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04. Epatopatia: buprenorfina, metadone e farmaci per la cessazione del fumo

Pubblicato il 6 marzo 2026 Data di scadenza della certificazione: 6 marzo 2029 DOI: 10.64239/PI-IT-VL10204

Kevin A. Sevarino, M.D.C.M., Ph.D.

Associate Clinical Professor of Psychiatry - Yale School of Medicine

Punti chiave

• In caso di insufficienza epatica grave, utilizzare la buprenorfina in monoprodotto per l’induzione. Il fegato elimina il naloxone in modo meno efficiente, aumentando il rapporto naloxone/buprenorfina e il rischio di sindrome da astinenza precipitata.
• In presenza di insufficienza epatica grave, dimezzare la dose di buprenorfina e raddoppiare gli intervalli di titolazione; monitorare il paziente per segni di sovradosaggio e tossicità.
• Vareniclina e terapia sostitutiva con nicotina non richiedono aggiustamenti posologici in caso di epatopatia; ridurre invece il bupropione del 50% nelle classi Child-Pugh B o C.

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Diapositive e trascrizione

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Nella prossima sezione parleremo di come adattare i farmaci per il disturbo da uso di oppioidi nei pazienti con epatopatia, e poi della farmacoterapia per la cessazione del fumo.

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La buprenorfina viene metabolizzata nel fegato e, sia per la buprenorfina transmucosale che per la combinazione buprenorfina-naloxone, le concentrazioni plasmatiche risultano aumentate e le emivite prolungate in caso di insufficienza epatica moderata o grave. Tuttavia, a meno che non si osservino effetti collaterali, livelli elevati di buprenorfina non rappresentano un reale problema di sicurezza.

Riferimenti bibliografici:

Kumar, R., Viswanath, O., & Saadabadi, A. (2024, June 8). Buprenorphine. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459126/
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (n.d.). Medications for opioid use disorder: Quick start guide. U.S. Department of Health and Human Services. https://tinyurl.com/25h5dczt

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È interessante notare che il naloxone nel sangue risulta influenzato in misura maggiore rispetto alla buprenorfina, e questa differenza si accentua con il peggioramento della funzionalità epatica. Pertanto, in caso di insufficienza epatica grave, il rischio di una sindrome da astinenza precipitata all’avvio della terapia con buprenorfina-naloxone, così come il rischio di effetti collaterali, depone a favore dell’utilizzo del monocomponente, soprattutto nella fase di induzione.

Riferimenti bibliografici:

Kumar, R., Viswanath, O., & Saadabadi, A. (2024, June 8). Buprenorphine. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459126/
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (n.d.). Medications for opioid use disorder: Quick start guide. U.S. Department of Health and Human Services. https://tinyurl.com/25h5dczt

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In caso di insufficienza epatica grave, si raccomanda di ridurre la dose di buprenorfina o buprenorfina-naloxone alla metà rispetto a quella abituale, di raddoppiare gli incrementi di titolazione e di monitorare attentamente eventuali segni di sovradosaggio e tossicità.

Riferimenti bibliografici:

Kumar, R., Viswanath, O., & Saadabadi, A. (2024, June 8). Buprenorphine. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459126/
Fareed, A., Vayalapalli, S., Casarella, J., & Drexler, K. (2012). Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. Journal of Addictive Diseases, 31(1), 8–18. https://doi.org/10.1080/10550887.2011.642758

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E per quanto riguarda la buprenorfina transdermica? Non è stata studiata in caso di insufficienza epatica grave. In questi casi è opportuno considerare un analgesico alternativo, poiché non è possibile modificare rapidamente il dosaggio. Ricordiamo che la formulazione transdermica viene utilizzata principalmente nella gestione del dolore. Le iniezioni a rilascio prolungato non sono raccomandate in presenza di insufficienza epatica moderata o grave, sempre perché la formulazione non consente una rapida riduzione della dose. Quindi, se si supera il dosaggio ottimale e il paziente sviluppa sedazione, stipsi severa o altri effetti indesiderati, sarà molto difficile farli regredire.

Riferimenti bibliografici:

Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (n.d.). Medications for opioid use disorder: Quick start guide. U.S. Department of Health and Human Services. https://tinyurl.com/25h5dczt

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In caso di sviluppo di insufficienza epatica moderata o grave, è necessario monitorare attentamente eventuali segni e sintomi di sovradosaggio. Se questi compaiono entro due settimane dalla somministrazione, potrebbe essere necessario rimuovere il deposito. Personalmente non l’ho mai fatto e, in questi casi, ho sempre dovuto inviare il paziente a un chirurgo.

Riferimenti bibliografici:

Fareed, A., Vayalapalli, S., Casarella, J., & Drexler, K. (2012). Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. Journal of Addictive Diseases, 31(1), 8–18. https://doi.org/10.1080/10550887.2011.642758

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Con l’uso della buprenorfina, gli aumenti degli enzimi epatici sono rari e non clinicamente significativi. Possono essere più frequenti nei pazienti in trattamento con buprenorfina che presentano una coinfezione da virus dell’epatite C. Le informazioni prescrittive del produttore indicano che sono stati segnalati casi di epatite con ittero in pazienti in trattamento con buprenorfina, fino all’insufficienza epatica. Tuttavia, questi studi non hanno adeguatamente controllato per la presenza di uso endovenoso di droghe e di epatite B e C come comorbidità. Nella mia esperienza clinica, non riscontro problemi epatici legati alla buprenorfina.

Riferimenti bibliografici:

Fareed, A., Vayalapalli, S., Casarella, J., & Drexler, K. (2012). Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. Journal of Addictive Diseases, 31(1), 8–18. https://doi.org/10.1080/10550887.2011.642758

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È opportuno valutare la funzionalità epatica prima di avviare la terapia con buprenorfina per il disturbo da uso di oppioidi e periodicamente durante il trattamento. Nella mia pratica, eseguo questo controllo ogni sei mesi nei pazienti in terapia con buprenorfina. Per la buprenorfina iniettabile a rilascio prolungato, il produttore raccomanda un monitoraggio mensile della funzionalità epatica.

Riferimenti bibliografici:

Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (n.d.). Medications for opioid use disorder: Quick start guide. U.S. Department of Health and Human Services. https://tinyurl.com/25h5dczt
Fareed, A., Vayalapalli, S., Casarella, J., & Drexler, K. (2012). Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. Journal of Addictive Diseases, 31(1), 8–18. https://doi.org/10.1080/10550887.2011.642758

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Per quanto riguarda il metadone, pur essendo metabolizzato a livello epatico, sorprendentemente la sua farmacocinetica non è stata studiata in modo approfondito nei pazienti con insufficienza epatica. Una buona regola pratica, considerando che in caso di disfunzione epatica grave la clearance del metadone è ridotta, è quella di iniziare con dosi basse e aumentare gradualmente, monitorando attentamente i segni di sedazione e depressione respiratoria.

Riferimenti bibliografici:

Laks, J., & Alford, D. P. (2024). Treatment of opioid use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0207. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000207
U.S. Food and Drug Administration. (2016). Methadone hydrochloride tablets: Prescribing information. https://tinyurl.com/y2pktaae

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Nei pazienti in classe Child-Pugh C, è necessario avviare la terapia con grande cautela, partendo dalla metà della dose standard. Nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato, non dobbiamo negare loro questa preziosa opzione terapeutica.

Riferimenti bibliografici:

Laks, J., & Alford, D. P. (2024). Treatment of opioid use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0207. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000207

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Un’indagine del 2017, Fleming et al., ha rilevato che il 38% dei programmi considerava il trapianto di fegato una controindicazione relativa all’avvio della terapia con metadone. Un programma la considerava addirittura una controindicazione assoluta, il che non trova alcun fondamento nelle evidenze cliniche disponibili.

Riferimenti bibliografici:

Fleming, J. N., Lai, J. C., Te, H. S., Said, A., Spengler, E. K., & Rogal, S. S. (2017). Opioid and opioid substitution therapy in liver transplant candidates: A survey of center policies and practices. Clinical Transplantation, 31(12), e13119. https://doi.org/10.1111/ctr.13119
Kanchana, T. P., Kaul, V., Manzarbeitia, C., Reich, D. J., Hails, K. C., Munoz, S. J., & Rothstein, K. D. (2002). Liver transplantation for patients on methadone maintenance. Liver Transplantation, 8(9), 778-782. https://doi.org/10.1053/jlts.2002.33976

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Studi su casistiche molto ridotte, con 38 pazienti in terapia con metadone e solo 2 con buprenorfina, hanno mostrato una buona funzione del graft a 18 mesi dal trapianto in pazienti in trattamento con questi farmaci. Tuttavia, in base al grado di compromissione epatica, potrebbe comunque essere necessario ridurre le dosi dei farmaci per il disturbo da uso di oppioidi. Se invece la funzionalità epatica viene ripristinata dal trapianto, tutte le opzioni terapeutiche tornano ad essere disponibili.

Riferimenti bibliografici:

Laks, J., & Alford, D. P. (2024). Treatment of opioid use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0207. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000207

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Infine, non voglio tralasciare la farmacoterapia per la cessazione del fumo. In presenza di epatopatia, non vi sono raccomandazioni specifiche per l’aggiustamento della dose di vareniclina o delle terapie sostitutive della nicotina, come cerotto, gomma o pastiglia. Per il bupropione, invece, nelle classi Child-Pugh B e C è opportuno ridurre la dose di circa la metà, mentre in caso di insufficienza epatica lieve si dovrebbe considerare una riduzione della dose. Non è raccomandato l’utilizzo della dose più elevata di bupropione XL, ovvero la compressa da 450 mg.

Riferimenti bibliografici:

Huecker, M. R., Smiley, A., & Saadabadi, A. (2024, September 2). Bupropion. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470212/
Sprague, D., & Bambha, K. (2012). Drug-induced liver injury due to varenicline: A case report. BMC Gastroenterology, 12, Article 65. https://doi.org/10.1186/1471-230X-12-65
Voican, C. S., Corruble, E., Naveau, S., & Perlemuter, G. (2014). Antidepressant-induced liver injury: a review for clinicians. The American Journal of Psychiatry, 171(4), 404-415. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.13050709

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Ricordiamo che il fumo, ancor più dell’alcol, è la principale causa di mortalità fisica nei pazienti con disturbi da uso di sostanze a livello mondiale. In realtà, anche nella popolazione generale senza disturbi da uso di sostanze, il fumo è la seconda causa di morte. Molti la considerano la prima, ma dimenticano l’obesità e la sedentarietà, che rappresentano la causa principale a causa delle malattie cardiovascolari e del cancro.

Riferimenti bibliografici:

Peacock, A., Leung, J., Larney, S., Colledge, S., Hickman, M., Rehm, J., Giovino, G. A., West, R., Hall, W., Griffiths, P., Ali, R., Gowing, L., Marsden, J., Ferrari, A. J., Grebely, J., Farrell, M., & Degenhardt, L. (2018). Global statistics on alcohol, tobacco and illicit drug use: 2017 status report. Addiction, 113(10), 1905-1926. https://doi.org/10.1111/add.14234

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Ecco quindi i punti chiave di questa sezione. In presenza di epatopatia grave, le dosi di metadone e buprenorfina potrebbero, anche se non necessariamente, dover essere ridotte.

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Sezione successiva

05. HIV, epatite C e dipendenza: adeguamento di buprenorfina, metadone, naltrexone e disulfiram con gli antivirali

Obiettivi di apprendimento:
Al termine di questa attività, il partecipante sarà in grado di:

Applicare adeguamenti posologici basati sull’evidenza per naltrexone, buprenorfina, metadone e disulfiram in pazienti con insufficienza epatica, insufficienza renale, malattia cardiovascolare e patologie respiratorie.
Identificare quali farmaci per il disturbo da uso di alcol e il disturbo da uso di oppioidi siano sicuri, richiedano una modifica della dose o debbano essere evitati in specifiche condizioni di comorbilità, incluse la cirrosi scompensata e la nefropatia grave.
Descrivere modelli di cura integrata per la gestione di pazienti con disturbi da uso di sostanze co-occorrenti e comorbilità mediche, incluse epatopatia e condizioni infettive.

Data di pubblicazione originale: 6 marzo 2026
Data di scadenza: 6 marzo 2029

Docente: Kevin A. Sevarino, M.D.
Redattore medico: Tomás Abudarham, M.D.

Dichiarazioni di interessi finanziari rilevanti:

Nessuno dei docenti, pianificatori e revisori di questa attività educativa ha relazioni finanziarie rilevanti da dichiarare negli ultimi 24 mesi con aziende non idonee la cui attività principale consista nel produrre, commercializzare, vendere, rivendere o distribuire prodotti sanitari utilizzati da o su pazienti.

Informazioni di contatto: Per domande riguardanti il contenuto o l’accesso a questa attività, contattateci all’indirizzo support@psychopharmacologyinstitute.com

Istruzioni per la partecipazione e il credito:
I partecipanti devono completare l’attività online entro il periodo di validità del credito indicato sopra.

Per ottenere il credito CME, seguire questi passaggi:

Visualizzare il contenuto educativo richiesto nella pagina di questo corso.
Completare la valutazione post-attività per fornire il feedback necessario ai fini dell’accreditamento continuo e dello sviluppo di attività future. NOTA: il completamento della valutazione post-attività dopo il quiz è necessario per ricevere il credito ottenuto.
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Si noti che le date di completamento dei certificati CME e SA CME sono registrate in UTC. A seconda del proprio fuso orario locale, le attività completate a fine giornata possono comparire sul certificato con la data del giorno successivo.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Dichiarazione di accreditamento (traduzione di riferimento): Questa attività è stata pianificata e realizzata in conformità con i requisiti e le politiche di accreditamento dell’Accreditation Council for Continuing Medical Education, nell’ambito della fornitura congiunta di Medical Academy LLC e del Psychopharmacology Institute. Medical Academy è accreditata dall’ACCME per fornire educazione medica continua ai medici.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Dichiarazione di designazione dei crediti (traduzione di riferimento): Medical Academy designa questa attività permanente per un massimo di 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. I medici devono richiedere solo il credito commisurato all’entità della loro partecipazione all’attività.

L’ANCC riconosce i crediti AMA PRA Category 1 Credit(s)™ come ore di contatto, secondo la seguente equivalenza: 1 CME = 1 ora di contatto. Tutti i nostri contenuti riguardano la psicofarmacologia, pertanto le ore di farmacologia indicate sul Suo certificato corrispondono ai crediti assegnati per tale attività. Il certificato le riporta su una riga a sé, distinta dalla dichiarazione di assegnazione dei crediti.

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Strumenti di intelligenza artificiale (IA) potrebbero essere stati utilizzati in fasi limitate dello sviluppo di questa attività (ad es. stesura o perfezionamento linguistico). Lo strumento specifico, la versione e la data di utilizzo sono documentati internamente.
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