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Pubblicate le nuove linee guida internazionali sulla schizofrenia
In questo Quick Take di oggi, vi illustro una nuova linea guida sulla schizofrenia appena pubblicata. È apparsa su Lancet Psychiatry nel marzo 2025.
Il titolo della pubblicazione è “INTEGRATE: international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia”. Queste linee guida sono state sviluppate da un ampio gruppo di psichiatri provenienti da 30 paesi, coprendo tutte le regioni ONU: si tratta, dunque, di un progetto autenticamente internazionale.
Devo aggiungere una precisazione. Sono stato membro dell’INTEGRATE Advisory Group che ha partecipato al processo di elaborazione delle linee guida. Ciò ha comportato, tra le altre attività, una umbrella review finalizzata allo sviluppo di un questionario, successivamente utilizzato per raggiungere il consenso tra esperti invitati a livello mondiale, con il contributo di focus group che includevano persone con esperienza vissuta della malattia.
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Perché erano necessarie nuove linee guida sulla schizofrenia
A questo punto ci si potrebbe chiedere: era davvero necessaria una nuova linea guida sulla schizofrenia? Ritengo di sì. Molte linee guida esistenti sono o obsolete o di difficile interpretazione.
Al contrario, le linee guida INTEGRATE rappresentano una sintesi efficace di quello che attualmente consideriamo un approccio di elevata qualità nella gestione della schizofrenia. Applicabili a qualsiasi contesto nazionale, sono presentate sotto forma di algoritmo facilmente consultabile da qualsiasi clinico. Disporre di linee guida di consenso internazionale con autorevolezza scientifica costituisce un passo importante per ridurre la variabilità nelle cure della schizofrenia.
Forse ci si chiederà: che cosa c’è di problematico nella variabilità? In medicina, la variabilità può essere il segnale di un’assistenza non ottimale. Ecco perché:
- Non vi è alcuna ragione per cui l’utilizzo della clozapina nella schizofrenia farmacoresistente vari tra Germania, Stati Uniti, Corea del Sud o Nigeria, o tra le diverse regioni di uno stesso paese.
- Si tratta semplicemente di un problema di impiego non appropriato della clozapina, che rimane il trattamento di elezione per qualsiasi paziente con schizofrenia farmacoresistente, indipendentemente dal luogo in cui vive.
- Disporre di un’unica linea guida universale potrebbe rappresentare almeno un primo passo verso un’assistenza ottimale per tutti i pazienti con schizofrenia.
Punti di forza e presupposti dell’algoritmo INTEGRATE
Il punto di forza di queste linee guida risiede nella loro natura dinamica e nella flessibilità sufficiente a favorire un’assistenza centrata sul paziente, senza tuttavia risultare eccessivamente complesse. Offrono ai clinici un algoritmo concretamente applicabile nella pratica.
Se ogni clinico seguisse l’algoritmo proposto, si otterrebbe un significativo miglioramento della qualità delle cure per tutti i pazienti con schizofrenia.
Le linee guida stesse si basano su alcune assunzioni fondamentali:
- Il processo decisionale condiviso è centrale
- È essenziale agire tempestivamente se il paziente non mostra miglioramenti
- Gli effetti indesiderati dei farmaci devono essere considerati parte integrante delle decisioni terapeutiche
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Raccomandazioni per la psicosi al primo episodio
Illustro di seguito l’algoritmo per un paziente con psicosi al primo episodio:
- Iniziare con aripiprazolo (in assenza di preferenze specifiche)
- Utilizzare precocemente gli antipsicotici a lunga durata d’azione iniettabili
- Considerare la sospensione nei casi selezionati
- Introdurre tempestivamente la clozapina quando indicata
Una sintesi algoritmica delle linee guida terapeutiche. Fare clic con il tasto destro per scaricare l’immagine.
Raccomandazioni per la gestione medica
Le linee guida includono anche raccomandazioni per la gestione medica generale, tra cui l’utilizzo di routine della metformina in caso di prescrizione di antipsicotici ad alto rischio metabolico. Applicando queste raccomandazioni, si offre un’assistenza di eccellenza ai pazienti al primo episodio.
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Limitazioni delle linee guida
Vi sono alcune criticità da segnalare:
- Le linee guida sono circoscritte alla psicofarmacologia, che rappresenta un pilastro fondamentale della gestione della schizofrenia, ma risulta insufficiente come trattamento esclusivo in assenza di supporti psicosociali e di interventi riabilitativi.
- Le linee guida non hanno potuto valutare il ruolo del nuovo antipsicotico non dopaminergico, xanomeline più trospium, di recente approvazione negli Stati Uniti.
- Non viene affrontato neppure il ruolo degli agonisti del GLP nella gestione del peso corporeo.
Conclusione: linee guida uniformi e pratiche
Ecco la mia conclusione. Il settore dispone ora di linee guida uniformi, non specifiche per singolo paese, universali e pratiche per la gestione farmacologica della schizofrenia. Saranno aggiornate con cadenza regolare e rimarranno attuali almeno per qualche anno.
Ritengo che queste linee guida rappresentino un passo importante. Contribuiscono a definire come dovrebbe essere un trattamento farmacologico ottimale per i pazienti con schizofrenia.
Invito tutti a consultare la pubblicazione e a esaminare l’algoritmo che sintetizza le linee guida. Applicatelo alla vostra pratica clinica. E, soprattutto, affiggete questo algoritmo nel vostro ambulatorio: è un eccellente strumento didattico per educare i pazienti. Inoltre, per chi lavora con specializzandi, infermieri di pratica avanzata o medici in formazione, rappresenta un valido supporto per insegnare come garantire un’assistenza ottimale a questo gruppo di pazienti.
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Abstract
Sintesi dell’articolo originale, riprodotta in inglese.
INTEGRATE: international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia
Robert A McCutcheon, PhD, Toby Pillinger, PhDc, Ioana Varvari, MRCPsych, Sean Halstead, MD, Olatunde O Ayinde, MSg Nicolás A Crossley, PhDh, et al.
Schizophrenia is a mental illness involving multiple symptom domains and is often associated with substantial physical health comorbidities. Guidelines exist, but these tend to be country-specific and are often missing a concise yet comprehensive algorithmic approach. From May 1, 2023, to Jan 1, 2025, International Guidelines for Algorithmic Treatment (INTEGRATE) authors from all UN regions collaborated to develop a consensus guideline focused on the pharmacological treatment of schizophrenia. Following an umbrella review of the literature, input from expert workshops, a consensus survey, and lived experience focus groups, a consensus algorithmic guideline and associated digital tool were developed. Key recommendations include a focus on metabolic health from treatment initiation, timely assessment and management of non-response, symptom domain-specific interventions, mitigation of side-effects, and the prompt use of clozapine in cases of treatment resistance.
Riferimento bibliografico
McCutcheon, R.; Pillinger, T.; Varvari, I.; Halstead, S.; Ayinde, O.; Crossley, N. et al. (2025). INTEGRATE: international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia. The Lancet Psychiatry; 12(5):384-394.
