Diapositive e trascrizione
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Benvenuti alla presentazione sugli antipsicotici atipici per la depressione bipolare.
Riferimenti bibliografici:
- Chris Aiken, M.D.
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Esistono cinque antipsicotici atipici, o di seconda generazione, approvati per il trattamento della depressione bipolare, e forse sei con un’efficacia documentata. Quando parliamo di trattamento, intendiamo l’approvazione FDA. Il messaggio chiave di questa presentazione è che la maggior parte degli antipsicotici disponibili non è efficace sulla depressione. Del resto, perché dovrebbe esserlo? Il blocco della dopamina non è un meccanismo antidepressivo. E questo ci dà già un indizio su come funzionano questi farmaci: tendono ad agire sulla depressione a dosi più basse, dove il blocco dopaminergico è meno pronunciato.
Riferimenti bibliografici:
- Li, S., Wang, Y., Li, T., Zhai, J., Shu, L., & Zhou, Y. (2024). Efficacy and tolerability of FDA-approved atypical antipsychotics for the treatment of bipolar depression: A systematic review and network meta-analysis. European Psychiatry, 67, e14. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2024.25
- Aiken, C., & Ghaemi, S. N. (2020). An overview of atypical antipsychotics for bipolar depression. Psychiatric Times, 37(11), 12-17. https://tinyurl.com/4a2r5epf
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Non comprendiamo ancora con precisione il loro meccanismo d’azione. Potrebbero potenziare la trasmissione dopaminergica D3 o quella serotoninergica, ma non lo sappiamo con certezza. I meccanismi proposti sono diversi per ciascuno di questi farmaci, e questo è un aspetto importante: significa che un paziente che non risponde a uno potrebbe rispondere a un altro.
Riferimenti bibliografici:
- Li, S., Wang, Y., Li, T., Zhai, J., Shu, L., & Zhou, Y. (2024). Efficacy and tolerability of FDA-approved atypical antipsychotics for the treatment of bipolar depression: A systematic review and network meta-analysis. European Psychiatry, 67, e14. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2024.25
- Aiken, C., & Ghaemi, S. N. (2020). An overview of atypical antipsychotics for bipolar depression. Psychiatric Times, 37(11), 12-17. https://tinyurl.com/4a2r5epf
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Così come non tutti gli antipsicotici trattano la depressione bipolare, non tutti sono efficaci sulla mania. Alcuni, come il brexpiprazolo, hanno fallito in ampi studi clinici sulla mania, mentre altri non sono stati ancora testati in questo contesto. Non possiamo quindi considerarli automaticamente utili nella mania. Purtroppo, molti di quelli approvati dalla FDA per la depressione bipolare non hanno l’approvazione per la mania. Solo due hanno indicazioni per entrambe le fasi dell’umore: la quetiapina e la cariprazina.
Riferimenti bibliografici:
- Aiken, C., & Ghaemi, S. N. (2020). An overview of atypical antipsychotics for bipolar depression. Psychiatric Times, 37(11), 12-17. https://tinyurl.com/4a2r5epf
- Vieta, E., Sachs, G., Chang, D., Hellsten, J., Brewer, C., Peters-Strickland, T., & Hefting, N. (2021). Two randomized, double-blind, placebo-controlled trials and one open-label, long-term trial of brexpiprazole for the acute treatment of bipolar mania. Journal of Psychopharmacology, 35(8), 971–982. https://doi.org/10.1177/0269881120985102
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L’asenapina non è approvata dalla FDA per la depressione bipolare, ma ci sono due elementi a suo favore in questo contesto. In primo luogo, ha dimostrato di prevenire la depressione bipolare in un ampio studio controllato, il che è un dato incoraggiante. In secondo luogo, in un piccolo studio randomizzato ha mostrato efficacia nel trattamento della depressione bipolare. Esiste quindi una certa possibilità di utilizzo. Se tutti gli altri farmaci non hanno funzionato o hanno causato problemi, l’asenapina è un’opzione da considerare. Tratta inoltre la mania negli stati misti. Sarà utile per alcuni pazienti, ma non è certamente il farmaco di prima scelta.
Riferimenti bibliografici:
- Szegedi, A., Durgam, S., Mackle, M., Yu, S. Y., Wu, X., Mathews, M., & Landbloom, R. P. (2018). Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of asenapine maintenance therapy in adults with an acute manic or mixed episode associated with bipolar I disorder. The American Journal of Psychiatry, 175(1), 71-79. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2017.16040419
- El-Mallakh, R. S., Nuss, S., Gao, D., Gao, Y., Ahmad, S. C., Schrodt, C., & Adler, C. (2020). Asenapine in the treatment of bipolar depression. Psychopharmacology Bulletin, 50(1), 8-18. https://doi.org/10.64719/pb.4597
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Quale farmaco scegliere come prima opzione? Non è una risposta semplice, perché ciascuno ha caratteristiche proprie. Se il paziente presenta ansia marcata e insonnia, condizioni molto frequenti, la quetiapina, il Seroquel, offre probabilmente gli effetti più potenti, poiché è l’unico antipsicotico di questo gruppo a migliorare il sonno.
Riferimenti bibliografici:
- Li, S., Wang, Y., Li, T., Zhai, J., Shu, L., & Zhou, Y. (2024). Efficacy and tolerability of FDA-approved atypical antipsychotics for the treatment of bipolar depression: A systematic review and network meta-analysis. European Psychiatry, 67, e14. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2024.25
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Si potrebbe pensare che tutti migliorino il sonno, essendo tutti sedativi. In realtà, solo la quetiapina, tra quelli elencati, migliora anche la qualità del sonno, con un impatto più significativo sulla vita dei pazienti. La quetiapina ha inoltre un effetto ansiolitico specifico, dimostrato in studi controllati sia nel disturbo bipolare sia nel disturbo d’ansia generalizzato, dove ha quasi ottenuto l’approvazione FDA. I dati ne dimostravano l’efficacia nell’ansia generalizzata, ma l’approvazione non è arrivata perché la FDA ha ritenuto, probabilmente a ragione, che il profilo di rischio del farmaco fosse troppo sfavorevole per un uso diffuso nei pazienti ansiosi. Non vogliamo che chiunque soffra di ansia inizi a prendere quetiapina. Tuttavia, per l’ansia nel contesto del disturbo bipolare, che è altrimenti molto difficile da trattare, la quetiapina rappresenta una buona scelta.
Riferimenti bibliografici:
- Li, S., Wang, Y., Li, T., Zhai, J., Shu, L., & Zhou, Y. (2024). Efficacy and tolerability of FDA-approved atypical antipsychotics for the treatment of bipolar depression: A systematic review and network meta-analysis. European Psychiatry, 67, e14. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2024.25
- Hirschfeld, R. M., Weisler, R. H., Raines, S. R., Macfadden, W., & BOLDER Study Group. (2006). Quetiapine in the treatment of anxiety in patients with bipolar I or II depression: A secondary analysis from a randomized, double-blind, placebo-controlled study. The Journal of Clinical Psychiatry, 67(3), 355–362. https://doi.org/10.4088/jcp.v67n0304
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Ci possono però essere ragioni per non iniziare con la quetiapina: è estremamente sedativa per alcuni pazienti e comporta un rischio più elevato di aumento di peso. I problemi di tollerabilità sono quindi numerosi e mi fanno riflettere. In uno studio su pazienti che si erano recati al pronto soccorso a causa di effetti collaterali di farmaci psichiatrici, la quetiapina figurava tra i farmaci più frequentemente implicati. Alcuni pazienti cadevano a causa dell’ipotensione, altri erano debilitati dalla stanchezza intensa.
Riferimenti bibliografici:
- Li, S., Wang, Y., Li, T., Zhai, J., Shu, L., & Zhou, Y. (2024). Efficacy and tolerability of FDA-approved atypical antipsychotics for the treatment of bipolar depression: A systematic review and network meta-analysis. European Psychiatry, 67, e14. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2024.25
- Hampton, L. M., Daubresse, M., Chang, H. Y., Alexander, G. C., & Budnitz, D. S. (2014). Emergency department visits by adults for psychiatric medication adverse events. JAMA Psychiatry, 71(9), 1006–1014. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.436
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Se la tollerabilità è una priorità, si potrebbe preferire la lurasidone o la lumateperone come prima scelta. La lurasidone ha un profilo metabolico e di aumento di peso abbastanza favorevole, ma presenta un rischio più elevato di acatisia, quella sensazione di irrequietezza e agitazione che molti pazienti trovano molto fastidiosa. La lumateperone è relativamente ben tollerata all’interno di questa classe. Il suo principale effetto indesiderato è la sedazione, che non è particolarmente problematica se il farmaco viene assunto la sera. La lumateperone presenta bassi tassi di acatisia e aumento di peso. Un consiglio pratico: il PDR indica di iniziare con 42 mg al giorno, che è già la dose terapeutica. Da quando il farmaco è disponibile, abbiamo imparato che è preferibile iniziare con dosi più basse, e sono ora disponibili formulazioni a dosaggio ridotto che lo consentono.
Riferimenti bibliografici:
- Li, S., Wang, Y., Li, T., Zhai, J., Shu, L., & Zhou, Y. (2024). Efficacy and tolerability of FDA-approved atypical antipsychotics for the treatment of bipolar depression: A systematic review and network meta-analysis. European Psychiatry, 67, e14. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2024.25
- Peng, H., Yan, K., Liu, S., Li, X., Wang, X., Peng, P., Li, X., Wu, M., Xu, H., Wu, Q., Liu, T., & Li, Z. (2024). Efficacy and safety of lumateperone for bipolar depression and schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. The International Journal of Neuropsychopharmacology, 27(11), pyae052. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyae052
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E poi c’è la cariprazina. È un farmaco molto versatile all’interno di questa classe, perché tratta sia la depressione che la mania ed è relativamente ben tollerata. Perché allora non sceglierla sempre come prima opzione? Perché potrebbe essere meno efficace delle altre: ha la dimensione dell’effetto più bassa.
Riferimenti bibliografici:
- Li, S., Wang, Y., Li, T., Zhai, J., Shu, L., & Zhou, Y. (2024). Efficacy and tolerability of FDA-approved atypical antipsychotics for the treatment of bipolar depression: A systematic review and network meta-analysis. European Psychiatry, 67, e14. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2024.25
- Earley, W. R., Burgess, M. V., Khan, B., Rekeda, L., Suppes, T., Tohen, M., & Calabrese, J. R. (2020). Efficacy and safety of cariprazine in bipolar I depression: A double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Bipolar Disorders, 22(4), 372–384. https://doi.org/10.1111/bdi.12852
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Infine, abbiamo la combinazione olanzapina-fluoxetina. È l’unico caso in cui l’antipsicotico ha dimostrato efficacia solo in associazione con l’antidepressivo, quindi i due farmaci devono essere usati insieme. Ci sono ragioni per associare la fluoxetina all’olanzapina oltre alla sola approvazione FDA: la fluoxetina può contribuire a limitare l’aumento di peso, che è il principale rischio dell’olanzapina e il motivo per cui molti evitano questa combinazione, poiché presenta il rischio più elevato di problemi metabolici e aumento di peso. Non dovrebbe essere la prima scelta, ma non va nemmeno esclusa a priori, perché può essere molto efficace nella depressione bipolare. Ha una buona dimensione dell’effetto e ci sono pazienti per cui può cambiare la vita in modo molto positivo. Inoltre, non tutti i pazienti aumentano di peso con questo farmaco.
Riferimenti bibliografici:
- Yatham, L. N., Kennedy, S. H., Parikh, S. V., Schaffer, A., Bond, D. J., Frey, B. N., Sharma, V., Goldstein, B. I., Rej, S., Beaulieu, S., Alda, M., MacQueen, G., Milev, R. V., Ravindran, A., O'Donovan, C., McIntosh, D., Lam, R. W., Vazquez, G., Kapczinski, F., McIntyre, R. S., & Berk, M. (2018). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders, 20(2), 97–170. https://doi.org/10.1111/bdi.12609
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Abbandoniamo quindi alcuni pregiudizi su questi farmaci. Non tutti aumentano di peso con l’olanzapina. Solo circa il 50% dei pazienti presenta un aumento di peso significativo, che è comunque una percentuale elevata. Tuttavia, ho pazienti che si lamentano di non riuscire ad aumentare di peso con l’olanzapina e vorrebbero farlo. Non si tratta quindi di un effetto universale: dipende molto dall’interazione tra la genetica del paziente e il farmaco.
Riferimenti bibliografici:
- Yatham, L. N., Kennedy, S. H., Parikh, S. V., Schaffer, A., Bond, D. J., Frey, B. N., Sharma, V., Goldstein, B. I., Rej, S., Beaulieu, S., Alda, M., MacQueen, G., Milev, R. V., Ravindran, A., O'Donovan, C., McIntosh, D., Lam, R. W., Vazquez, G., Kapczinski, F., McIntyre, R. S., & Berk, M. (2018). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders, 20(2), 97–170. https://doi.org/10.1111/bdi.12609
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In sintesi, il numero di antipsicotici efficaci nella depressione bipolare è limitato. Agiscono rapidamente, entro due settimane, anche se si possono attendere fino a quattro settimane per valutare l’effetto completo. Purtroppo, solo alcuni di essi sono utili anche nella prevenzione e nel trattamento della mania.
Riferimenti bibliografici:
- Li, S., Wang, Y., Li, T., Zhai, J., Shu, L., & Zhou, Y. (2024). Efficacy and tolerability of FDA-approved atypical antipsychotics for the treatment of bipolar depression: A systematic review and network meta-analysis. European Psychiatry, 67, e14. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2024.25
- Ramadan, S., Tay, L., Kaur, H., Parrish, T., Abdelmoteleb, S., Totlani, J., … & IsHak, W. W. (2025). Bipolar disorder: Systematic review of approved psychiatric medications (2008–2024) and pipeline Phase-3 medications. Journal of Affective Disorders, 119778. https://doi.org/10.1016/j.jad.2025.119778
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Un altro problema con gli antipsicotici è che la maggior parte di essi presenta problemi di tollerabilità, che si tratti di aumento di peso, sedazione, ipotensione, acatisia o disturbi muscolari come i sintomi extrapiramidali e la rigidità, oppure, con l’uso a lungo termine, della discinesia tardiva.
Riferimenti bibliografici:
- Yatham, L. N., Kennedy, S. H., Parikh, S. V., Schaffer, A., Bond, D. J., Frey, B. N., Sharma, V., Goldstein, B. I., Rej, S., Beaulieu, S., Alda, M., MacQueen, G., Milev, R. V., Ravindran, A., O'Donovan, C., McIntosh, D., Lam, R. W., Vazquez, G., Kapczinski, F., McIntyre, R. S., & Berk, M. (2018). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders, 20(2), 97–170. https://doi.org/10.1111/bdi.12609
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La discinesia tardiva è sorprendentemente frequente anche con questa nuova generazione di antipsicotici. Si verifica a un tasso del 3-6% per anno, con un rischio più elevato nelle persone over 50. Sommando questi valori, si stima che dopo circa 10 anni di terapia antipsicotica il rischio di sviluppare discinesia tardiva raggiunga il 25%. Si tratta di un rischio serio, che mi spinge a evitare questi farmaci quando esistono alternative valide.
Riferimenti bibliografici:
- Correll, C. U., Detraux, J., De Lepeleire, J., & De Hert, M. (2015). Effects of antipsychotics, antidepressants and mood stabilizers on risk for physical diseases in people with schizophrenia, depression and bipolar disorder. World Psychiatry, 14(2), 119–136. https://doi.org/10.1002/wps.20204
- Aquino, C. C., & Lang, A. E. (2014). Tardive dyskinesia syndromes: current concepts. Parkinsonism & Related Disorders, 20(Suppl 1), S113-S117. https://doi.org/10.1016/S1353-8020(13)70028-2
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Esistono poi alcuni effetti collaterali che mi porterebbero a interrompere l’antipsicotico nei disturbi dell’umore. Nella schizofrenia potremmo dover continuare la terapia, ma nei disturbi dell’umore abbiamo altre opzioni, quindi potremmo sospendere l’antipsicotico se il paziente sviluppa iperprolattinemia, che può causare ingurgitamento mammario, aumentare il rischio di cancro e provocare disfunzione sessuale. L’iperprolattinemia può essere trattata, ad esempio, con bromocriptina 2,5 mg. Anche la metformina la migliora in parte, ma il trattamento rimane difficile. Potrebbe quindi essere necessario sospendere il farmaco.
Riferimenti bibliografici:
- Lu, Z., Sun, Y., Zhang, Y., Chen, Y., Guo, L., Liao, Y., Kang, Z., Feng, X., & Yue, W. (2022). Pharmacological treatment strategies for antipsychotic-induced hyperprolactinemia: a systematic review and network meta-analysis. Translational Psychiatry, 12(1), 267. https://doi.org/10.1038/s41398-022-02027-4
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Infine, sarebbe opportuno sospendere l’antipsicotico se il paziente sviluppa diabete. Questo ci porta agli effetti collaterali metabolici, frequenti con molti di questi farmaci, in particolare quetiapina e olanzapina. Esistono diverse strategie, da quelle più semplici a quelle più intensive, come le iniezioni di agonisti del GLP-1 per il controllo dell’aumento di peso da antipsicotici. Preferisco iniziare con probiotici e omega-3: entrambi hanno dimostrato in studi controllati di prevenire gli effetti metabolici e di avere un effetto favorevole sulla depressione bipolare. Sono quindi un buon punto di partenza.
Riferimenti bibliografici:
- Xu, F., Fan, W., Wang, W., Tang, W., Yang, F., Zhang, Y., Cai, J., Song, L., & Zhang, C. (2019). Effects of omega-3 fatty acids on metabolic syndrome in patients with schizophrenia: a 12-week randomized placebo-controlled trial. Psychopharmacology, 236(4), 1273–1279. https://doi.org/10.1007/s00213-018-5136-9
- Marangell, L. B., Suppes, T., Ketter, T. A., Dennehy, E. B., Zboyan, H., Kertz, B., Nierenberg, A., Calabrese, J., Wisniewski, S. R., & Sachs, G. (2006). Omega-3 fatty acids in bipolar disorder: clinical and research considerations. Prostaglandins, Leukotrienes, and Essential Fatty Acids, 75(4-5), 315–321. https://doi.org/10.1016/j.plefa.2006.07.008
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La melatonina contribuisce a ridurre in parte l’aumento di peso da antipsicotici, come dimostrato da alcuni studi controllati. Questo è anche uno dei motivi per cui sappiamo che i pazienti tendono ad aumentare meno di peso e a presentare meno problemi metabolici quando dormono bene di notte, al buio, favorendo una maggiore produzione endogena di melatonina. Tuttavia, anche l’assunzione esogena può essere utile.
Riferimenti bibliografici:
- Romo-Nava, F., Alvarez-Icaza González, D., Fresán-Orellana, A., Saracco Alvarez, R., Becerra-Palars, C., Moreno, J., Ontiveros Uribe, M. P., Berlanga, C., Heinze, G., & Buijs, R. M. (2014). Melatonin attenuates antipsychotic metabolic effects: an eight-week randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled clinical trial. Bipolar Disorders, 16(4), 410–421. https://doi.org/10.1111/bdi.12196
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Passiamo poi agli approcci più farmacologici. Inizio con la metformina, che funziona meglio se introdotta precocemente, prima che l’aumento di peso diventi difficile da gestire. Il modo migliore per monitorare la situazione è chiedere al paziente di registrare il proprio peso corporeo in modo standardizzato: nudo al mattino, sulla stessa bilancia, dopo aver usato il bagno e prima di fare colazione. Si stabilisce così un peso basale prima di iniziare il farmaco e lo si rivaluta dopo un mese. Se il paziente ha guadagnato il 5% o più del proprio peso in quel mese, è ad alto rischio di continuare ad aumentare, e potrebbe essere opportuno iniziare la metformina per prevenire ulteriori incrementi.
Riferimenti bibliografici:
- Carolan, A., Hynes-Ryan, C., Agarwal, S. M., Bourke, R., Cullen, W., Gaughran, F., Hahn, M. K., Krivoy, A., Lally, J., Leucht, S., Lyne, J., McCutcheon, R. A., Norton, M. J., O'Connor, K., Perry, B. I., Pillinger, T., Shiers, D., Siskind, D., Thompson, A., O'Shea, D., Keating, D., & O'Donoghue, B. (2025). Metformin for the prevention of antipsychotic-induced weight gain: Guideline development and consensus validation. Schizophrenia Bulletin, 51(5), 1193-1205. https://doi.org/10.1093/schbul/sbae205
- Stogios, N., Smith, E., Bowden, S., Tran, K. T., Lee, J., Bhat, V., Chintoh, A., Remington, G., Gerretsen, P., & Graff-Guerrero, A. (2022). Metabolic adverse effects of off-label use of second-generation antipsychotics in the adult population: a systematic review and meta-analysis. Neuropsychopharmacology, 47(3), 664-672. https://doi.org/10.1038/s41386-021-01163-7
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Gli agonisti del GLP-1 sono più indicati quando l’aumento di peso è già fuori controllo. Non li raccomanderei a meno che l’IMC del paziente non sia pari o superiore a 30, oppure pari o superiore a 27 in presenza di complicanze mediche dell’obesità come ipertensione o dislipidemia. Queste sono le linee guida FDA, che seguirei perché questi farmaci comportano dei rischi. Gli agonisti del GLP-1 sono utili e hanno un buon profilo rischio-beneficio quando l’obesità rappresenta un problema serio. Presentano inoltre potenziali benefici nelle dipendenze e nella cognizione.
Riferimenti bibliografici:
- Jacobson, S., Margolese, N., & Margolese, H. C. (2025). GLP-1 receptor agonists as a novel solution for antipsychotic-induced weight gain in severe and persistent mental illness. Canadian Journal of Psychiatry, 70, 7067437251386626. Advance online publication. https://doi.org/10.1177/07067437251386626
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C’è poi il topiramato, utile per molte comorbilità frequentemente associate al disturbo bipolare, come il DOC, il DPTS, i disturbi da uso di sostanze e la bulimia. Ha quindi un suo ruolo e si dimostra abbastanza efficace nel ridurre il peso corporeo, in genere per un periodo di 6-12 mesi, dopo il quale il beneficio tende a esaurirsi.
Riferimenti bibliografici:
- Guille, C., Grant, J. E., & Vytopil, M. (2002). Clinical outcome of adjunctive topiramate treatment in a sample of patients with bipolar disorder. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 26(2), 363–367. https://doi.org/10.1016/S0278-5846(01)00278-0
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Concludiamo con i punti chiave. Solo un numero limitato di antipsicotici tratta la depressione bipolare: cariprazina, lumateperone, lurasidone, combinazione olanzapina-fluoxetina e quetiapina. Solo due di questi hanno anche effetti antimaniacali: cariprazina e quetiapina. Tra di essi, la quetiapina si distingue per i benefici sull’ansia e sull’insonnia, mentre lumateperone e lurasidone si distinguono per la relativa tollerabilità.
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Gli antipsicotici sono preferibilmente riservati a un uso a breve termine, intorno ai sei mesi, a causa dei rischi a lungo termine di discinesia tardiva e sindrome metabolica.
