Diapositive e trascrizione
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Buongiorno a tutti. Il video di oggi riguarda come mitigare l’aumento di peso e gli effetti collaterali gastrointestinali del litio.
Riferimenti bibliografici:
- David Osser, M.D.
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Iniziamo con l’aumento di peso. Ci sono quattro cause di aumento di peso dovute al litio che vorrei menzionare e che solitamente comunico ai pazienti. Pochissimi dei miei pazienti desiderano aumentare di peso, quindi è importante discutere questo aspetto in dettaglio prima che diventi un problema che li porti a voler interrompere l’assunzione, senza che fossero stati informati di questa possibilità. Dobbiamo essere pronti ad anticipare il problema e adottare misure preventive.
Riferimenti bibliografici:
- Gitlin, M. (2016). Lithium side effects and toxicity: prevalence and management strategies. International Journal of Bipolar Disorders, 4(1), 27. https://doi.org/10.1186/s40345-016-0068-y
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La prima delle quattro cause è il consumo di bevande caloriche per far fronte alla sete che aumenta quando si assume il litio. Verifico cosa bevono attualmente quando hanno sete. Elogio e sostengo i pazienti se mi dicono che bevono acqua e altre bevande non caloriche. Se invece mi dicono che bevono succhi di frutta e bibite gassate, spiego loro che questo rappresenta un problema significativo che dovranno affrontare per poter assumere il litio senza aumentare di peso. Le bevande a basso contenuto calorico che sostituiscono i soluti sono in realtà ancora migliori dell’acqua pura perché reintegrano alcuni dei soluti che potrebbero diminuire a causa del litio. Le cosiddette bevande sportive spesso contengono soluti e reintegrano questi minerali. Ma dobbiamo evitare le calorie presenti in alcune di queste bevande.
Riferimenti bibliografici:
- Gitlin, M. (2016). Lithium side effects and toxicity: prevalence and management strategies. International Journal of Bipolar Disorders, 4(1), 27. https://doi.org/10.1186/s40345-016-0068-y
- Mattes, R. (2006). Fluid calories and energy balance: The good, the bad, and the uncertain. Physiology & Behavior, 89(1), 66-70. https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2006.01.023
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La seconda causa di aumento di peso è la ritenzione idrica che provoca un rapido aumento ponderale. Raccomando l’amiloride per gestirla, da 5 a 20 mg, ed evitare i diuretici tiazidici per trattare la ritenzione idrica. Questi funzionano, ma aumentano i livelli di litio del 50-100%. Non sono controindicati, ma rendono molto più difficile il dosaggio del litio. Quindi è meglio evitarli.
Riferimenti bibliografici:
- Bedford, J. J., Leader, J. P., Jing, R., Walker, L. J., Klein, J. D., Sands, J. M., & Walker, R. J. (2008). Amiloride restores renal medullary osmolytes in lithium-induced nephrogenic diabetes insipidus. American Journal of Physiology-Renal Physiology, 294(4), F812-F820. https://doi.org/10.1152/ajprenal.00554.2007
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La terza causa è il rallentamento del metabolismo dovuto all’ipotiroidismo. Questa causa di aumento di peso si sviluppa molto più lentamente rispetto alle prime due. Possono passare 6 o 12 mesi prima che inizino ad aumentare di peso a causa della carenza di tiroxina circolante. È qui che bisogna monitorare la funzionalità tiroidea. Se inizia a diminuire, è necessario essere pronti a iniziare la terapia con tiroxina. Alcuni esperti, come Frye e colleghi, raccomandano di mantenere i livelli di TSH intorno a 2. Solitamente non trattiamo l’ipotiroidismo finché il TSH non raggiunge 5. In realtà, i miei colleghi di Medicina Interna mi dicono che generalmente non lo trattano finché non si avvicina a 10 prima di iniziare ad aggiungere tiroxina.
Riferimenti bibliografici:
- Frye, M. A., Yatham, L., Ketter, T. A., Goldberg, J., Suppes, T., Calabrese, J. R., Bowden, C. L., Bourne, E., Bahn, R. S., & Adams, B. (2009). Depressive relapse during lithium treatment associated with increased serum thyroid-stimulating hormone: results from two placebo-controlled bipolar I maintenance studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 120(1), 10–13. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2008.01343.x
- Lazarus, J. H. (2009). Lithium and thyroid. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 23(6), 723-733. https://doi.org/10.1016/j.beem.2009.06.002
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Ma in Psicofarmacologia, con i pazienti bipolari, le evidenze mostrano che mantenendo valori così alti si verifica un ciclo più rapido come complicazione. Quindi preferiamo mantenere i nostri pazienti tra 2 e 4, che è il range migliore per prevenire problemi con il disturbo dell’umore stesso e anche per contrastare gli effetti del litio che tendono ad abbassare la funzionalità tiroidea.
Riferimenti bibliografici:
- Frye, M. A., Yatham, L., Ketter, T. A., Goldberg, J., Suppes, T., Calabrese, J. R., Bowden, C. L., Bourne, E., Bahn, R. S., & Adams, B. (2009). Depressive relapse during lithium treatment associated with increased serum thyroid-stimulating hormone: results from two placebo-controlled bipolar I maintenance studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 120(1), 10–13. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2008.01343.x
- Lazarus, J. H. (2009). Lithium and thyroid. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 23(6), 723-733. https://doi.org/10.1016/j.beem.2009.06.002
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La quarta causa di aumento di peso potrebbe essere la più difficile: la voglia di carboidrati come dolci, biscotti, barrette di cioccolato. Affronto questo argomento proprio all’inizio del trattamento con litio e determino il livello attuale di desiderio di carboidrati del paziente. Lo fanno già ora? Mangiano una scatola di biscotti al minimo stimolo quando hanno un po’ di fame? Consumano barrette di cioccolato? Le loro voglie sono peggiorate dopo aver iniziato il litio? Si monitoreranno e, si spera, si proteggeranno da questo effetto perché vogliono che il loro disturbo bipolare migliori e non vogliono avere effetti collaterali dal farmaco.
Riferimenti bibliografici:
- Platzer, M., Fellendorf, F. T., Bengesser, S. A., Birner, A., Dalkner, N., Hamm, C., Lenger, M., Maget, A., Pilz, R., Queissner, R., Reininghaus, B., Reiter, A., Mangge, H., Zelzer, S., Kapfhammer, H. P., & Reininghaus, E. Z. (2020). The relationship between food craving, appetite-related hormones and clinical parameters in bipolar disorder. Nutrients, 13(1), 76. https://doi.org/10.3390/nu13010076
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Ecco come affrontare questo problema. Lo rendete una questione importante fin dall’inizio e li aiutate a gestirlo al meglio. Non volete che aumentino di 25 kg in sei mesi per poi sentirvi dire: ‘Ho preso 25 kg a causa del litio che mi ha prescritto. Quel farmaco è terribile. Non lo prenderò più’. Volete evitare questo a tutti i costi. Secondo gli studi, il litio è stato confrontato con altri stabilizzatori dell’umore comuni per il disturbo bipolare come valproato, olanzapina e quetiapina, e in tutti i casi il litio causa meno aumento di peso rispetto a questi altri farmaci comuni. Sappiamo che tutti causano aumento di peso. Ma sapevate che tutti causano più aumento di peso rispetto al litio? Questo perché molti dei problemi di aumento di peso legati al litio possono essere gestiti.
Riferimenti bibliografici:
- Gitlin, M. (2016). Lithium side effects and toxicity: prevalence and management strategies. International Journal of Bipolar Disorders, 4(1), 27. https://doi.org/10.1186/s40345-016-0068-y
- Fiorillo, A., Sampogna, G., Albert, U., Maina, G., Perugi, G., Pompili, M., Rosso, G., Sani, G., & Tortorella, A. (2023). Facts and myths about the use of lithium for bipolar disorder in routine clinical practice: an expert consensus paper. Annals of General Psychiatry, 22(1), 50. https://doi.org/10.1186/s12991-023-00481-y
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Il secondo problema di effetti collaterali che tratto in questo video è quello gastrointestinale. Iniziamo con nausea e vomito. Questi possono essere effetti collaterali del litio. La prima cosa che solitamente consigliamo è di assumerlo con il cibo in modo che venga assorbito un po’ più lentamente. Quindi, per la dose giornaliera serale che raccomando, potrebbe essere opportuno assumerla con il pasto serale.
Riferimenti bibliografici:
- Gitlin, M. (2016). Lithium side effects and toxicity: prevalence and management strategies. International Journal of Bipolar Disorders, 4(1), 27. https://doi.org/10.1186/s40345-016-0068-y
- Ferensztajn-Rochowiak, E., & Rybakowski, J. K. (2023). Long-term lithium therapy: Side effects and interactions. Pharmaceuticals, 16(1), 74. https://doi.org/10.3390/ph16010074
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Raccomandiamo anche le capsule invece delle compresse, come ho menzionato prima, perché le compresse hanno un sapore molto salato, sono nauseanti e le persone potrebbero persino vomitare dopo averle tenute in bocca. Quindi le capsule potrebbero essere migliori. E questo è uno dei pochi casi in cui raccomandiamo di considerare le preparazioni a rilascio prolungato. Queste preparazioni vengono assorbite più distalmente, oltre lo stomaco. Passano nell’intestino tenue e poi in quello crasso, principalmente nel tenue, dove vengono assorbite. Quindi non hanno questo effetto irritante immediato sullo stomaco che causa nausea e vomito. Quindi, nonostante i loro svantaggi sui reni, faremo del nostro meglio per gestirli, ma se non riusciamo a superare la nausea e il vomito, dovremo considerare almeno una preparazione a rilascio prolungato.
Riferimenti bibliografici:
- Gitlin, M. (2016). Lithium side effects and toxicity: prevalence and management strategies. International Journal of Bipolar Disorders, 4(1), 27. https://doi.org/10.1186/s40345-016-0068-y
- Ferensztajn-Rochowiak, E., & Rybakowski, J. K. (2023). Long-term lithium therapy: Side effects and interactions. Pharmaceuticals, 16(1), 74. https://doi.org/10.3390/ph16010074
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La diarrea è una situazione diversa. Presumibilmente è correlata all’irritabilità del tratto gastrointestinale distale. Quindi dobbiamo fare qualcosa, se possibile. La prima possibilità è che la loperamide possa funzionare. Si può assumere fino a diverse volte al giorno, 2 mg. Ma in questo caso potremmo preferire il rilascio immediato.
Riferimenti bibliografici:
- Gitlin, M. (2016). Lithium side effects and toxicity: prevalence and management strategies. International Journal of Bipolar Disorders, 4(1), 27. https://doi.org/10.1186/s40345-016-0068-y
- Ferensztajn-Rochowiak, E., & Rybakowski, J. K. (2023). Long-term lithium therapy: Side effects and interactions. Pharmaceuticals, 16(1), 74. https://doi.org/10.3390/ph16010074
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E ancora di più, esiste una preparazione liquida di litio – il citrato di litio. È disponibile in un liquido aromatizzato alla ciliegia. La dose di 300 mg equivale a un cucchiaino di questo liquido. Non l’ho mai assaggiato, ma i pazienti mi dicono che ha un sapore terribile. Questa è la forma di litio assorbita più rapidamente nello stomaco e potrebbe mitigare il problema della diarrea.
Riferimenti bibliografici:
- Gitlin, M. (2016). Lithium side effects and toxicity: prevalence and management strategies. International Journal of Bipolar Disorders, 4(1), 27. https://doi.org/10.1186/s40345-016-0068-y
- Ferensztajn-Rochowiak, E., & Rybakowski, J. K. (2023). Long-term lithium therapy: Side effects and interactions. Pharmaceuticals, 16(1), 74. https://doi.org/10.3390/ph16010074
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Ora riassumerò i punti chiave: discutere gli effetti collaterali comuni del litio prima di iniziarlo e ribadirli precocemente per assicurarsi che il paziente sia preparato e pronto ad applicare i rimedi prima che le cose sfuggano di mano. L’aumento di peso è una preoccupazione comune dei pazienti. Quindi, discutete le quattro possibili cause prima di iniziare il litio e il vostro piano per prevenirle. I piani includono: evitare le bevande caloriche in caso di polidipsia; per la ritenzione idrica, provare un diuretico come l’amiloride; per il rallentamento del metabolismo dovuto all’ipotiroidismo, che si manifesta più lentamente, trattarlo con tiroxina.
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E la voglia di carboidrati, che è spesso associata alle depressioni bipolari. Le depressioni bipolari sono spesso associate a caratteristiche atipiche, uno specificatore che include aumento di peso e aumento dell’appetito durante la depressione. I pazienti mangiano questo cibo per automedicarsi e calmarsi. E i dolci sono un tipo di cibo che desiderano mangiare quando sono depressi. Quindi, se riuscite a migliorare le loro depressioni, questo di per sé li renderà meno propensi a farlo. Ma potrebbero essere depressi ora e desiderare carboidrati ora, quindi devono essere preparati al fatto che questo potrebbe peggiorare con il litio fino a quando il litio e gli altri trattamenti che state somministrando non inizieranno a migliorare queste depressioni.
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E l’ultimo punto sugli effetti collaterali gastrointestinali è che questo è uno dei pochi casi in cui potrei provare una preparazione di litio assorbita distalmente, o potrei provarne una assorbita prossimalmente se il problema è il vomito, che potrebbe includere il citrato di litio, la versione liquida.
