Diapositive e trascrizione
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Ora, parliamo della gravidanza e dell’efficacia dei farmaci. Per iniziare, la gravidanza influisce sull’efficacia dei farmaci.
Riferimenti bibliografici:
- Amanda Koire, M.D., Ph.D.
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Può influenzare il funzionamento dei farmaci in diversi modi. Può alterare l’assorbimento dei farmaci. Pertanto, è associata a uno svuotamento gastrico più lento e a un transito intestinale e colonico rallentato. Può influenzare la distribuzione dei farmaci attraverso un aumento del volume plasmatico, cambiamenti nel legame proteico e un rapporto inferiore tra massa muscolare magra e tessuto adiposo.
Riferimenti bibliografici:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Pariente, G., Leibson, T., Carls, A., Adams-Webber, T., Ito, S., & Koren, G. (2016). Pregnancy-associated changes in pharmacokinetics: A systematic review. PLoS Medicine, 13(11), e1002160. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002160
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Può anche influenzare il metabolismo epatico attraverso un’aumentata attività degli enzimi CYP. E la gravidanza può influenzare l’eliminazione dei farmaci, portando in particolare a un aumento del flusso sanguigno renale e a un aumento della velocità di filtrazione glomerulare (GFR).
Riferimenti bibliografici:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Pariente, G., Leibson, T., Carls, A., Adams-Webber, T., Ito, S., & Koren, G. (2016). Pregnancy-associated changes in pharmacokinetics: A systematic review. PLoS Medicine, 13(11), e1002160. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002160
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A causa di questi cambiamenti, non è raro aver bisogno di dosi più elevate di farmaci per mantenere lo stesso effetto con il progredire della gravidanza. In genere, quando i sintomi riemergono, ciò avviene spesso all’inizio del terzo trimestre. Questo non significa che sia necessario modificare il dosaggio in modo proattivo o sempre ottenere un livello ematico. Dipende dal farmaco. Ma non sorprendetevi se per un periodo è necessaria una dose più alta, in base a ciò che sta accadendo a livello fisiologico e biochimico.
Riferimenti bibliografici:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Abduljalil, K., & Badhan, R. K. S. (2020). Drug dosing during pregnancy—opportunities for physiologically based pharmacokinetic models. Journal of Pharmacokinetics and Pharmacodynamics, 47(4), 319-340. https://doi.org/10.1007/s10928-020-09698-w
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Ci sono alcuni farmaci specifici da conoscere che sono influenzati dalla gravidanza in modi particolari. Gli SSRI o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina possono essere influenzati dal metabolismo degli enzimi epatici CYP. I livelli di antidepressivi possono diminuire, specialmente nella fase avanzata della gravidanza. Se ciò accade, aumentate la dose se i sintomi riemergono clinicamente. Per la lamotrigina, l’aumento di estrogeni ed estradiolo durante la gravidanza può aumentare la glucuronidazione di fase 2, che diminuisce i livelli di lamotrigina. I livelli possono diminuire del 50% entro il secondo trimestre e le pazienti potrebbero aver bisogno di una dose aumentata se i sintomi riemergono.
Riferimenti bibliografici:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Abduljalil, K., & Badhan, R. K. S. (2020). Drug dosing during pregnancy—opportunities for physiologically based pharmacokinetic models. Journal of Pharmacokinetics and Pharmacodynamics, 47(4), 319-340. https://doi.org/10.1007/s10928-020-09698-w
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Il litio è un farmaco di cui essere consapevoli in gravidanza. È importante considerare gli effetti della gravidanza sul dosaggio del litio perché l’aumento della GFR durante la gravidanza può ridurre i livelli di litio e questo può avere importanti effetti clinici. Può essere molto utile, in particolare per il litio, monitorare i livelli abbastanza frequentemente, specialmente durante il terzo trimestre, per rimanere nel range terapeutico.
Riferimenti bibliografici:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
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È pratica clinica comune sospendere la dose di litio durante il travaglio e il parto, quindi ricontrollare il livello di litio dopo il parto e ricominciare il farmaco, perché al momento del parto il volume vascolare e i cambiamenti nella clearance del litio tornano rapidamente ai livelli pre-gravidanza e si vuole assicurare che la persona nel post-partum non sperimenti tossicità da litio.
Riferimenti bibliografici:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
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Quando pensiamo ai farmaci durante la gravidanza, è importante riconoscere che la ricorrenza degli episodi dell’umore è comune con o senza farmaci. Tuttavia, la ricorrenza degli episodi dell’umore è molto più alta se i farmaci vengono interrotti. Per le donne con una storia di disturbo depressivo maggiore che sono entrate in gravidanza in stato di eutimia, il 68% di quelle che hanno interrotto il loro antidepressivo ha sperimentato una ricaduta durante la gravidanza, rispetto a solo il 26% di quelle che hanno continuato il loro farmaco.
Riferimenti bibliografici:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Cohen, L. S., Altshuler, L. L., Harlow, B. L., Nonacs, R., Newport, D. J., Viguera, A. C., Suri, R., Burt, V. K., Hendrick, V., Reminick, A. M., Loughead, A., Vitonis, A. F., & Stowe, Z. N. (2006). Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA, 295(5), 499-507. https://doi.org/10.1001/jama.295.5.499
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Per le donne con una storia di disturbo bipolare che sono entrate in gravidanza in stato di eutimia, l’85,5% di quelle che hanno interrotto il loro stabilizzatore dell’umore ha sperimentato una ricaduta durante la gravidanza, che potrebbe essere stata un episodio depressivo, maniacale, ipomaniacale o misto, rispetto al 27% di quelle che hanno continuato il trattamento. Quindi in entrambi i casi, il rischio di ricaduta è molto più alto quando si interrompono i farmaci, ma non è trascurabile anche quando si mantiene il trattamento.
Riferimenti bibliografici:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Cohen, L. S., Altshuler, L. L., Harlow, B. L., Nonacs, R., Newport, D. J., Viguera, A. C., Suri, R., Burt, V. K., Hendrick, V., Reminick, A. M., Loughead, A., Vitonis, A. F., & Stowe, Z. N. (2006). Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA, 295(5), 499-507. https://doi.org/10.1001/jama.295.5.499
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Per concludere, ecco alcuni punti chiave per questa sezione. La fisiologia della gravidanza può portare alla necessità di aumentare la dose di un farmaco precedentemente stabile. Il dosaggio dovrebbe generalmente essere guidato dalla presentazione clinica piuttosto che dalla teoria. La ricorrenza di un disturbo dell’umore può verificarsi anche quando una paziente continua il trattamento farmacologico durante la gravidanza, ma è molto più probabile se ha interrotto i suoi farmaci.
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