01. Catatonia: gli antipsicotici possono prevenire le recidive?

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Gli antipsicotici possono prevenire le recidive della catatonia?

Cosa possiamo fare per prevenire le recidive nella catatonia? Questa è una delle domande più frequenti che ricevo da pazienti, familiari e colleghi.

Le recidive sono comuni nella catatonia. Nei pazienti con schizofrenia e catatonia, ad esempio, oltre il 50% degli individui andrà incontro a una recidiva catatonica. Si ritiene inoltre che ogni episodio di catatonia aumenti il rischio di episodi futuri, in maniera analoga al fenomeno del kindling osservato nelle crisi epilettiche.

Storicamente, le raccomandazioni evidence-based per la prevenzione delle recidive sono state scarse. Sono stati condotti pochissimi studi longitudinali sulla catatonia. La maggior parte degli esperti tende a ritenere che le benzodiazepine in terapia di mantenimento riducano probabilmente le ricorrenze, ma le prove effettive a sostegno di questa ipotesi sono piuttosto limitate.

Ora, per la prima volta, disponiamo di uno studio di coorte retrospettivo ben condotto, pubblicato su JAMA Psychiatry, che esamina i fattori di rischio per le recidive nella catatonia, e il dato principale potrebbe sorprendervi: il trattamento con antipsicotici potrebbe effettivamente prevenire le ricorrenze.

Gli antipsicotici sono stati a lungo evitati

Immagino già cosa state pensando. Come? Gli antipsicotici sono utili nella catatonia?

Pensavo fossero controindicati nella catatonia. L’ho affermato decine di volte in altri contesti. Cosa sta succedendo allora?

È vero che da oltre 40 anni la posizione consolidata è che gli antipsicotici siano generalmente controindicati nella catatonia. Sebbene i farmaci tipici fossero comunemente impiegati negli anni ’70 e all’inizio degli anni ’80 per trattare la schizofrenia catatonica, la comparsa, nei primi anni ’80, di segnalazioni che collegavano l’uso degli antipsicotici alla catatonia — e la successiva, crescente riconoscibilità, nella seconda metà degli anni ’80, delle connessioni tra catatonia e sindrome maligna da neurolettici — ha decisamente spostato il consensus contro il loro utilizzo.

Da allora, gli antipsicotici atipici sono stati occasionalmente impiegati in case report per trattare la catatonia quando altri agenti avevano fallito, ma la maggior parte delle linee guida attuali — incluse le linee guida della British Association of Psychopharmacology e quelle dell’American Psychiatric Association — raccomandano estrema cautela nell’uso degli antipsicotici a causa del rischio di peggioramento della catatonia o di induzione di caratteristiche maligne. Il nostro gruppo di ricerca ha incluso gli antipsicotici nel nostro algoritmo del 2017 per i trattamenti alternativi, ma lo ha fatto con una certa riluttanza e solo come ultima risorsa quando altri agenti falliscono o non sono disponibili.

Disegno dello studio: coorte retrospettiva

Analizziamo ora più approfonditamente lo studio in esame per comprendere come e perché gli antipsicotici possano effettivamente ridurre le ricorrenze nella catatonia. Si tratta di uno studio di coorte retrospettivo condotto in India su 303 pazienti con catatonia. I pazienti sono stati seguiti per un periodo massimo di 6 anni e mezzo dopo l’episodio indice, con un follow-up mediano di 2 anni e mezzo.

L’esito primario era la recidiva catatonica, che si è verificata in 148 pazienti, ovvero in quasi la metà del campione incluso. Il rischio di recidiva era più elevato nei primi due anni.

La presenza di una prescrizione di antipsicotici alla dimissione dall’episodio indice era associata a un intervallo più lungo prima della recidiva e a un rischio di recidiva ridotto del 41%. La diagnosi psichiatrica sottostante — dicotomizzata in disturbo dello spettro della schizofrenia o disturbo affettivo — non era associata al tasso di ricorrenza.

Tasso di recidiva simile nei disturbi affettivi

Diversi aspetti meritano attenzione. Anzitutto, lo studio suggerisce che quasi la metà dei pazienti con catatonia andrà incontro a una recidiva: un dato decisamente elevato.

È superiore a quanto avrei ipotizzato. Dagli studi precedenti sappiamo che i tassi di recidiva superano il 50% nella schizofrenia, ma avrei immaginato tassi inferiori nei disturbi affettivi, poiché i pazienti con schizofrenia catatonica tendono a rispondere meno alle benzodiazepine e a presentare un decorso più cronico.

Invece, sembra che il tasso di ricorrenza nei disturbi affettivi sia simile, almeno in questo campione. È importante sottolineare che questo campione conteneva quasi il doppio dei pazienti con disturbi dello spettro della schizofrenia rispetto ai disturbi affettivi. Pertanto, la numerosità del sottogruppo con disturbi affettivi è piuttosto ridotta.

È opportuno interpretare questo risultato con cautela, poiché lo studio potrebbe essere sottodimensionato per rilevare una differenza; tuttavia, il segnale rimane rilevante e merita ulteriori indagini.

La durata dell’episodio indice come predittore di recidiva

Un altro dato degno di nota è che una maggiore durata dell’episodio indice della diagnosi psichiatrica sottostante era associata a un tasso di ricorrenza più elevato. Non si tratta di un risultato particolarmente sorprendente e concorda con quanto avremmo potuto attenderci sulla base della letteratura precedente: una malattia non trattata tende a determinare resistenza al trattamento e un aumentato rischio di recidiva in generale.

È interessante notare che la durata della catatonia in sé non era correlata alla resistenza al trattamento. Tuttavia, gli autori hanno utilizzato una variabile dicotomica per la durata della catatonia, suddividendola in ≤ due settimane o > due settimane, il che potrebbe aver limitato la capacità di rilevare una differenza.

Nessuna differenza nel tasso di ricorrenza è stata osservata in relazione ad altre variabili, incluse le variabili demografiche.

Due rilevanti risultati negativi

Emergono anche due risultati negativi degni di nota. Non è stata riscontrata alcuna differenza nei tassi di recidiva tra gli episodi di catatonia a esordio acuto e quelli a esordio insidioso, sebbene nel campione totale gli episodi a esordio insidioso fossero relativamente pochi.

In modo particolarmente sorprendente, un precedente episodio di catatonia non era effettivamente associato a un aumentato rischio di recidiva. Questo dato mi ha colpito, soprattutto perché mi ero chiesto, dopo aver letto l’abstract, se una storia pregressa di catatonia avesse sbilanciato il campione complessivo verso tassi di recidiva più elevati, e in considerazione della teoria del kindling citata in precedenza.

Anche in questo caso, tuttavia, solo circa un terzo dei pazienti del campione totale presentava una storia pregressa di catatonia, e ritengo che un campione più ampio avrebbe potuto suggerire che gli episodi precedenti conferiscano effettivamente un rischio più elevato di recidiva. Ciononostante, sulla base di questo campione, non possiamo affermare che ciò sia vero.

I risultati relativi alle benzodiazepine sfidano le aspettative

I due risultati più inattesi di questo studio sono senz’altro il fatto che una risposta robusta al test di provocazione con lorazepam fosse associata a un rischio più elevato di recidiva e, ancor più sorprendentemente, che una prescrizione di benzodiazepine alla dimissione fosse correlata a una recidiva catatonica più rapida.

Come interpretare questi dati? Dovremmo evitare di prescrivere benzodiazepine alla dimissione? Riflettendoci, mi chiedo se questi risultati non siano un buon esempio di associazione che non implica causalità.

Come suggeriscono gli autori, i pazienti che hanno risposto in modo più marcato al test con lorazepam potrebbero essere stati scalati più rapidamente dalle benzodiazepine, e questa riduzione rapida potrebbe aver effettivamente aumentato il rischio di recidiva, in linea con l’insegnamento consolidato.

D’altra parte, una prescrizione di benzodiazepine alla dimissione potrebbe indicare che quel paziente era ancora in fase di tapering. In tal caso, la necessità di un tapering più prolungato potrebbe aver indicato una certa resistenza al trattamento.

In alternativa, prescrivere una riduzione graduale dopo la dimissione anziché completarla durante il ricovero avrebbe potuto aprire la possibilità che il paziente non completasse effettivamente il tapering prescritto come ambulatoriale.

In altre parole, nessuno di questi risultati dovrebbe, a mio avviso, indurre a modificare l’attuale raccomandazione di un tapering lento e graduale, con valutazione della prescrizione di benzodiazepine di mantenimento in regime ambulatoriale, soprattutto in presenza di episodi pregressi. Non vi è alcuna ragione di ritenere che le benzodiazepine causino o predispongano in qualche modo alle recidive catatoniche. Anzi, la preponderanza delle evidenze suggerisce il contrario.

Implicazioni pratiche per i clinici

Tornando quindi alla domanda iniziale e al principale risultato di questo studio: cosa fare con gli antipsicotici nella catatonia? Dovremmo modificare la nostra pratica clinica? Continuerei a raccomandare estrema cautela nell’impiego degli antipsicotici nel trattamento della catatonia acuta.

In genere non utilizzo antipsicotici per trattare la catatonia, nemmeno in caso di resistenza al trattamento. Tuttavia, mi ritrovo frequentemente nella necessità di ricorrere a un antipsicotico per gestire la psicosi in comorbidità con la catatonia. In quel caso, scelgo un agente a bassa potenza, inizio con la dose minima e somministro l’antipsicotico in associazione diretta con una benzodiazepina, somministrata contestualmente.

Se questo studio modifica in qualche modo la mia pratica, ritengo che mi incoraggi a essere più proattivo nel trattare la malattia psichiatrica sottostante una volta risolta la catatonia.

Sebbene gli autori sottolineino che gli antipsicotici potrebbero prevenire la catatonia attraverso azioni sul glutammato, ritengo più probabile che quanto emerso da questo studio sia che il peggioramento della schizofrenia sottostante o di un disturbo affettivo sia esso stesso associato a un rischio di recidiva catatonica, e che gli antipsicotici di mantenimento contribuiscano a prevenire la ricorrenza di disturbi psichiatrici come la schizofrenia e il disturbo bipolare, prevenendo di conseguenza anche le recidive catatoniche.

Per questo motivo, probabilmente dovremmo considerare in modo più proattivo la prescrizione di antipsicotici man mano che i pazienti si avvicinano alla dimissione e una volta che i sintomi catatonici si sono stabilizzati, assumendo che tali agenti siano indicati per il trattamento della psicosi o per la stabilizzazione dell’umore sulla base della diagnosi sottostante presunta.

Nell’attuale dibattito crescente sul deprescribing degli antipsicotici, questo studio fornisce altresì evidenze che, nei pazienti con catatonia, si dovrebbe essere cauti nel ridurre o sospendere gli antipsicotici nei primi due anni successivi a un episodio, in considerazione del potenziale rischio di recidiva.

Abstract

Sintesi dell’articolo originale, riprodotta in inglese.

Risk Factors for Catatonia Relapse in Psychotic and Affective Disorders

Harsh Pathak, MD; Sneha Susan Varghese, MD; Satish Suhas, MD & et al

Importance

Catatonia is a recurrent syndrome, yet the risk factors associated with its long-term course and relapse remain poorly understood. This study yields insights into the time to relapse in catatonia. It also characterizes the demographic, clinical, and treatment-related factors associated with relapse across psychotic and affective spectrum disorders.

Objective

To examine the relapse rate of catatonia and identify factors associated with relapse, particularly in patients with psychotic and affective spectrum disorders, over an extended follow-up period.

Design, Setting, and Participants

This retrospective cohort study was conducted at a tertiary neuropsychiatric center in India. Patients who presented with catatonia to emergency psychiatry and acute care services between January 2014 and December 2017 were included. Follow-up was up to 78 months, with the final follow-up completed in December 2020. Data were analyzed in November 2024.

Exposures

Catatonia in psychotic or affective spectrum disorders.

Main Outcomes and Measures

The primary outcome was catatonia relapse defined as the recurrence of catatonic symptoms during follow-up. Survival analysis included Kaplan-Meier curves, log-rank tests, and Cox proportional hazards regression to assess time to relapse and identify factors associated with relapse risk.

Results

Of 303 patients with catatonia included in the analysis, relapse occurred in 148 (48.8%; mean [SD] age, 30.09 [9.54] years; 80 females [60.7%]; 94 [63.5%] with psychotic spectrum disorder) over a median (IQR) follow-up of 29.8 (10.8-47.0) months, while 155 patients (55.2%; mean [SD] age, 31.27 [11.80] years; 93 females [60.0%]; 97 [62.6%] with psychotic spectrum disorder) had no relapse. Relapse risk was highest within 2 years of an index episode. Antipsychotic prescriptions at discharge were associated with longer times to relapse and a relapse risk reduction of 41.1% (hazard ratio, 0.59; 95% CI, 0.38-0.92; P = .02). The underlying psychiatric diagnosis (psychotic vs affective spectrum disorder) was not associated with relapse rates or time to relapse.

Conclusions and Relevance

Catatonia is a recurrent condition, with nearly half of patients experiencing relapses, particularly within the first 2 years. Antipsychotic treatment may play a crucial role in relapse prevention, emphasizing the need for maintenance therapy during this critical period. While preliminary, these findings highlight the importance of evolving long-term management strategies to prevent catatonia relapse and call for further research into the pathophysiological mechanisms underlying catatonia.

Riferimento bibliografico

Pathak, H.; Susan Varghese, S.; Suhas, S.; Gunasekaran, D.; Gowda, G.; Muliyala, K. et al. (2025). Risk Factors for Catatonia Relapse in Psychotic and Affective Disorders. JAMA Psychiatry; 82(10):1015.