Diapositive e trascrizione
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Il quadro farmacologico per il trattamento del disturbo borderline di personalità.
Riferimenti bibliografici:
- Paul S. Links, M.D., F.R.C.P.C.
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Per cominciare, è importante sapere che nessun farmaco ha ricevuto approvazione regolatoria per il trattamento del disturbo borderline di personalità in quanto tale. Questo rappresenta l’aspetto centrale del disturbo. Le linee guida NICE del Regno Unito raccomandano di non utilizzare farmaci per il disturbo stesso. Anche le linee guida australiane suggeriscono di non ricorrere alla farmacoterapia per il disturbo in sé. Il documento di orientamento dell’American Psychiatric Association, pubblicato nel 2024, propone invece un approccio farmacologico mirato, su cui torneremo più avanti nel corso di questa presentazione.
Riferimenti bibliografici:
- American Psychiatric Association. (2024). The American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890428009
- National Health and Medical Research Council. (2013). Clinical practice guideline for the management of borderline personality disorder. Australian Government. https://tinyurl.com/bdh4s6pu
- National Institute for Health and Care Excellence. (2009, January 28). Borderline personality disorder: Recognition and management (NICE Guideline No. 78). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK608565/
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Queste raccomandazioni nascono dal fatto che esistono numerose evidenze di polifarmacia nei pazienti borderline. Mary Zanarini ha dimostrato che circa il 10% dei pazienti assume cinque o più psicofarmaci in contemporanea, il 20% ne assume quattro o più e il 40% ne assume tre o più. Uno studio recente condotto su adolescenti ha rilevato che l’80% degli adolescenti con disturbo borderline di personalità assumeva due o più classi di psicofarmaci. La percentuale era leggermente inferiore nei pazienti seguiti in cliniche specializzate, ma il fenomeno rimane comunque frequente.
Riferimenti bibliografici:
- Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Hennen, J., & Silk, K. R. (2004). Mental health service utilization by borderline personality disorder patients and Axis II comparison subjects followed prospectively for 6 years. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(1), 28–36. https://doi.org/10.4088/JCP.v65n0105
- Hauryski, S., Potts, A., Swigart, A., Babinski, D., Waschbusch, D. A., & Forrest, L. N. (2024). Characterizing psychopharmacological prescribing practices in a large cohort of adolescents with borderline personality disorder. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 11, Article 17. https://doi.org/10.1186/s40479-024-00262-3
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Questo dato è rilevante perché la polifarmacia comporta effetti dannosi quali aumento di peso, sedazione e altri effetti avversi.
Riferimenti bibliografici:
- Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Hennen, J., & Silk, K. R. (2004). Mental health service utilization by borderline personality disorder patients and Axis II comparison subjects followed prospectively for 6 years. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(1), 28–36. https://doi.org/10.4088/JCP.v65n0105
- Hauryski, S., Potts, A., Swigart, A., Babinski, D., Waschbusch, D. A., & Forrest, L. N. (2024). Characterizing psychopharmacological prescribing practices in a large cohort of adolescents with borderline personality disorder. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 11, Article 17. https://doi.org/10.1186/s40479-024-00262-3
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Uno studio qualitativo importante sul tema della prescrizione farmacologica nei pazienti borderline è quello di Rogers e Acton del 2012. Gli autori hanno rilevato che i pazienti si sentono spesso esclusi dalle decisioni terapeutiche, comprese quelle relative ai farmaci. Lo studio descrive due percorsi di recupero riferiti dai pazienti stessi. Alcuni ritengono che i farmaci non siano necessari alla propria guarigione: forse li hanno provati senza percepirne i benefici. In questi casi, è importante sostenere il loro approccio al recupero. Spesso i pazienti riescono a progredire senza assumere farmaci regolarmente, e il clinico può svolgere un ruolo utile nel ridurre gradualmente o sospendere i farmaci non necessari. Altri pazienti, invece, ritengono che il loro recupero richieda il supporto farmacologico. In questo contesto, è opportuno sostenerli quando i farmaci possono favorire il recupero, in particolare migliorando il funzionamento quotidiano. Ed è qui che diventa rilevante quanto discuteremo oggi: la scelta della farmacoterapia più appropriata.
Riferimenti bibliografici:
- Rogers, B., & Acton, T. (2012). 'I think we're all guinea pigs really': A qualitative study of medication and borderline personality disorder. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 19(4), 341–347. https://doi.org/10.1111/j.1365-2850.2011.01800.x
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Diremo ora alcune cose sugli obiettivi sintomatologici e sulle classi di farmaci. In sintesi, gli stabilizzatori dell’umore non sembrano efficaci per l’instabilità dell’umore caratteristica del disturbo borderline di personalità. È quanto comunico ai miei pazienti: i comuni stabilizzatori dell’umore non risultano efficaci per la disregolazione emotiva del disturbo borderline. Se hanno una qualche utilità, questa riguarda probabilmente la rabbia e l’impulsività.
Riferimenti bibliografici:
- Mercer, D., Douglass, A. B., & Links, P. S. (2009). Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Effectiveness for depression and anger symptoms. Journal of Personality Disorders, 23(2), 156–174. https://doi.org/10.1521/pedi.2009.23.2.156
- Silk, K. R., & Feurino, L., III. (2012). Psychopharmacology of personality disorders. In T. A. Widiger (Ed.), The Oxford handbook of personality disorders (pp. 713–726). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199735013.013.0033
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Gli antipsicotici mostrano un’efficacia più ampia nel disturbo borderline di personalità: possono agire sulla rabbia, sull’impulsività e sui sintomi cognitivi del disturbo. Possono quindi essere utilizzati, ma con cautela, data la rilevanza dei loro effetti collaterali.
Riferimenti bibliografici:
- Mercer, D., Douglass, A. B., & Links, P. S. (2009). Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Effectiveness for depression and anger symptoms. Journal of Personality Disorders, 23(2), 156–174. https://doi.org/10.1521/pedi.2009.23.2.156
- Silk, K. R., & Feurino, L., III. (2012). Psychopharmacology of personality disorders. In T. A. Widiger (Ed.), The Oxford handbook of personality disorders (pp. 713–726). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199735013.013.0033
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Gli antidepressivi non risultano utili per la disforia che fa parte del nucleo centrale del disturbo borderline di personalità, ma ritengo che siano efficaci in presenza di ansia e depressione in comorbilità. Le benzodiazepine sono invece sostanzialmente controindicate nel disturbo borderline di personalità: possono creare dipendenza, indurre disinibizione e, come vedremo da alcune evidenze, sembrano associate a un aumento dei comportamenti suicidari e persino alla morte per suicidio.
Riferimenti bibliografici:
- Mercer, D., Douglass, A. B., & Links, P. S. (2009). Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Effectiveness for depression and anger symptoms. Journal of Personality Disorders, 23(2), 156–174. https://doi.org/10.1521/pedi.2009.23.2.156
- Silk, K. R., & Feurino, L., III. (2012). Psychopharmacology of personality disorders. In T. A. Widiger (Ed.), The Oxford handbook of personality disorders (pp. 713–726). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199735013.013.0033
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Per quanto riguarda l’approccio farmacologico nei pazienti borderline, mi attengo alle linee guida dell’APA, che illustrerò. Tali linee guida raccomandano che qualsiasi trattamento psicofarmacologico sia limitato nel tempo, orientato a un obiettivo terapeutico specifico e misurabile, e accessorio rispetto alla psicoterapia. Questo è il modo in cui affrontiamo la gestione psicofarmacologica nei pazienti borderline.
Riferimenti bibliografici:
- American Psychiatric Association. (2024). The American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890428009
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È stato condotto di recente uno studio osservazionale sugli esiti reali della farmacoterapia, basato sul Registro Nazionale Svedese. Lo studio ha esaminato l’esposizione ai farmaci e gli esiti in termini di riospedalizzazione, ospedalizzazione per qualsiasi causa e mortalità. I risultati hanno mostrato che l’uso di lisdexamfetamina, bupropione e metilfenidato in associazione con clozapina era correlato a esiti migliori in termini di ospedalizzazioni, riospedalizzazioni e mortalità. Questi farmaci potrebbero quindi avere un ruolo nel ridurre le ospedalizzazioni e la mortalità.
Riferimenti bibliografici:
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Association of pharmacological treatments and real-world outcomes in borderline personality disorder. *Acta Psychiatrica Scandinavica*, *147*(6), 603–613. https://doi.org/10.1111/acps.13564
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È importante precisare che esistono studi che hanno esaminato il trattamento di pazienti borderline con ADHD in comorbilità. L’unico trial controllato randomizzato che ha esposto pazienti borderline senza ADHD in comorbilità al metilfenidato era in realtà una ricerca di laboratorio sull’impatto del metilfenidato sul processo decisionale. La cautela è quindi d’obbligo: non conosciamo ancora il reale valore dei farmaci stimolanti nei pazienti borderline senza sintomi di ADHD in comorbilità, e la loro utilità in questi pazienti richiede ulteriori studi.
Riferimenti bibliografici:
- Prada, P., Nicastro, R., Zimmermann, J., Hasler, R., Aubry, J.-M., & Perroud, N. (2015). Addition of methylphenidate to intensive dialectical behaviour therapy for patients suffering from comorbid borderline personality disorder and ADHD: A naturalistic study. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 7(3), 199–209. https://doi.org/10.1007/s12402-015-0165-2
- Gvirts, H. Z., Lewis, Y. D., Dvora, S., Feffer, K., Nitzan, U., Carmel, Z., Levkovitz, Y., & Maoz, H. (2018). The effect of methylphenidate on decision making in patients with borderline personality disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder. International Clinical Psychopharmacology, 33(4), 233–237. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000219
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Un altro risultato dello stesso studio ha evidenziato che le benzodiazepine, gli antipsicotici e gli antidepressivi erano associati a un rischio più elevato di ospedalizzazione per qualsiasi causa e di mortalità.
Riferimenti bibliografici:
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Comparative effectiveness of pharmacotherapies for the risk of attempted or completed suicide among persons with borderline personality disorder. *JAMA Network Open*, *6*(6), e2317130. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.17130
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Association of pharmacological treatments and real-world outcomes in borderline personality disorder. *Acta Psychiatrica Scandinavica*, *147*(6), 603–613. https://doi.org/10.1111/acps.13564
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Gli stessi autori hanno utilizzato i dati del Registro Nazionale Svedese per esaminare, questa volta, i tentativi di suicidio e la morte per suicidio come esiti. Si tratta di uno studio di grandi dimensioni, che ha incluso 22.601 pazienti. I risultati hanno nuovamente indicato che i farmaci per l’ADHD erano associati a una riduzione del rischio di tentativo di suicidio e di morte per suicidio, mentre le benzodiazepine erano associate a un aumento della mortalità per suicidio. Antidepressivi, antipsicotici e stabilizzatori dell’umore non sembravano ridurre i comportamenti suicidari.
Riferimenti bibliografici:
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Comparative effectiveness of pharmacotherapies for the risk of attempted or completed suicide among persons with borderline personality disorder. *JAMA Network Open*, *6*(6), e2317130. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.17130
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Gli autori hanno suggerito che i farmaci per l’ADHD potrebbero essere di interesse in quanto capaci di ridurre il rischio di comportamenti suicidari e di morte per suicidio nei pazienti con disturbo borderline di personalità con sintomi di ADHD e rischio suicidario. Le evidenze indicano tuttavia che questi pazienti non dovrebbero essere trattati con benzodiazepine, confermando la cautela già menzionata. È importante sottolineare che si tratta di ricerca osservazionale, che presenta il limite di non conoscere le motivazioni alla base della prescrizione del farmaco nella situazione iniziale.
Riferimenti bibliografici:
- Lieslehto, J., Tiihonen, J., Lähteenvuo, M., Mittendorfer-Rutz, E., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2023). Comparative effectiveness of pharmacotherapies for the risk of attempted or completed suicide among persons with borderline personality disorder. *JAMA Network Open*, *6*(6), e2317130. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.17130
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Questo ci porta a discutere di un tema importante: la deprescrizione collaborativa nel disturbo borderline di personalità, oggetto di uno studio di Fineberg et al. Gli autori hanno sviluppato l’idea che, quando si lavora con un paziente borderline, sia opportuno definire un quadro strutturato per la deprescrizione. Si stabilisce quindi un accordo in base al quale, nell’arco di 6-12 mesi, si terranno incontri regolari per rivedere in modo collaborativo i farmaci assunti e valutare se stiano portando a un miglioramento o stiano invece peggiorando la situazione del paziente. Un aspetto fondamentale di questo lavoro è coinvolgere attivamente il paziente e favorire la sua autonomia decisionale nel determinare quali farmaci continuare ad assumere.
Riferimenti bibliografici:
- Fineberg, S. K., Gupta, S., & Leavitt, J. (2019). Collaborative deprescribing in borderline personality disorder: A narrative review. Harvard Review of Psychiatry, 27(2), 75–86. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000200
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Fineberg suggerisce di esaminare tutti i farmaci, anche quelli che potrebbero non rientrare nella propria area di competenza: potrebbe comunque essere utile per il paziente affrontare questa revisione con il medico di medicina generale o con altri clinici. Un punto importante sottolineato da Fineberg è la necessità di essere sensibili al fatto che i farmaci hanno un significato interpersonale. Occorre quindi tenere presente che la deprescrizione può avere un impatto sulla relazione tra paziente e prescrittore.
Riferimenti bibliografici:
- Fineberg, S. K., Gupta, S., & Leavitt, J. (2019). Collaborative deprescribing in borderline personality disorder: A narrative review. Harvard Review of Psychiatry, 27(2), 75–86. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000200
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Diapositiva 17 di 20
Con la mia collega, la dottoressa Heidi King, stiamo lavorando a un capitolo per un libro di prossima pubblicazione, in cui riprendiamo il concetto di deprescrizione aggiungendo ulteriori elementi di contesto. In primo luogo, è opportuno coinvolgere il paziente nell’identificazione degli effetti collaterali più fastidiosi, che costituiranno l’obiettivo della deprescrizione. In presenza di polifarmacia, è utile proporre di iniziare da un farmaco che sia più facile da ridurre e sospendere, al fine di rafforzare la fiducia del paziente nel processo e scegliere qualcosa con cui abbia buone probabilità di successo. È importante lavorare con il paziente per definire un piano chiaro per la deprescrizione, informandolo sulle possibili sindromi da sospensione e sull’impatto che la deprescrizione avrà sugli effetti collaterali.
Riferimenti bibliografici:
- Fineberg, S. K., Gupta, S., & Leavitt, J. (2019). Collaborative deprescribing in borderline personality disorder: A narrative review. Harvard Review of Psychiatry, 27(2), 75–86. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000200
- Links, P. S., & Ross, J. (2025). Good Psychiatric Management of Borderline Personality Disorder: Foundations and Future Challenges. *American Journal of Psychotherapy*, *78*(1), 4–10. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.20230044
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È fondamentale ricordare che la deprescrizione richiede tempo. Potrebbe essere necessario aumentare la frequenza dei contatti con il paziente per supportarlo durante il processo. Occorre essere flessibili riguardo all’eventuale necessità di aggiungere qualcosa per gestire i sintomi da sospensione. È inoltre importante coinvolgere le persone vicine al paziente, poiché il supporto della sua rete relazionale sarà determinante.
Riferimenti bibliografici:
- Fineberg, S. K., Gupta, S., & Leavitt, J. (2019). Collaborative deprescribing in borderline personality disorder: A narrative review. Harvard Review of Psychiatry, 27(2), 75–86. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000200
- Links, P. S., & Ross, J. (2025). Good Psychiatric Management of Borderline Personality Disorder: Foundations and Future Challenges. *American Journal of Psychotherapy*, *78*(1), 4–10. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.20230044
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Diapositiva 19 di 20
I punti chiave di questa sezione sono: nessun farmaco ha ricevuto approvazione regolatoria per il trattamento del disturbo borderline di personalità in quanto tale. Il lavoro deve essere collaborativo, poiché i pazienti sono generalmente esclusi dalla gestione farmacologica: è quindi fondamentale garantire il loro coinvolgimento. È importante sostenere i pazienti che ritengono fermamente che i farmaci non siano necessari al loro recupero.
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I farmaci per l’ADHD potrebbero avere un ruolo nel ridurre il rischio di tentativo di suicidio e di morte per suicidio, e questo merita certamente ulteriori studi. Le benzodiazepine sembrano invece associate a un aumento della mortalità per suicidio e dovrebbero essere evitate.
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