Diapositive e trascrizione
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La prossima sezione riguarda il prolungamento del QT con gli antidepressivi. Torniamo ora all’argomento del prolungamento del QT, concentrandoci su un’altra classe di farmaci.
Riferimenti bibliografici:
- Scott R. Beach, M.D.
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Una domanda frequente è: quali antidepressivi prolungano l’intervallo QT? Gli antidepressivi triciclici (ATC) sono bloccanti dei canali del sodio. Tendono a causare un allargamento del QRS e, per questo motivo, rappresentano un rischio a dosi terapeutiche principalmente nei pazienti con blocco di branca preesistente o cardiopatia ischemica. Tra gli ATC, amitriptilina e maprotilina sono i farmaci più frequentemente implicati. La clomipramina è probabilmente quella con la minore probabilità di causare allargamento del QRS.
Riferimenti bibliografici:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Noseworthy, P. A., Januzzi, J. L., & Huffman, J. C. (2013). QTc prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications. *Psychosomatics*, *54*(1), 1–13. https://doi.org/10.1016/j.psym.2012.11.001
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Per molto tempo, gli SSRI erano stati considerati sicuri in termini di prolungamento del QT e, come già detto, sono i farmaci più studiati nelle popolazioni cardiologiche. Questa situazione è cambiata in parte nel 2011, quando la FDA ha emesso un avviso riguardante il citalopram, per poi rivedere le raccomandazioni affermando che il citalopram non era raccomandato a dosi superiori a 40 mg e che andava sospeso in qualsiasi paziente con un QTc superiore a 500 ms.
Riferimenti bibliografici:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Sheeler, R. D., Ackerman, M. J., Richelson, E., Nelson, T. K., Staab, J. P., Tangalos, E. G., Dieser, L. M., & Cunningham, J. L. (2012). Considerations on safety concerns about citalopram prescribing. Mayo Clinic Proceedings, 87(11), 1042-1045. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.07.009
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Da allora, le evidenze consistenti degli studi successivi mostrano una correlazione tra citalopram e prolungamento del QTc. Tuttavia, non emerge alcun segnale di aumento del rischio di torsione di punta, aritmie ventricolari o morte cardiaca improvvisa. Interpretiamo quindi questi dati come indicativi del fatto che il citalopram probabilmente aumenta l’intervallo QT, ma che il rischio clinico associato a tale aumento non è significativo.
Riferimenti bibliografici:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Sheeler, R. D., Ackerman, M. J., Richelson, E., Nelson, T. K., Staab, J. P., Tangalos, E. G., Dieser, L. M., & Cunningham, J. L. (2012). Considerations on safety concerns about citalopram prescribing. Mayo Clinic Proceedings, 87(11), 1042-1045. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.07.009
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Per quanto riguarda l’escitalopram, un analogo pattern di allungamento del QT dose-correlato è stato dimostrato in uno studio Thorough QT, ma ciò non ha determinato alcun avviso da parte della FDA. La MHRA ha invece emesso un avviso. L’escitalopram si distingue dal placebo e dagli altri antidepressivi in alcuni studi. Esiste tuttavia una meta-analisi di dati a livello di singolo paziente che mostra come l’aumento medio con escitalopram sia di soli circa 3,5 ms, il che è molto difficilmente clinicamente significativo. In uno studio di coorte del Tennessee Medicaid, l’escitalopram non è risultato associato a una maggiore mortalità.
Riferimenti bibliografici:
- Thase, M. E., Larsen, K. G., Reines, E., & Kennedy, S. H. (2013). The cardiovascular safety profile of escitalopram. European Neuropsychopharmacology, 23(11), 1391–1400. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2013.05.011
- Ray, W. A., Chung, C. P., Murray, K. T., Hall, K., & Stein, C. M. (2017). High-dose citalopram and escitalopram and the risk of out-of-hospital death. *The Journal of Clinical Psychiatry*, *78*(2), 190–195. https://doi.org/10.4088/JCP.15m10324
- Funk, M., Beach, S., Bostwick, J., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A., Taylor, A., Levenson, J., Riba, M., & Kovacs, R. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(4), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
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La nostra conclusione è che l’escitalopram probabilmente comporta un certo rischio di prolungamento del QT molto modesto, ma è improbabile che sia clinicamente significativo. Nonostante ciò, viene ancora spesso equiparato al citalopram, il che probabilmente non è del tutto corretto.
Riferimenti bibliografici:
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- Funk, M., Beach, S., Bostwick, J., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A., Taylor, A., Levenson, J., Riba, M., & Kovacs, R. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(4), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
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È importante sottolineare che gli altri SSRI sono ancora considerati del tutto sicuri in termini di prolungamento del QT. Non si tratta di un effetto di classe. Numerosi studi non hanno evidenziato alcun segnale di prolungamento del QT con gli SSRI come sertralina, fluoxetina e paroxetina. In particolare, la paroxetina dispone di uno studio QT concentration del 2026 che non mostra alcun prolungamento del QT in soggetti sani.
Riferimenti bibliografici:
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- Dijkman, S. C., Ragueneau-Majlessi, I., Wright, J. G., Kaatz, K. W., & Florian, J. A. (2026). An open-label, single-arm, dose-escalating concentration–QT study to investigate the cardiac effects and safety of paroxetine in healthy adults. *British Journal of Clinical Pharmacology*. Advance online publication. https://doi.org/10.1002/bcp.70398
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Cosa sappiamo invece degli altri antidepressivi e del prolungamento del QT? Tra gli antidepressivi non SSRI e non triciclici, quello con il segnale più rilevante per il prolungamento del QT è probabilmente la venlafaxina, ma la maggior parte dei casi si verifica in contesti di sovradosaggio o in pazienti con altri fattori di rischio. La venlafaxina dispone di uno studio Thorough QT del 2022 che suggerisce un aumento massimo di 6 ms, il che è molto difficilmente clinicamente significativo.
Riferimenti bibliografici:
- Abbas, R., Riley, S., Nepal, S., Bachinsky, M., Lee, K. C., Chappell, P. B., & Damle, B. (2022). Lack of an effect of supratherapeutic dose of venlafaxine on cardiac repolarization in healthy subjects. Clinical Pharmacology in Drug Development, 11(1), 100–111. https://doi.org/10.1002/cpdd.989
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Il bupropione presenta alcune segnalazioni di prolungamento del QT, ma queste si verificano principalmente in contesti di sovradosaggio e sono probabilmente confuse dalla tachicardia.
Riferimenti bibliografici:
- Isbister, G. K., & Balit, C. R. (2003). Bupropion overdose: QTc prolongation and its clinical significance. Annals of Pharmacotherapy, 37(7–8), 999–1002. https://doi.org/10.1345/aph.1C481
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La mirtazapina presenta un quadro piuttosto eterogeneo. Uno studio non ha mostrato alcun caso di prolungamento del QT nemmeno in caso di sovradosaggio, un altro studio di piccole dimensioni in pazienti con patologie mediche non ha evidenziato variazioni del QT, ma un’analisi QT concentration suggerisce una variazione di circa 2-3 ms, simile a quella dell’escitalopram. Un altro studio collega la mirtazapina a un aumento della morte cardiaca improvvisa, ma gli autori hanno esitato a stabilire un’associazione causale.
Riferimenti bibliografici:
- Allen, N. D., Leung, J. G., & Palmer, B. A. (2020). Mirtazapine's effect on the QT interval in medically hospitalized patients. *The Mental Health Clinician*, *10*(1), 30–33. https://doi.org/10.9740/mhc.2020.01.030
- Gurkan, S., Liu, F., Chain, A., & Gutstein, D. E. (2019). A study to assess the proarrhythmic potential of mirtazapine using concentration-QTc (C-QTc) analysis. *Clinical Pharmacology in Drug Development*, *8*(4), 449–458. https://doi.org/10.1002/cpdd.605
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Nel complesso, è difficile trarre conclusioni definitive. Una cosa interessante che sento talvolta dai team di medicina interna è che la mirtazapina sarebbe più sicura degli altri antidepressivi in termini di prolungamento del QT. Questo non sembra affatto vero. Detto ciò, non la considererei comunque un farmaco ad alto rischio da questo punto di vista.
Riferimenti bibliografici:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Noseworthy, P. A., Januzzi, J. L., & Huffman, J. C. (2013). QTc prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications. *Psychosomatics*, *54*(1), 1–13. https://doi.org/10.1016/j.psym.2012.11.001
- Funk, M., Beach, S., Bostwick, J., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A., Taylor, A., Levenson, J., Riba, M., & Kovacs, R. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. American Journal of Psychiatry, 177(4), 273–274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
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Esistono alcune segnalazioni di casi che mostrano un rischio di prolungamento transitorio del QT in contesti di sovradosaggio da trazodone, e nel 2010 la FDA ha emesso un avviso di sicurezza relativo al prolungamento del QT con il trazodone. Detto ciò, credo che la maggior parte degli esperti, me compreso, avesse considerato il trazodone abbastanza sicuro a questo riguardo, ed è stato quindi sorprendente vedere i risultati di uno studio Thorough QT del 2020 che mostrava un prolungamento di 19,8 ms a una dose di 140 mg, simile a quello della ziprasidone. Nonostante questo studio, il trazodone è ancora classificato come a rischio minimo in una meta-analisi a rete del 2025 su tutti gli antidepressivi. Ritengo però importante tenere presente che è uno dei pochi farmaci per cui esiste uno studio Thorough QT e che i risultati di tale studio non sono stati favorevoli.
Riferimenti bibliografici:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- U.S. Food and Drug Administration. (2010). *Oleptro (trazodone hydrochloride) extended-release tablets: Prescribing information*. https://tinyurl.com/mr34hpsn
- Tellone, V., Rosignoli, M. T., Picollo, R., Dragone, P., Del Vecchio, A., Comandini, A., Radicioni, M., Leuratti, C., & Calisti, F. (2020). Effect of 3 single doses of trazodone on QTc interval in healthy subjects. *Journal of Clinical Pharmacology*, *60*(11), 1483–1495. https://doi.org/10.1002/jcph.1640
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Tra i nuovi antidepressivi, le segnalazioni di prolungamento del QT per farmaci come duloxetina, vilazodone, desvenlafaxina, vortioxetina o levomilnacipran sono molto rare. Per l’agomelatina è stato condotto uno studio Thorough QT che non suggerisce alcun effetto sull’intervallo QT.
Riferimenti bibliografici:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Donazzolo, Y., Latreille, M., Caillaud, M. A., Mocaer, E., & Seguin, L. (2014). Evaluation of the effects of therapeutic and supratherapeutic doses of agomelatine on the QT/QTc interval: a phase I, randomized, double-blind, placebo-controlled and positive-controlled, crossover thorough QT/QTc study conducted in healthy volunteers. Journal of Cardiovascular Pharmacology, 64(5), 440–451. https://doi.org/10.1097/FJC.0000000000000136
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Cito questa meta-analisi a rete pubblicata su Lancet nel 2025 che esamina gli antidepressivi e il prolungamento del QT. È simile a quella che abbiamo esaminato per gli antipsicotici, condotta dallo stesso gruppo. La conclusione è che vilazodone, levomilnacipran e duloxetina hanno mostrato scarse evidenze di variazione del QTc. Disponiamo inoltre di uno studio in aperto di 48 settimane sul levomilnacipran che non mostra un prolungamento significativo. Dati piuttosto rassicuranti per alcuni dei farmaci più recenti.
Riferimenti bibliografici:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Mago, R., Forero, G., Greenberg, W. M., Gommoll, C., Chen, C., & Nunez, R. (2013). Safety and tolerability of levomilnacipran ER in major depressive disorder: Results from an open-label, 48-week extension study. *Clinical Drug Investigation*, *33*(10), 761–771. https://doi.org/10.1007/s40261-013-0126-5
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Un farmaco più recente per cui i dati non sono rassicuranti è la gepirone a rilascio prolungato. È di fatto controindicata nei pazienti con un QTc basale superiore a 450 ms o con sindrome del QT lungo congenita. La gepirone ha uno studio Thorough QT che mostra un aumento massimo di 18,5 ms al giorno 1 e di 16 ms al giorno 7 a dosi doppie rispetto alla dose massima raccomandata. Il foglietto illustrativo prevede l’esecuzione di un ECG basale, durante l’inizio del trattamento e periodicamente nel corso della terapia; la gepirone può inoltre causare aumento della frequenza cardiaca, palpitazioni e vertigini.
Riferimenti bibliografici:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- U.S. Food and Drug Administration. (2025). Exxua (gepirone) extended-release tablets: Prescribing information. DailyMed. https://tinyurl.com/4z47675p
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Approfondendo la meta-analisi a rete pubblicata su Lancet nel 2025 che ho citato, troviamo una figura analoga a quella che abbiamo visto per gli antipsicotici. È importante sottolineare che queste classificazioni si basano esclusivamente su studi randomizzati controllati che includevano il placebo. Molti degli studi che abbiamo esaminato non sarebbero quindi stati inclusi in questa meta-analisi a rete. Per questo motivo, è importante riconoscere che le classificazioni potrebbero non tenere conto di tutti i dati disponibili. Ho già menzionato che il trazodone è qui classificato come il farmaco a rischio più basso, nonostante quanto detto in precedenza sullo studio Thorough QT. Troviamo poi altri farmaci generalmente considerati sicuri, come la fluoxetina, che si collocano all’estremità più alta. Ritengo quindi importante riconoscere i limiti di questa analisi e anche il fatto che probabilmente evidenzia quanto possa essere difficile stratificare il rischio di questi antidepressivi.
Riferimenti bibliografici:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
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Sulla base di tutte le evidenze disponibili, la mia stratificazione del rischio sarebbe la seguente. La maggior parte degli antidepressivi presenta un rischio minimo. Nella categoria a rischio minimo includerei la maggior parte degli SSRI, il bupropione, la duloxetina, il vilazodone, la desvenlafaxina, la vortioxetina, il levomilnacipran e l’agomelatina.
Riferimenti bibliografici:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
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I farmaci a rischio moderato, quelli con qualche segnale, includono escitalopram, mirtazapina e venlafaxina, anche se è opportuno precisare che i farmaci a rischio moderato in questa categoria sono probabilmente più sicuri nel complesso rispetto agli antipsicotici a rischio moderato.
Riferimenti bibliografici:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
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Infine, i farmaci ad alto rischio includono i triciclici, il citalopram e la gepirone.
Riferimenti bibliografici:
- Pillinger, T., Arumuham, A., McCutcheon, R. A., D'Ambrosio, E., Basdanis, G., Branco, M., Carr, R., Finelli, V., Furukawa, T. A., Gee, S., Heald, A., Jauhar, S., Ma, Z., Mancini, V., Moulton, C., Salanti, G., Taylor, D. M., Tomlinson, A., Young, A. H., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2025). The effects of antidepressants on cardiometabolic and other physiological parameters: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 406(10515), 2063–2077. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01293-0
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Come dobbiamo quindi orientarci nell’uso degli antidepressivi? Ritengo che l’entità complessiva degli aumenti del QTc con gli SSRI e la maggior parte degli antidepressivi sia modesta. Per questo motivo, non vedo un’indicazione per un ECG basale all’inizio di qualsiasi terapia antidepressiva. Considererei un ECG basale per i pazienti con fattori di rischio significativi che iniziano un antidepressivo a rischio basso o moderato.
Riferimenti bibliografici:
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- van Noord, C., Eijgelsheim, M., Stricker, B. H. C., Brouwer, H. J., Heeringa, J., Hofman, A., Kors, J. A., & Witteman, J. C. M. (2018). Limited evidence for risk factors for proarrhythmia and sudden cardiac death in patients using antidepressants: Dutch consensus on ECG monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
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Considero ancora la sertralina il primo SSRI di scelta, in realtà il primo antidepressivo di scelta nei pazienti a rischio di cardiopatia, grazie alla sua comprovata sicurezza. Sebbene esistano alcune evidenze che suggeriscono una relazione dose-risposta tra la dose di SSRI e l’entità del prolungamento del QT, la sertralina rimane sicura da questo punto di vista anche ad alte dosi.
Riferimenti bibliografici:
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- Glassman, A. H., O'Connor, C. M., Califf, R. M., Swedberg, K., Schwartz, P., Bigger, J. T., Jr., Krishnan, K. R. R., van Zyl, L. T., Swenson, J. R., Finkel, M. S., Landau, C., Shapiro, P. A., Pepine, C. J., Mardekian, J., Harrison, W. M., Barton, D., McIvor, M., & Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial Group. (2002). Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. JAMA, 288(6), 701–709. https://doi.org/10.1001/jama.288.6.701
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Per i pazienti con un rischio elevato di prolungamento del QT o di torsione di punta, il citalopram non è la mia prima scelta. Se dovessi iniziare il citalopram in un paziente senza fattori di rischio, probabilmente eseguirei un ECG basale. Se dovessi iniziarlo in un paziente con fattori di rischio, considererei il monitoraggio ECG o eventualmente una consulenza cardiologica se ritenessi il rischio estremamente elevato.
Riferimenti bibliografici:
- Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449. https://doi.org/10.4088/JCP.13r08672
- van Noord, C., Eijgelsheim, M., Stricker, B. H. C., Brouwer, H. J., Heeringa, J., Hofman, A., Kors, J. A., & Witteman, J. C. M. (2018). Limited evidence for risk factors for proarrhythmia and sudden cardiac death in patients using antidepressants: Dutch consensus on ECG monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
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Detto ciò, non ridurrei automaticamente la dose di citalopram in un paziente con alcuni fattori di rischio senza effettuare un’attenta analisi rischio-beneficio. Ritengo che si possa argomentare in modo convincente a favore dell’uso di dosi più elevate di citalopram in pazienti specifici, ma è necessario farlo con giudizio e considerare il monitoraggio ECG.
Riferimenti bibliografici:
- van Noord, C., Eijgelsheim, M., Stricker, B. H. C., Brouwer, H. J., Heeringa, J., Hofman, A., Kors, J. A., & Witteman, J. C. M. (2018). Limited evidence for risk factors for proarrhythmia and sudden cardiac death in patients using antidepressants: Dutch consensus on ECG monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
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Ad esempio, un paziente con DOC grave che ha risposto solo al citalopram ad alte dosi e che ha già provato altri farmaci potrebbe essere un candidato ragionevole per il citalopram ad alte dosi anche in presenza di fattori di rischio, ma richiederà un monitoraggio attento e una possibile collaborazione con Cardiology.
Riferimenti bibliografici:
- van Noord, C., Eijgelsheim, M., Stricker, B. H. C., Brouwer, H. J., Heeringa, J., Hofman, A., Kors, J. A., & Witteman, J. C. M. (2018). Limited evidence for risk factors for proarrhythmia and sudden cardiac death in patients using antidepressants: Dutch consensus on ECG monitoring. Drug Safety, 41(7), 655–664. https://doi.org/10.1007/s40264-018-0649-z
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Per riassumere i punti chiave di questa sezione: il citalopram aumenta in modo costante il QT di circa 5-15 ms, ma non mostra alcun segnale di aumento del rischio di torsione di punta, aritmia ventricolare o morte cardiaca improvvisa. Sebbene l’escitalopram venga comunemente equiparato al citalopram, l’entità del prolungamento del QT è minore ed è improbabile che sia clinicamente significativa. Tra i nuovi antidepressivi, le segnalazioni di prolungamento del QT per duloxetina, vilazodone, desvenlafaxina, vortioxetina o levomilnacipran sono molto rare, mentre la gepirone causa un prolungamento significativo del QT.
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La mia attuale stratificazione del rischio per gli antidepressivi è la seguente: il rischio minimo include la maggior parte degli SSRI, il bupropione, la duloxetina, il vilazodone, la desvenlafaxina, la vortioxetina, il levomilnacipran e l’agomelatina. Gli antidepressivi a rischio moderato includono escitalopram, mirtazapina e venlafaxina. Gli antidepressivi ad alto rischio includono i triciclici, il citalopram e la gepirone.
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Non esiste un’indicazione per un ECG basale all’inizio di qualsiasi terapia antidepressiva, ma si potrebbe considerare un ECG basale per i pazienti con fattori di rischio significativi che iniziano un antidepressivo a rischio minimo o moderato. Analogamente, si dovrebbe considerare un ECG basale per i pazienti che iniziano un antidepressivo ad alto rischio anche in assenza di fattori di rischio, e si dovrebbe valutare il monitoraggio ECG o una consulenza cardiologica quando si inizia un antidepressivo ad alto rischio in un paziente con fattori di rischio significativi.
