Diapositive e trascrizione
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In questa sezione discuteremo le diverse strategie per il passaggio da un antipsicotico a un altro. Ciò che posso affermare è che non esiste necessariamente un modo giusto o sbagliato in assoluto per effettuare questo passaggio. La scelta dipende da una serie di fattori clinici e legati al paziente, ma l’obiettivo qui è illustrare le diverse modalità con cui è possibile effettuare il cambio.
Riferimenti bibliografici:
- Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.
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La prima strategia è il cosiddetto passaggio brusco o “stop-start”, in cui si interrompe immediatamente l’antipsicotico precedente e si avvia contestualmente il nuovo antipsicotico. Questo approccio è comune negli studi clinici ed è preferibile nei casi di effetti avversi gravi e severi. Tuttavia, è importante sottolineare che questo approccio comporta un rischio più elevato di sintomi da sospensione.
Riferimenti bibliografici:
- Buckley, P. F., & Correll, C. U. (2008). Strategies for dosing and switching antipsychotics for optimal clinical management. Journal of Clinical Psychiatry, 69(Suppl 1), 4–17. https://doi.org/10.4088/JCP.6069su1.02
- Correll, C. U. (2025). Strategies for switching between oral postsynaptic antidopaminergic antipsychotics in patients with schizophrenia: A systematic review. CNS Drugs, 39(10), 913–935. https://doi.org/10.1007/s40263-025-01206-3
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La seconda strategia è il cosiddetto passaggio a scalare incrociato (cross-taper), in cui si riduce gradualmente la dose dell’antipsicotico precedente e, contemporaneamente, si introduce e si titola progressivamente il nuovo antipsicotico. Questo è considerato il metodo più sicuro per prevenire le ricadute durante il passaggio, sebbene le interazioni farmacologiche rimangano possibili. Il cross-taper è raccomandato dalla maggior parte degli esperti. A supporto di ciò, una revisione sistematica di 58 studi sul cambio di antipsicotico ha rilevato che questo metodo è stato utilizzato nel 70% dei casi. La convenzione generale prevede un periodo di circa due-quattro settimane per il cross-taper.
Riferimenti bibliografici:
- Buckley, P. F., & Correll, C. U. (2008). Strategies for dosing and switching antipsychotics for optimal clinical management. Journal of Clinical Psychiatry, 69(Suppl 1), 4–17. https://doi.org/10.4088/JCP.6069su1.02
- Correll, C. U. (2025). Strategies for switching between oral postsynaptic antidopaminergic antipsychotics in patients with schizophrenia: A systematic review. CNS Drugs, 39(10), 913–935. https://doi.org/10.1007/s40263-025-01206-3
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Ad esempio, consideriamo un paziente in terapia con olanzapina 20 mg alla dose basale. Si decide di passare ad aripiprazolo nell’arco di circa tre o quattro settimane. Un approccio possibile prevede di ridurre l’olanzapina di 5 mg alla settimana: 15 mg nella prima settimana, 10 mg nella seconda, 5 mg nella terza, e quindi la sospensione nella quarta settimana. Parallelamente, si potrebbe iniziare aripiprazolo a 5 mg nella prima settimana, aumentare a 10 mg nella seconda, a 15 mg nella terza e raggiungere la dose target di 20 mg nella quarta settimana. Questo è il passaggio a scalare incrociato graduale.
Riferimenti bibliografici:
- Buckley, P. F., & Correll, C. U. (2008). Strategies for dosing and switching antipsychotics for optimal clinical management. Journal of Clinical Psychiatry, 69(Suppl 1), 4–17. https://doi.org/10.4088/JCP.6069su1.02
- Correll, C. U. (2025). Strategies for switching between oral postsynaptic antidopaminergic antipsychotics in patients with schizophrenia: A systematic review. CNS Drugs, 39(10), 913–935. https://doi.org/10.1007/s40263-025-01206-3
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Un terzo approccio è il cosiddetto passaggio a scalare (taper switch), che prevede l’avvio immediato del nuovo antipsicotico alla dose target, seguito dalla riduzione graduale dell’antipsicotico precedente. Riprendendo l’esempio precedente, se si passa da olanzapina ad aripiprazolo con questo metodo, si avvia immediatamente aripiprazolo a 20 mg e si riduce l’olanzapina di 5 mg a settimana nell’arco di circa quattro settimane. Rispetto al cross-taper, il taper switch comporta un rischio maggiore di interazioni farmacologiche, ma potenzialmente un rischio inferiore di sintomi da sospensione.
Riferimenti bibliografici:
- Buckley, P. F., & Correll, C. U. (2008). Strategies for dosing and switching antipsychotics for optimal clinical management. Journal of Clinical Psychiatry, 69(Suppl 1), 4–17. https://doi.org/10.4088/JCP.6069su1.02
- Correll, C. U. (2025). Strategies for switching between oral postsynaptic antidopaminergic antipsychotics in patients with schizophrenia: A systematic review. CNS Drugs, 39(10), 913–935. https://doi.org/10.1007/s40263-025-01206-3
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Il quarto approccio è il cosiddetto passaggio a scalare incrociato con plateau (plateau cross-taper), noto anche come overlap and taper. È un approccio molto comune quando si passa alla clozapina. In questo scenario, il nuovo antipsicotico viene introdotto a bassa dose e aumentato gradualmente; segue poi un periodo di plateau in cui il paziente assume contemporaneamente sia l’antipsicotico precedente sia quello nuovo, e solo successivamente si procede alla riduzione graduale del primo. Non è insolito che, nel passaggio alla clozapina, il paziente continui ad assumere l’antipsicotico precedente mentre si aumenta progressivamente la dose di clozapina, e che la riduzione dell’antipsicotico precedente inizi solo dopo aver raggiunto dosi di clozapina nell’intervallo di 100-200 mg.
Riferimenti bibliografici:
- Buckley, P. F., & Correll, C. U. (2008). Strategies for dosing and switching antipsychotics for optimal clinical management. Journal of Clinical Psychiatry, 69(Suppl 1), 4–17. https://doi.org/10.4088/JCP.6069su1.02
- Correll, C. U. (2025). Strategies for switching between oral postsynaptic antidopaminergic antipsychotics in patients with schizophrenia: A systematic review. CNS Drugs, 39(10), 913–935. https://doi.org/10.1007/s40263-025-01206-3
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In precedenza ho menzionato la convenzione di un periodo di due-quattro settimane per il cross-taper, ed è importante chiedersi se tale convenzione sia basata su evidenze. Una scoping review del 2025 che ha analizzato 32 studi sulla riduzione o sospensione degli antipsicotici in pazienti con psicosi ha incluso due linee guida pratiche. Entrambe le linee guida raccomandavano una riduzione più lenta e graduale, dell’ordine del 10% al mese o addirittura del 20% ogni sei mesi. Nessuna delle due linee guida specificava se la percentuale si riferisse alla dose originale o alla dose corrente. Pertanto, il periodo di due-quattro settimane rimane essenzialmente una convenzione: è un punto di partenza ragionevole, ma pazienti e clinici devono essere consapevoli del suo stato evidenziale. Per i pazienti che tollerano male questo approccio, i clinici dovrebbero considerare una riduzione più lenta e graduale, che potrebbe rivelarsi più appropriata.
Riferimenti bibliografici:
- Jeffares, I., Friars, D., Plapp, H., Allott, K., Cadogan, C., Keating, D., Mooney, C., O'Connor, K., & O'Donoghue, B. (2025). A scoping review of methods, guidelines, and protocols used for dose reduction or discontinuation of antipsychotic medication. Schizophrenia Bulletin. https://doi.org/10.1093/schbul/sbaf181
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Un’altra questione importante è se riduzioni di dose uguali producano effetti uguali durante la riduzione di un antipsicotico. Poiché la curva dose-occupanza del recettore D2 è di tipo iperbolico, riduzioni lineari della dose producono in realtà diminuzioni sempre più accelerate dell’occupanza del recettore D2. In altre parole, l’ultimo step di sospensione, ovvero il passaggio da 5 mg a 0 mg di olanzapina, determina la maggiore variazione percentuale dell’occupanza del recettore D2, proprio nel momento in cui il nuovo antipsicotico potrebbe non aver ancora raggiunto lo stato stazionario.
Riferimenti bibliografici:
- Horowitz, M. A., Jauhar, S., Natesan, S., Murray, R. M., & Taylor, D. (2021). A method for tapering antipsychotic treatment that may minimize the risk of relapse. Schizophrenia Bulletin, 47(4), 1116–1129. https://doi.org/10.1093/schbul/sbab017
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Ad esempio, come si può osservare nel grafico, un paziente in terapia con aloperidolo 4 mg presenta un’occupanza del recettore D2 di circa l’80%. Riducendo la dose a 3 mg, l’occupanza rimane intorno al 70%. Al contrario, passando da 1 mg di aloperidolo a 0, l’occupanza del recettore D2 scende da circa il 55% a 0.
Riferimenti bibliografici:
- Horowitz, M. A., Jauhar, S., Natesan, S., Murray, R. M., & Taylor, D. (2021). A method for tapering antipsychotic treatment that may minimize the risk of relapse. Schizophrenia Bulletin, 47(4), 1116–1129. https://doi.org/10.1093/schbul/sbab017
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Qual è quindi l’implicazione pratica per il cross-taper? I clinici dovrebbero considerare l’ultimo quarto della dose in uscita come la fase potenzialmente più delicata del passaggio. Horowitz e colleghi, nel 2021, hanno raccomandato una forma iperbolica o proporzionale per tutte le riduzioni, con un’entità e un intervallo di riduzione individualizzati per i pazienti più sensibili.
Riferimenti bibliografici:
- Horowitz, M. A., Jauhar, S., Natesan, S., Murray, R. M., & Taylor, D. (2021). A method for tapering antipsychotic treatment that may minimize the risk of relapse. Schizophrenia Bulletin, 47(4), 1116–1129. https://doi.org/10.1093/schbul/sbab017
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Un’altra questione correlata riguarda il rischio di ricaduta: è la velocità di riduzione dell’antipsicotico a determinare il rischio di ricaduta, o dipende da altri fattori? In uno studio su 227 pazienti al primo episodio che hanno ridotto la terapia antipsicotica dopo la remissione, la velocità media di riduzione non è risultata un predittore significativo di ricaduta. Il fattore rilevante era invece l’affinità dell’antipsicotico per il recettore D2. Rispetto ai pazienti in terapia con antagonisti ad alta affinità per il recettore D2, i pazienti che assumevano antagonisti a bassa affinità per D2 o agonisti parziali di D2 presentavano un rischio di ricaduta circa dimezzato. È importante sottolineare che questo studio ha valutato la velocità media di riduzione, non la forma della riduzione né l’entità dell’ultimo step, elementi che potrebbero essere rilevanti nell’ottica dell’argomento iperbolico.
Riferimenti bibliografici:
- Gangadin, S. S., de Beer, F., Wijnen, B., Begemann, M., van Beveren, N., Boonstra, N., de Haan, L., Kikkert, M., Koops, S., van Os, J., Veling, W., Wiersma, S., HAMLETT-OPHELIA Consortium, & Sommer, I. E. C. (2025). Risk of relapse during tapering of antipsychotic medication after a first psychotic episode: Association with D2 receptor affinity but not with tapering speed. World Psychiatry, 24(2), 240–249. https://doi.org/10.1002/wps.21315
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Qual è quindi l’implicazione clinica? Sia il tempo che l’antipsicotico precedente sono fattori da considerare nella riduzione della terapia. La sospensione di aloperidolo o risperidone può rappresentare un problema clinicamente diverso rispetto alla sospensione di quetiapina o aripiprazolo, ad esempio. Questa è l’attuale situazione di ambiguità nel campo. I risultati riguardanti la velocità di riduzione e l’affinità per il recettore D2 sono in tensione tra loro, non in contraddizione. È importante sottolineare che nessuno studio ha confrontato direttamente la riduzione lineare rispetto a quella iperbolica degli antipsicotici in modo testa a testa.
Riferimenti bibliografici:
- Gangadin, S. S., de Beer, F., Wijnen, B., Begemann, M., van Beveren, N., Boonstra, N., de Haan, L., Kikkert, M., Koops, S., van Os, J., Veling, W., Wiersma, S., HAMLETT-OPHELIA Consortium, & Sommer, I. E. C. (2025). Risk of relapse during tapering of antipsychotic medication after a first psychotic episode: Association with D2 receptor affinity but not with tapering speed. World Psychiatry, 24(2), 240–249. https://doi.org/10.1002/wps.21315
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Ecco i punti chiave di questa sezione. Le strategie di passaggio più comuni includono il passaggio brusco e il cross-taper. Altre strategie possibili sono il taper switch e il plateau cross-taper. Il periodo di due-quattro settimane per la riduzione dell’antipsicotico è la convenzione di riferimento, ma non un approccio basato su evidenze esplicite.
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Gli approcci alla riduzione degli antipsicotici, inclusi il metodo lineare e quello iperbolico, non sono stati confrontati direttamente testa a testa. Nel ridurre gli antipsicotici, il contributo relativo della velocità di riduzione e dell’affinità per il recettore D2 sul rischio di ricaduta rimane ancora da chiarire.
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