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01. La prescrizione nell’era della psichiatria biomedica: un’introduzione

Pubblicato il 1 ottobre 2023 Data di scadenza della certificazione: 1 ottobre 2026 DOI: 10.64239/PI-IT-VL7101

David Mintz, M.D.

Director of Psychiatric Education, Associate Director of Training, and Team Leader - Austen Riggs Center, Stockbridge, Massachusetts

Punti chiave

La psichiatria ha adottato un approccio maggiormente orientato in senso biomedico.
Le competenze e le intuizioni psicoterapeutiche sono state trascurate.
Siamo nel pieno di un cambiamento verso una posizione intermedia.

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Diapositive e trascrizione

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Salve a tutti. Sono David Mintz. Sono il direttore della formazione psichiatrica, un team leader presso l’Austen Riggs Center, un centro di cura terziario per il trattamento di pazienti con patologie psichiatriche resistenti al trattamento. È anche un ospedale psicoanalitico o psicodinamico, quindi le dinamiche dei pazienti sono considerate un aspetto importante della cura. Sono anche l’ex leader del Caucus Psicoterapia dell’Associazione Psichiatrica Americana e quindi la psicoterapia è una parte importante del mio modo di concepire la farmacoterapia.

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Parleremo di un modo di integrare il pensiero psicodinamico o psicologico e le competenze psicoterapeutiche nel nostro lavoro con i pazienti resistenti al trattamento, che costituiscono probabilmente una parte sostanziale del tipo di pazienti che trattiamo come psichiatri. Parleremo quindi di un modo di prescrivere informato dal punto di vista psicodinamico e centrato sul paziente in un’epoca in cui l’attenzione biomedica è stata predominante, e questo nasce dal lavoro che ho svolto presso l’Austen Riggs Center con pazienti in gran parte resistenti al trattamento.

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I pazienti che tendiamo a trattare sono complessi e in comorbilità. Il nostro paziente medio ha più di sei diagnosi secondo i criteri di ricerca, di solito con un disturbo di personalità significativo nel mix. Quindi, circa l’80% dei nostri pazienti presenta disturbi di personalità. E, in genere, hanno già seguito diverse psicoterapie di vario tipo, di solito diversi ricoveri e, molto tipicamente, un elenco di farmaci lungo quanto il vostro braccio che comprende diversi antidepressivi, diversi stabilizzatori dell’umore, antipsicotici, molti trattamenti aggiuntivi. E finiscono all’Austen Riggs Center perché niente di tutto questo è stato almeno adeguato.

Riferimenti bibliografici:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.
Plakun, E. (2011). Treatment resistance and patient authority: The Austen Riggs reader. National Geographic Books.

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Ora, vorrei parlare un po’ dei dilemmi clinici e dei tipi di pazienti che immagino vi portino a questo: pazienti che non assumono i farmaci come prescritto – ne assumono troppi, troppo pochi o li interrompono; pazienti che stanno ricevendo una farmacoterapia apparentemente buona ma che non sembrano rispondere nel modo in cui riteniamo dovrebbero; o pazienti che hanno diversi tipi di eventi avversi che interrompono il trattamento, pazienti che sono soggetti a effetti collaterali.

Riferimenti bibliografici:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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E poi, i pazienti che ritengono che i farmaci siano utili e riferiscono di averne benefici ma, mentre li osserviamo, anche se i pazienti sembrano affezionati al trattamento, non sembrano migliorare.Sono questi i dilemmi clinici che penso affronteremo in questa serie di conferenze.

Riferimenti bibliografici:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Per darvi un esempio, voglio parlarvi di una paziente che ho visto 20 anni fa e che è una delle pazienti che mi ha fatto interessare a questo tema. La dottoressa A era una donna di 40 anni che aveva divorziato da poco. Era stata sposata con un dirigente farmaceutico di alto livello e aveva una storia di depressione, ma ora era caduta in una depressione refrattaria al trattamento. Uno degli ostacoli che le impedivano di fare buon uso del trattamento era che era diventata molto sensibile alla chimica e agli effetti collaterali.

Riferimenti bibliografici:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Quindi, in pratica, ogni trattamento che aveva provato doveva essere interrotto, e quindi non ero sicuro di cosa fare, ma sapevo che dovevo iniziare con un dosaggio basso. In questo caso, dato che aveva già assunto diversi SSRI e non li aveva tollerati, ho optato per il bupropione per la depressione. Ma riconoscendo la sua sensibilità, ho iniziato con un ottavo della dose iniziale normale, quindi 12,5 mg di bupropione. Potete immaginare cosa è successo. Naturalmente, subito dopo ha avuto effetti collaterali intollerabili e ha dovuto interrompere la terapia. A quel punto, mi sono trovata spiazzata. Non sapevo cosa fare.

Riferimenti bibliografici:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Come tirocinante, mi rivolsi a uno dei guru della psicofarmacia di New York per un consulto; era un uomo molto intelligente e aveva una soluzione molto intelligente, che consisteva nel riconoscere che quasi certamente c’era un fattore psicologico in gioco. Mi suggerì di dare alla paziente un placebo. Lei lo avrebbe saputo dal punto di vista etico. Quindi, saprebbe che si tratta di un placebo. Quello che non saprebbe è quando diventerebbe il farmaco attivo.

Riferimenti bibliografici:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Quindi, avevamo una soluzione molto intelligente. La paziente, tuttavia, è stata ancora più intelligente, perché poi ha sviluppato un’allergia alla metilcellulosa contenuta nella capsula e ho dovuto smettere. Quindi, questo è stato il tipo di paziente che mi ha fatto pensare che non sarò in grado di trattare questi pazienti se non imparerò qualcosa su come affrontare gli aspetti psicologici che interferiscono con le risposte ottimali al trattamento.

Riferimenti bibliografici:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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L’altro motivo per cui mi sono interessato a questo argomento è stato quando gli anni ’90, credo, sono stati dichiarati il decennio del cervello. Era un periodo di enorme ottimismo riguardo a ciò che stavamo imparando dalle neuroscienze. Stavamo sviluppando farmaci specifici per scopi psichiatrici, invece di scoprirli per caso. Avevamo sviluppato la neuroimmagine funzionale, per cui potevamo iniziare a guardare nel cervello e capire non solo la struttura, ma anche il suo funzionamento.

Riferimenti bibliografici:

Tandon P. N. (2000). The decade of the brain: a brief review. Neurology India, 48(3), 199–207.
Jessell, T. M., & Sanes, J. R. (2000). Development. The decade of the developing brain. Current Opinion in Neurobiology, 10(5), 599–611.
Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Negli anni ’80 o ’90 si è assistito a un netto spostamento da quello che era stato il modello biopsicosociale predominante, appreso alla scuola di medicina, a quello che l’ex presidente dell’APA, Steven Sharfstein, aveva definito il modello bio-bio-bio della psichiatria. In quel periodo i controlli medici di 15 minuti cominciarono a diventare normativi e i fattori psicosociali cominciarono a scomparire dalla nostra letteratura. Fino a quel momento, quindi, eravamo stati un campo interessato a cose come il set e il setting e a come la mentalità del paziente e le condizioni in cui i farmaci venivano somministrati influenzassero il loro funzionamento, e questo era stato abbandonato.

Riferimenti bibliografici:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Questo mi è stato mostrato chiaramente in una meta-analisi condotta da Chong, Aslani e Chen nel 2011, in cui sono stati esaminati gli interventi psicosociali che cercavano di aiutare i pazienti a migliorare l’aderenza. Hanno identificato 26 studi condotti negli ultimi 20 anni. Di questi 26 studi, 25 provenivano dalla letteratura sulle cure primarie e solo uno dalla psichiatria organizzata e questo, per me, ha dimostrato quanto la psichiatria abbia spostato la sua attenzione sull’aspetto puramente biomedico, trascurando la dimensione psicosociale della cura, e ha portato a un modello in cui stavamo diventando sempre meno esperti e sempre meno concentrati sulla gestione delle resistenze psicologiche al trattamento.

Riferimenti bibliografici:

Chong, W. W., Aslani, P., & Chen, T. F. (2011). Effectiveness of interventions to improve antidepressant medication adherence: A systematic review. International Journal of Clinical Practice, 65(9), 954-975.

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E questo ha portato a una riorganizzazione di ciò che erano gli psichiatri. Così, so che gli psichiatri delle aree in cui lavoro hanno iniziato a definirsi psicofarmacologi. C’è qualcosa di molto importante in questo perché, se si pensa alla derivazione della parola “psichiatra”, essa deriva dal greco “psyche, iatros” o medico dell’anima. Quindi, lo psichiatra è colui che si occupa in un certo senso dell’intera persona. Quando invece viene ridefinito come psicofarmacologo, diventa colui che studia i farmaci psichiatrici.

Riferimenti bibliografici:

Kontos, N., Querques, J., & Freudenreich, O. (2006). The problem of the psychopharmacologist. Academic psychiatry : The Journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry, 30(3), 218–226.

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Quindi, la persona inizia ad essere esclusa e, quando si formula in questo modo, si favorisce davvero uno spostamento da un modello biopsicosociale a un modello molto più bio-bio-bio, in cui l’attenzione è rivolta ai farmaci e ai neurotrasmettitori e meno alle persone. E allo stesso modo si passa da una prospettiva più evolutiva sul paziente, su chi è come persona, su dove sta cercando di arrivare come persona. Questo restringe l’attenzione alle azioni dei farmaci sui sintomi e, di conseguenza, si passa da un approccio incentrato sul paziente a un approccio più incentrato sulla malattia.

Riferimenti bibliografici:

Kontos, N., Querques, J., & Freudenreich, O. (2006). The problem of the psychopharmacologist. Academic psychiatry : The Journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry, 30(3), 218–226.

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Così, mentre uno psicofarmacologo o un approccio biomedico ci porterebbero a chiederci che cos’è questo paziente dal punto di vista diagnostico, penso che dobbiamo ancora considerare chi è questo paziente, quali sono i suoi obiettivi, quali sono le sue paure, che cosa sta cercando di ottenere. Per questo motivo, sostengo che dobbiamo pensare a noi stessi come a dei medici dell’anima, in modo da aiutare i pazienti ad avere un’alleanza migliore, o noi ad avere un’alleanza migliore con loro, e in modo da favorire il lavoro della farmacoterapia.

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Un’altra implicazione di questo cambiamento è che, nella misura in cui ci concentriamo sui sintomi e sulle liste di controllo dei sintomi e sulla semplice attenuazione dei sintomi, siamo passati da professionisti della salute mentale a professionisti della malattia mentale, perché la salute non è solo l’assenza di malattia. La salute è qualcosa di più.

Riferimenti bibliografici:

Kontos, N., Querques, J., & Freudenreich, O. (2006). The problem of the psychopharmacologist. Academic psychiatry : The Journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry, 30(3), 218–226.

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Suggerirò anche che il cambiamento ci porta a concentrarci su cosa prescrivere. Ma nel corso di queste lezioni penseremo a come prescrivere per ottenere risultati ottimali. Penso che il passaggio dagli psichiatri agli psicofarmacologi sia, certamente, lo psicofarmacologo è spesso l’esperto ma, quando si parla di una prospettiva psichiatrica centrata sul paziente, c’è una sorta di competenza o autorità distribuita, in cui il paziente è certamente l’esperto di dove sta cercando di arrivare, di cosa è importante per lui, e noi possiamo essere l’esperto di come i farmaci possono influenzarlo.

Riferimenti bibliografici:

Mintz D. (2002). Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. American Journal of Psychotherapy, 56(3), 322–337.

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Per riassumere questa introduzione:Negli ultimi due o tre decenni, la psichiatria ha adottato un approccio più incentrato sulla biomedicina, che ha portato a trascurare le competenze e le intuizioni psicoterapeutiche nel nostro lavoro, anche se credo che ora si stia verificando un cambiamento che ci porta a riconoscere sempre di più che, per ottenere risultati ottimali, dobbiamo occuparci molto meglio delle dimensioni della cura incentrate sul paziente. Quindi, credo che ci stiamo spostando verso una via di mezzo.

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Se da un lato è importante sapere cosa prescrivere da una prospettiva basata sulle evidenze, dall’altro non dobbiamo trascurare le evidenze che ci guidano su come prescrivere per ottenere risultati ottimali.

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02. Comprendere il problema della resistenza al trattamento

Obiettivi di apprendimento:
Al termine di questa attività, il partecipante sarà in grado di:

Identificare e affrontare i fattori che portano alla resistenza al trattamento.
Integrare concetti pratici di psicoterapia nella farmacoterapia.
Condurre la terapia in modo efficace e significativo.
Gestire con successo il controtransfert nella pratica quotidiana.

Data di pubblicazione originale: 1 ottobre 2023
Data di revisione e ripubblicazione: 1 marzo 2024
Data di scadenza: 1 ottobre 2026

Esperto: David Mintz, M.D.
Redattore medico: Horia Batranu, M.D.

Dichiarazioni di interessi finanziari rilevanti:

Nessuno dei docenti, pianificatori e revisori di questa attività educativa ha relazioni finanziarie rilevanti da dichiarare negli ultimi 24 mesi con aziende non idonee la cui attività principale consista nel produrre, commercializzare, vendere, rivendere o distribuire prodotti sanitari utilizzati da o su pazienti.

Informazioni di contatto: Per domande riguardanti il contenuto o l’accesso a questa attività, contattateci all’indirizzo support@psychopharmacologyinstitute.com

Istruzioni per la partecipazione e il credito:
I partecipanti devono completare l’attività online entro il periodo di validità del credito indicato sopra.

Per ottenere il credito CME, seguire questi passaggi:

Visualizzare il contenuto educativo richiesto nella pagina di questo corso.
Completare la valutazione post-attività per fornire il feedback necessario ai fini dell’accreditamento continuo e dello sviluppo di attività future. NOTA: il completamento della valutazione post-attività dopo il quiz è necessario per ricevere il credito ottenuto.
Scaricare il certificato.

Si noti che le date di completamento dei certificati CME e SA CME sono registrate in UTC. A seconda del proprio fuso orario locale, le attività completate a fine giornata possono comparire sul certificato con la data del giorno successivo.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Dichiarazione di accreditamento (traduzione di riferimento): Questa attività è stata pianificata e realizzata in conformità con i requisiti e le politiche di accreditamento dell’Accreditation Council for Continuing Medical Education, nell’ambito della fornitura congiunta di Medical Academy LLC e del Psychopharmacology Institute. Medical Academy è accreditata dall’ACCME per fornire educazione medica continua ai medici.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Dichiarazione di designazione dei crediti (traduzione di riferimento): Medical Academy designa questa attività permanente per un massimo di 1.75 AMA PRA Category 1 credit(s)™. I medici devono richiedere solo il credito commisurato all’entità della loro partecipazione all’attività.

Dichiarazione sull’uso dell’intelligenza artificiale (IA):
Strumenti di intelligenza artificiale (IA) potrebbero essere stati utilizzati in fasi limitate dello sviluppo di questa attività (ad es. stesura o perfezionamento linguistico). Lo strumento specifico, la versione e la data di utilizzo sono documentati internamente.
L’IA non determina le raccomandazioni cliniche. Tutti i contenuti sono revisionati, verificati e approvati dai docenti e dai redattori medici indicati e riflettono un giudizio clinico umano indipendente, in linea con gli ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.