al placebo.
Di conseguenza, le principali linee guida di pratica clinica classificano il disulfiram come opzione terapeutica di seconda linea, dopo acamprosato e naltrexone.
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L’argomentazione del Dr. Holt a favore del disulfiram
Il Dr. Stephen Holt sostiene che il disulfiram non meriti questa cattiva reputazione. A suo avviso, con un’adeguata supervisione e un’appropriata selezione del paziente, il disulfiram dovrebbe essere considerato un trattamento di prima linea per l’AUD.
Il disulfiram come terapia comportamentale farmacologicamente assistita
Il primo punto sollevato dal Dr. Holt è che il disulfiram agisce come terapia comportamentale farmacologicamente assistita, piuttosto che come intervento farmacologico diretto. Il disulfiram interferisce con il metabolismo dell’alcol, determinando l’accumulo di un metabolita tossico.
Quando i pazienti in trattamento con disulfiram assumono alcol, presentano effetti indesiderati quasi immediati, quali cefalea, nausea, vomito e flushing. L’anticipazione di questi effetti sgradevoli riduce il craving alcolico e rafforza la fiducia del paziente nella propria capacità di astenersi dal consumo di alcol.
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Limiti degli studi in doppio cieco
Il secondo punto del Dr. Holt riguarda i limiti intrinseci degli studi clinici randomizzati, in doppio cieco e controllati con placebo nella misurazione dell’efficacia del disulfiram. Affinché il disulfiram esplichi il suo effetto, i pazienti devono essere consapevoli di assumerlo.
A sostegno di questa tesi, il Dr. Holt evidenzia come le metanalisi che includono esclusivamente trial clinici randomizzati in aperto rilevino un’efficacia del disulfiram superiore al placebo e, in alcuni casi, persino superiore a quella di acamprosato o naltrexone.
Evidenze vs. preferenze: ripensare le linee guida terapeutiche
Il terzo punto del Dr. Holt mette in discussione le basi su cui si fonda la declassificazione del disulfiram a trattamento di seconda linea nelle linee guida di pratica clinica. Egli sostiene che i clinici debbano fondare le proprie preferenze terapeutiche principalmente sulla solidità delle evidenze cliniche disponibili, piuttosto che sulle preferenze del paziente.
Nel caso del disulfiram, le evidenze dovrebbero provenire da trial clinici controllati randomizzati in aperto. Solo a partire da questa raccomandazione basata sull’evidenza, la discussione tra medico e paziente dovrebbe incorporare le preferenze individuali del paziente.
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Selezione del paziente per il trattamento con disulfiram
Il Dr. Holt riconosce che non tutti i pazienti sono idonei al trattamento con disulfiram. I pazienti devono:
- Accettare che un adulto responsabile supervisioni l’assunzione del disulfiram secondo la posologia prescritta
- Assumere il farmaco quotidianamente in forma orale, al fine di garantire concentrazioni ematiche costantemente sufficienti a indurre effetti collaterali sgradevoli in caso di consumo di alcol
I pazienti ad alto rischio di effetti avversi gravi non dovrebbero essere trattati con disulfiram, inclusi quelli con:
- Cirrosi epatica
- Malattia cardiovascolare instabile
- Deterioramento cognitivo clinicamente significativo
Conclusione clinica
In conclusione, ritengo che il Dr. Holt abbia formulato argomentazioni convincenti a sostegno della promozione del disulfiram a trattamento di prima linea per l’AUD. Prenderei in considerazione il disulfiram nei pazienti il cui obiettivo terapeutico sia la completa astinenza e che soddisfino i criteri di eleggibilità.
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Abstract
Sintesi dell’articolo originale, riprodotta in inglese.
Supervised Disulfiram Should Be Considered First-line Treatment for Alcohol Use Disorder
Stephen R Holt
Despite the prevalence of alcohol use disorder (AUD) in the United States, the armamentarium of FDA-approved medications available for AUD treatment is remarkably small. Disulfiram, 1 of only 3 approved medications, is consistently designated as a second-line option in national treatment guidelines, citing inconsistent evidence, lack of patient preference, and safety concerns. These concerns, however, stem from a misguided interpretation of the evidence that exclusively relies upon double-blind randomized controlled trials (RCT). When viewed instead as both a medication and a behavioral intervention, open-label RCTs become a more appropriate research method, yielding overwhelmingly favorable efficacy data for disulfiram, and supervised disulfiram, in particular. With these data in mind, supervised disulfiram should be redesignated as a first-line intervention in both treatment guideline creation and clinical pathway tools. The addiction medicine community can no longer afford to neglect this critical therapeutic resource.
Riferimento bibliografico
Holt, S. (2024). Supervised Disulfiram Should Be Considered First-line Treatment for Alcohol Use Disorder. Journal of Addiction Medicine; 18(6):614-616.
