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01. La scienza dell’arte della psicofarmacoterapia

Pubblicato il 1 gennaio 2024 Data di scadenza della certificazione: 1 gennaio 2027 DOI: 10.64239/PI-IT-VL7401

David Mintz, M.D.

Director of Psychiatric Education, Associate Director of Training, and Team Leader - Austen Riggs Center, Stockbridge, Massachusetts

Punti chiave

La psichiatria si è concentrata sempre più sull’erogazione di trattamenti basati sull’evidenza.
In pratica, ciò significa spesso correlare la risposta ai farmaci con le categorie diagnostiche.
È stata trascurata la base di evidenze psicosociali che fornisce indicazioni su come prescrivere.
I fattori psicosociali possono esercitare un effetto rilevante sugli esiti farmacologici.
Il prescrittore e la storia, il temperamento, gli atteggiamenti e le credenze del paziente influenzano gli esiti del trattamento.

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Diapositive e trascrizione

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Salve a tutti. Sono David Mintz. Sono il direttore della formazione psichiatrica, un team leader presso l’Austen Riggs Center, un centro di cura terziario per il trattamento di pazienti con patologie psichiatriche resistenti al trattamento. È anche un ospedale psicoanalitico o psicodinamico, quindi le dinamiche dei pazienti sono considerate un aspetto importante della cura. Sono anche l’ex leader del Caucus Psicoterapia dell’Associazione Psichiatrica Americana e quindi la psicoterapia è una parte importante del mio modo di concepire la farmacoterapia.A questo punto, credo che cambieremo un po’ marcia e credo che abbiamo parlato più che altro di ciò che si fa quando si è seduti con un paziente e che torneremo al livello delle prove di efficacia che stanno dietro a molte delle cose di cui ho parlato negli ultimi video.

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Inizieremo quindi a concentrarci sulla scienza dell’arte della psicofarmacoterapia.

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Probabilmente è importante dire, ed è stato implicito in tutto ciò che ho detto finora, che i risultati dei farmaci, come sappiamo, sono influenzati da una serie di fattori psicosociali. Questo include gli effetti del prescrittore, le caratteristiche della pillola, il contesto di somministrazione, ed è per questo che lo standard di riferimento degli studi sui farmaci sarebbe uno studio multicentrico controllato con placebo, perché penso che abbiamo imparato già negli anni ’50 e ’60 che si possono ottenere risultati fantastici in un sito di ricerca e risultati non significativi in un altro, a seconda della popolazione di pazienti, del contesto, delle persone.

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Direi che anche le caratteristiche non cliniche del paziente influenzano il funzionamento dei farmaci e per caratteristiche non cliniche del paziente intendo non necessariamente le caratteristiche della malattia, ma gli aspetti del paziente, la sua psicologia, il suo coping, i fattori psicosociali in cui è inserito, tutto questo e naturalmente l’alleanza terapeutica.

Riferimenti bibliografici:

Mintz, D. (2022). Psychodynamic Psychopharmacology: Caring for the Treatment-Resistant Patient. American Psychiatric Pub.

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Per cominciare, vorrei evidenziare uno studio che, a mio avviso, ha gettato una luce molto chiara su questo tema: si tratta di un’analisi secondaria dei dati del TDCRP. Il TDCRP, il Treatment of Depression Collaborative Research Project, era prima di STAR*D, il più grande studio multicentrico e controllato con placebo finanziato dall’NIMH che fosse stato condotto sui trattamenti per la depressione. In quello studio si confrontavano trattamenti psicodinamici o IPT, trattamenti cognitivo-comportamentali e farmacoterapia.

Riferimenti bibliografici:

Elkin, I., Parloff, M. B., Hadley, S. W., & Autry, J. H. (1985). NIMH treatment of depression collaborative research program. Archives of General Psychiatry, 42(3), 305.

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I risultati di base di questo studio sono stati che tutti i farmaci erano efficaci allo stesso modo e che le combinazioni di farmaci e psicoterapia erano forse un po’ più efficaci.

Riferimenti bibliografici:

Elkin, I., Parloff, M. B., Hadley, S. W., & Autry, J. H. (1985). NIMH treatment of depression collaborative research program. Archives of General Psychiatry, 42(3), 305.

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Ma McKay, Imel e Wampold nel 2006 sono tornati indietro e hanno fatto un’analisi secondaria di quei dati guardando attraverso la lente del prescrittore. Il risultato interessante è stato che gli effetti del medico hanno determinato una maggiore variabilità dei risultati rispetto alla condizione farmacologica stessa. Si è così scoperto, per esempio, che se un medico otteneva un buon risultato con un paziente, tendeva a ottenerlo con tutti i pazienti. E se un medico otteneva risultati scarsi con un paziente, tendeva a ottenerli con tutti i pazienti.

Riferimenti bibliografici:

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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Utilizzando la tecnica statistica della modellazione gerarchica lineare, sono riusciti a stratificare i prescrittori di questo studio in quelli che erano altamente efficaci o che ottenevano buoni risultati, quelli che erano modestamente efficaci e quelli che tendevano a essere relativamente inefficaci nelle loro prescrizioni.

Riferimenti bibliografici:

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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E naturalmente, in termini di risultati dello studio, gli effetti sono stati additivi. Quindi gli psichiatri che sono stati valutati come psichiatri a più alto funzionamento quando hanno usato il farmaco attivo tendevano a ottenere i risultati migliori.

Riferimenti bibliografici:

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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I pazienti che si sono ripresi di meno nello studio sono stati quelli che hanno ricevuto un placebo e hanno avuto psichiatri relativamente inefficaci.

Riferimenti bibliografici:

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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Credo che il dato più sorprendente di questo studio sia che il terzo superiore degli psichiatri ha ottenuto risultati migliori con il placebo rispetto al terzo inferiore con il farmaco attivo.Pensate per un attimo a cosa significa. Il terzo superiore degli psichiatri ha ottenuto risultati migliori somministrando placebo rispetto al terzo inferiore che ha prescritto un antidepressivo attivo.

Riferimenti bibliografici:

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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In realtà non sappiamo cosa facesse il terzo superiore degli psichiatri, perché la ricerca di processo è difficile e credo che nessuno si arricchisca facendo questo, ma c’è un’ipotesi, basata su un’altra parte dello studio, che suggerisce che i clinici che avevano una teoria psicologica della depressione sembravano ottenere risultati migliori di quelli che avevano una teoria puramente biomedica della depressione. Ora, questo studio ha preso in considerazione tutte le persone che ne facevano parte, i terapeuti, le persone che facevano psicoterapia e quelle che assumevano farmaci, quindi non è stato suddiviso. Quindi non sappiamo con certezza se sia questo l’elemento che differenziava i medici, ma credo che metta in evidenza ciò che Michael Balint, lo psicoanalista che ci ha dato il concetto di centralità del paziente e credo anche il concetto di formulazione psicodinamica, disse nel 1958: “Il medico è il farmaco”.

Riferimenti bibliografici:

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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E credo che dobbiamo tenere presente che la nostra presenza con il paziente, il modo in cui ci sediamo con lui, fa un’enorme differenza.

Riferimenti bibliografici:

McKay, K. M., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92(2-3), 287–290.

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Anche le caratteristiche della pillola influiscono sul risultato. Quindi il colore della pillola fa la differenza. E sappiamo che, in termini di ricerca placebo, le pillole rosse tendono a essere energizzanti e quelle blu tendono a essere calmanti nella maggior parte dei casi, ma non in tutti. Sappiamo che la forma delle pillole, la via di somministrazione, influiscono sull’efficacia delle pillole e che le pillole costose sembrano funzionare meglio. Quindi, se nel corso di uno studio un paziente viene indotto a credere che la pillola che sta assumendo costa 25 centesimi o 85 dollari, se il paziente pensa di ricevere la pillola più costosa tende ad avere una risposta maggiore.

Riferimenti bibliografici:

De Craen, A. J., Roos, P. J., De Vries, A. L., & Kleijnen, J. (1996). Effect of colour of drugs: Systematic review of perceived effect of drugs and of their effectiveness. BMJ, 313(7072), 1624-1626.
Waber, R. L., Shiv, B., Carmon, Z., & Ariely, D. (2008). Commercial features of placebo and therapeutic efficacy. JAMA, 299(9), 1016.

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Per quanto riguarda la potenza della dimensione psicologica di tutto questo, gli effetti placebo sono un fattore importante nei risultati dei trattamenti psichiatrici, in particolare con gli antidepressivi. L’evidenza suggerisce che più di 3/4 degli effetti dei farmaci possono essere attribuiti al placebo. In molte meta-analisi pubblicate, la percentuale è forse più vicina al 50%, ma questi studi hanno ovviamente il problema del bias di pubblicazione, per cui se lo studio rileva che il farmaco è efficace, è più probabile che venga pubblicato, mentre se rileva che non c’è alcuna differenza rispetto al placebo, è molto più probabile che lo studio languisca sulla scrivania dei ricercatori e alla fine cada nel bidone della spazzatura e scompaia.

Riferimenti bibliografici:

Kirsch, I. (2014). Antidepressants and the placebo effect. Zeitschrift für Psychologie, 222(3), 128-134.
Khan, A., Warner, H. A., & Brown, W. A. (2000). Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. Archives of General Psychiatry, 57(4), 311.

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Tuttavia, alcuni ricercatori hanno esaminato un campione relativamente imparziale, ovvero il database degli studi sui farmaci della FDA. Quando si propone un nuovo farmaco, si dice alla FDA: “Farò questi studi” e la FDA riceve tutti gli studi, che siano positivi o negativi. Si tratta quindi di un campione relativamente imparziale. Alcuni ricercatori, Kirsch e Sapirstein, Khan, Warner e Brown e Kirsch, Moore e Scoboria, hanno esaminato questo particolare database. Esaminando questo database per gli antidepressivi, hanno scoperto che una percentuale compresa tra il 75% e l’81% della risposta ai farmaci antidepressivi è attribuibile all’effetto placebo.

Riferimenti bibliografici:

Kirsch, I. (2014). Antidepressants and the placebo effect. Zeitschrift für Psychologie, 222(3), 128-134.
Khan, A., Warner, H. A., & Brown, W. A. (2000). Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. Archives of General Psychiatry, 57(4), 311.

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È molto importante ricordare che placebo non significa immaginario. Si tratta di effetti reali. Sappiamo che si può abbassare la pressione sanguigna con i placebo. È possibile somministrare a qualcuno un analgesico placebo e inserire un ago miografo in un nervo e misurare la diminuzione della trasmissione del dolore. Quindi il fattore mentale è estremamente potente, reale e persistente, e probabilmente sta aumentando man mano che si punta sempre più sulla farmacoterapia.

Riferimenti bibliografici:

Kirsch, I. (2014). Antidepressants and the placebo effect. Zeitschrift für Psychologie, 222(3), 128-134.
Khan, A., Warner, H. A., & Brown, W. A. (2000). Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. Archives of General Psychiatry, 57(4), 311.

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Un altro fattore che influenza il funzionamento dei farmaci è il carattere e il temperamento del paziente. Sappiamo quindi che i pazienti con livelli più elevati di nevroticismo hanno meno probabilità di avere una buona risposta antidepressiva. Allo stesso modo, anche i pazienti con uno stile difensivo immaturo hanno meno probabilità di avere una buona risposta agli antidepressivi e questi sono pazienti per i quali è probabilmente indicata una combinazione almeno con la psicoterapia. I pazienti che hanno un locus of control interno ottengono risultati migliori con gli antidepressivi rispetto a quelli che hanno un locus of control esterno.

Riferimenti bibliografici:

Kronström, K., Salminen, J. K., Hietala, J., Kajander, J., Vahlberg, T., Markkula, J., Rasi-Hakala, H., & Karlsson, H. (2009). Does defense style or psychological mindedness predict treatment response in major depression? Depression and Anxiety, 26(7), 689-695.
Reynaert, C., Janne, P., Bosly, A., Staquet, P., Zdanowiez, N., Vause, M., Chatelain, B., & Lejeune, D. (1995). From health locus of control to immune control: Internal locus of control has a buffering effect on natural killer cell activity decrease in major depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 92(4), 294-300.

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Anche le dimensioni dell’autonomia e della sociotropia influenzano i risultati dei farmaci. Quindi credo che lei capisca cosa sia l’autonomia, le persone che si sentono auto-motivate, responsabili di se stesse, disposte ad andare per la loro strada. La sociotropia è una caratteristica della personalità in cui le persone sono molto attente all’ambiente sociale, ansiose. Vogliono piacere. Hanno difficoltà a non essere d’accordo e si preoccupano molto della loro posizione nei confronti degli altri.Quindi i pazienti che hanno un alto livello di autonomia e un basso livello di sociotropia hanno, circa 3/4 di loro, una buona risposta antidepressiva. Mentre i pazienti con un alto livello di sociotropia e un basso livello di autonomia avranno una buona risposta antidepressiva solo in un terzo di essi.

Riferimenti bibliografici:

Peselow, E. D., Robins, C. J., Sanfilipo, M. P., Block, P., & Fieve, R. R. (1992). Sociotropy and autonomy: Relationship to antidepressant drug treatment response and endogenous-nonendogenous dichotomy. Journal of Abnormal Psychology, 101(3), 479-486.

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Anche l’atteggiamento dei nostri pazienti influisce sull’efficacia dei farmaci.Sappiamo quindi che i pazienti che hanno aspettative di trattamento molto elevate hanno anche tassi di risposta molto alti, fino al 90% agli antidepressivi. Mentre i pazienti che hanno un’aspettativa bassa, solo un terzo di essi risponderà agli antidepressivi. Inoltre, in termini di aspettative, sappiamo che le aspettative negative nei confronti del trattamento rendono più probabile che i pazienti sperimentino effetti collaterali, che in molti casi sono risposte nocebo legate all’aspettativa di essere danneggiati.

Riferimenti bibliografici:

Krell, H. V., Leuchter, A. F., Morgan, M., Cook, I. A., & Abrams, M. (2004). Subject expectations of treatment effectiveness and outcome of treatment with an experimental antidepressant. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(9), 1174-1179.
Bingel, U. (2014). Avoiding nocebo effects to optimize treatment outcome. JAMA, 312(7), 693.

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In termini di atteggiamento del paziente, infine, vale la pena di notare che la teoria della malattia del paziente influenza il funzionamento dei farmaci. Si è quindi scoperto che i pazienti che hanno una teoria psicologica della depressione, che considerano la loro depressione come non biologica, tendono ad avere risultati migliori con gli antidepressivi, almeno nel caso di depressione lieve-moderata. Sembra che quando si arriva alla depressione grave questa demarcazione non valga più. Ma per i pazienti con depressione lieve o moderata, è più probabile che traggano beneficio se considerano la loro depressione come psicologica.

Riferimenti bibliografici:

Mintz, D. (2022). Psychodynamic Psychopharmacology: Caring for the Treatment-Resistant Patient. American Psychiatric Pub.

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Quindi, per ribadire alcuni punti chiave: Innanzitutto, credo che la psichiatria si sia sempre più concentrata sulla fornitura di trattamenti basati sull’evidenza. In pratica, questo significa spesso concentrarsi sulla base delle prove biomediche che collegano la risposta ai farmaci a particolari categorie diagnostiche.

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Allo stesso tempo, è stata trascurata la base di prove psicosociali che sto descrivendo e che fornisce indicazioni al prescrittore su come prescrivere piuttosto che su cosa prescrivere per ottenere risultati ottimali. In molti casi, infatti, i fattori psicosociali esercitano un effetto maggiore sull’esito della terapia rispetto al farmaco stesso.

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Come abbiamo detto, la persona del prescrittore, così come la storia, il temperamento, gli atteggiamenti e le convinzioni del paziente, influenzano profondamente i risultati del trattamento e devono essere presi in considerazione quando cerchiamo di trattare i nostri pazienti e in particolare i pazienti refrattari al trattamento.

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Sezione successiva

02. La teoria biologica della malattia e lo stigma

Obiettivi di apprendimento:
Al termine di questa attività, il partecipante sarà in grado di:

Descrivere i principi fondamentali della psicofarmacologia psicodinamica.
Discutere l’importanza di rispettare le preferenze di trattamento dei pazienti e di favorire una comunicazione efficace nella farmacoterapia.
Applicare concetti pratici di psicoterapia nella farmacoterapia per migliorare la cura del paziente.

Data di pubblicazione originale: 1 gennaio 2024
Data di revisione e ripubblicazione: 1 marzo 2024
Data di scadenza: 1 gennaio 2027

Esperto: David Mintz, M.D.
Redattore medico: Paz Badía, M.D.

Dichiarazioni di interessi finanziari rilevanti:

Nessuno dei docenti, pianificatori e revisori di questa attività educativa ha relazioni finanziarie rilevanti da dichiarare negli ultimi 24 mesi con aziende non idonee la cui attività principale consista nel produrre, commercializzare, vendere, rivendere o distribuire prodotti sanitari utilizzati da o su pazienti.

Informazioni di contatto: Per domande riguardanti il contenuto o l’accesso a questa attività, contattateci all’indirizzo support@psychopharmacologyinstitute.com

Istruzioni per la partecipazione e il credito:
I partecipanti devono completare l’attività online entro il periodo di validità del credito indicato sopra.

Per ottenere il credito CME, seguire questi passaggi:

Visualizzare il contenuto educativo richiesto nella pagina di questo corso.
Completare la valutazione post-attività per fornire il feedback necessario ai fini dell’accreditamento continuo e dello sviluppo di attività future. NOTA: il completamento della valutazione post-attività dopo il quiz è necessario per ricevere il credito ottenuto.
Scaricare il certificato.

Si noti che le date di completamento dei certificati CME e SA CME sono registrate in UTC. A seconda del proprio fuso orario locale, le attività completate a fine giornata possono comparire sul certificato con la data del giorno successivo.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Dichiarazione di accreditamento (traduzione di riferimento): Questa attività è stata pianificata e realizzata in conformità con i requisiti e le politiche di accreditamento dell’Accreditation Council for Continuing Medical Education, nell’ambito della fornitura congiunta di Medical Academy LLC e del Psychopharmacology Institute. Medical Academy è accreditata dall’ACCME per fornire educazione medica continua ai medici.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Dichiarazione di designazione dei crediti (traduzione di riferimento): Medical Academy designa questa attività permanente per un massimo di 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. I medici devono richiedere solo il credito commisurato all’entità della loro partecipazione all’attività.

Dichiarazione sull’uso dell’intelligenza artificiale (IA):
Strumenti di intelligenza artificiale (IA) potrebbero essere stati utilizzati in fasi limitate dello sviluppo di questa attività (ad es. stesura o perfezionamento linguistico). Lo strumento specifico, la versione e la data di utilizzo sono documentati internamente.
L’IA non determina le raccomandazioni cliniche. Tutti i contenuti sono revisionati, verificati e approvati dai docenti e dai redattori medici indicati e riflettono un giudizio clinico umano indipendente, in linea con gli ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.