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01. Comprendere le basi della TMS

Pubblicato il 1 aprile 2024 Data di scadenza della certificazione: 1 aprile 2027 DOI: 10.64239/PI-IT-VL7701

Simon Kung, M.D.

Associate Professor of Psychiatry - Mayo Clinic Department of Psychiatry and Psychology, Minnesota

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Diapositive e trascrizione

Diapositiva 1 di 18

Buongiorno a tutti. Sono il dottor Simon Kung, Professore di Psichiatria alla Mayo Clinic di Rochester, Minnesota. Sono inoltre Direttore Medico del servizio di TMS clinica, Co-Direttore del programma Ketamina e Direttore Medico della nostra Unità di degenza per i disturbi dell’umore. Oggi parlerò della stimolazione magnetica transcranica.

Comprendere le basi della TMS Diapositiva 1 di 18

Diapositiva 2 di 18

Vorrei illustrare alcuni aspetti generali e tecnici della TMS. La TMS è una forma di stimolazione cerebrale non invasiva. Il principio alla base si fonda sulla legge di Faraday, secondo cui una corrente elettrica alternata crea un campo magnetico che, a sua volta, genera un’altra corrente elettrica.

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Diapositiva 3 di 18

Quindi, quando posizioniamo questo dispositivo sullo scalpo, si genera un campo elettrico a livello della corteccia cerebrale che depolarizza i neuroni. È così che i neuroni cerebrali vengono effettivamente stimolati. Il risultato finale è una stimolazione elettrica, non magnetica.

Comprendere le basi della TMS Diapositiva 3 di 18

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Il primo dispositivo per TMS è stato inventato nel 1985 da un neurologo, il dott. Anthony Barker, per studiare i nervi periferici. Gli psichiatri hanno iniziato a sperimentare la TMS ripetitiva per ottenere effetti più durevoli. Negli anni Novanta il dott. Mark George utilizzava la TMS per la depressione presso il NIMH. È così che ha avuto inizio negli Stati Uniti. Prima di essere approvata per la depressione negli Stati Uniti, la TMS era già utilizzata in tutto il mondo: in Australia, Nuova Zelanda, Canada ed Europa. Si noti che, quando usiamo il termine TMS per le applicazioni psichiatriche, molto spesso intendiamo la rTMS, cioè la TMS ripetitiva, ma diciamo semplicemente TMS perché è più comodo.

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Diapositiva 5 di 18

Dove si stimola, dunque, quando si utilizza la TMS? Dipende dall’obiettivo. Nella depressione si tratta della corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra, mostrata nella prima immagine a sinistra della diapositiva. Osservando l’encefalo dall’alto secondo il sistema EEG 10-20, essa corrisponde alla posizione F3. In alcuni casi può essere utilizzata anche la corteccia prefrontale dorsolaterale destra, corrispondente a F4, per una stimolazione bilaterale. Nel DOC sono state sperimentate diverse aree e la sede approvata dalla FDA è la corteccia prefrontale dorsomediale. Esistono alcuni impieghi della TMS per il dolore, nei quali viene stimolata la corteccia motoria.

Comprendere le basi della TMS Diapositiva 5 di 18

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Se consideriamo il campo di stimolazione della TMS, la maggior parte degli apparecchi per TMS dispone di un magnete con un’intensità di circa 1,5 Tesla, valore simile a quello di alcune apparecchiature per RM di vecchia generazione. Nell’immagine, il punto rosso rappresenta l’area in cui una bobina può avere il massimo effetto. Le dimensioni sono all’incirca quelle di una moneta da 25 centesimi (quarter). Esiste un compromesso tra quanto può essere circoscritta l’area e quanto in profondità è possibile stimolare: più in profondità si stimola, più ampia sarà l’area interessata. La penetrazione della TMS standard è di circa 3 cm. La TMS profonda può penetrare per circa 5-6 cm.

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Diapositiva 7 di 18

I parametri e i termini relativi alla TMS sono numerosi. Uno di questi è la soglia motoria, ossia la quantità di energia necessaria a produrre l’attivazione muscolare in più del 50 % dei casi. Pertanto, se si erogassero complessivamente 10 impulsi a un determinato livello di energia, intervallati da alcuni secondi, si dovrebbe osservare un movimento muscolare dopo almeno cinque di essi. Tale livello di energia può essere inteso come l’intensità della stimolazione. La sede della soglia motoria corrisponde al punto in cui viene posizionata la bobina. Un altro parametro della TMS è la frequenza, ovvero la rapidità con cui l’apparecchio emette i click.

Comprendere le basi della TMS Diapositiva 7 di 18

Diapositiva 8 di 18

Gli altri parametri della TMS sono il numero di impulsi erogati in ciascuna seduta di trattamento e il numero di sedute da effettuare.

Comprendere le basi della TMS Diapositiva 8 di 18

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Diapositiva 9 di 18

Stimoliamo il muscolo del pollice, ossia l’abduttore breve del pollice, che si contrae.Si sente un clic e subito dopo si osserva la contrazione del pollice. Questo movimento ci indica che abbiamo posizionato il magnete sulla corteccia motoria, più vicino all’insula, e questo aiuterà a stimare la posizione della corteccia prefrontale dorsolaterale.

Comprendere le basi della TMS Diapositiva 9 di 18

Diapositiva 10 di 18

Dopo aver individuato la sede per la determinazione della soglia motoria, si stabilisce quanta energia utilizzare. Il paziente rilassa la mano e l’apparecchio viene impostato per inviare impulsi alternati, più intensi e più deboli, allo scopo di stabilire quale intensità sia necessaria per produrre un movimento della mano. Si sente un clic e quindi si osserva se compare qualche movimento.

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L’apparecchio per TMS segue un algoritmo per calcolare la soglia motoria. Occorre ricordare che la sede di trattamento è diversa da quella in cui si individua la soglia motoria, perché durante il trattamento non si desidera che si verifichi alcun movimento della mano. Nella depressione, la stimolazione standard corrisponde al 120 % della soglia motoria. Consultando la letteratura, molti studi meno recenti sulla TMS hanno impiegato intensità inferiori al 120 % della soglia motoria.

Comprendere le basi della TMS Diapositiva 11 di 18

Diapositiva 12 di 18

Nella pratica clinica le frequenze impiegate sono 1 Hz, 10 Hz e 20 Hz. Qualsiasi frequenza superiore a 3 Hz è considerata stimolazione rapida ed eccitatoria. Qualsiasi frequenza inferiore a 3 Hz è considerata TMS lenta e inibitoria.

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Diapositiva 13 di 18

La TMS standard consiste in 4 secondi di TMS a 10 Hz, seguiti da una lunga pausa di 11-26 secondi e quindi da un’altra stimolazione di 4 secondi. Questo schema, in cui una serie di stimolazioni — definita treno — è seguita da una pausa, viene chiamato stimolazione intermittente. Ascoltiamo l’audio. Una delle innovazioni nell’ambito della TMS è la theta burst stimulation, che cerca di riprodurre un pattern più naturale di attività cerebrale per ottenere un effetto più duraturo sul cervello. L’idea della TBS è nata dall’osservazione dell’attività ippocampale nei ratti durante il comportamento esplorativo e, nel 2005, la tecnica è stata sperimentata sull’uomo. La TBS consiste in un burst di 3 impulsi a 50 Hz ogni 200 ms, erogato secondo uno schema di stimolazioni di 2 secondi alternate a pause di 8 secondi. Ascoltiamo l’audio.

Comprendere le basi della TMS Diapositiva 13 di 18

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Per la depressione, lo standard prevede da 20 a 30 trattamenti somministrati dal lunedì al venerdì, con sei ulteriori trattamenti a scalare eseguiti a giorni alterni o ogni pochi giorni al termine del ciclo acuto di 30 trattamenti. Gli studi meno recenti utilizzavano un numero diverso di impulsi e di sedute. Se i pazienti migliorano prima di aver completato 30 trattamenti, la TMS può essere interrotta, ma poiché le assicurazioni coprono fino a 36 trattamenti, la maggior parte dei pazienti preferisce eseguirne tra 30 e 36. Il protocollo theta burst richiede solo 3 minuti e 20 secondi per ogni trattamento, mentre la TMS standard a 10 Hz richiede dai 18 ai 37 minuti. Come si può notare, il theta burst richiede molto meno tempo ed è quindi più comodo sia per il paziente sia per l’operatore.

Comprendere le basi della TMS Diapositiva 14 di 18

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I parametri comuni per la depressione sono: corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra, 120 % della soglia motoria, 10 Hz, 3.000 impulsi per sessione e 30 trattamenti. Un altro protocollo prevede: corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra, 120 % della soglia motoria, stimolazione intermittente theta burst (iTBS), con 600 impulsi per sessione e 30 trattamenti.

Comprendere le basi della TMS Diapositiva 15 di 18

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Punti chiave. La TMS utilizza campi magnetici per produrre una stimolazione elettrica cerebrale non invasiva. I parametri comprendono la sede, l’intensità, il pattern, la frequenza, il numero di impulsi per seduta e il numero di sedute.

Comprendere le basi della TMS Diapositiva 16 di 18

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I parametri comunemente utilizzati nella depressione sono: corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra, 120 % della soglia motoria, 10 Hz, 3000 impulsi per sessione e 30 trattamenti. Un’altra possibilità è: corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra, 120 % della soglia motoria, stimolazione theta burst intermittente (iTBS), con 600 impulsi per sessione e 30 trattamenti.

Comprendere le basi della TMS Diapositiva 17 di 18

Diapositiva 18 di 18

Comprendere le basi della TMS Diapositiva 18 di 18

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02. Dispositivi e bobine TMS approvati dalla FDA

Obiettivi di apprendimento:
Al termine di questa attività, il partecipante sarà in grado di:

Comprendere i principi fondamentali e le indicazioni cliniche della TMS.
Identificare i pazienti che trarrebbero grande beneficio dal trattamento con TMS.
Sviluppare una comprensione approfondita dei criteri delle compagnie assicurative per la copertura del trattamento con TMS.

Data di pubblicazione originale: 1 aprile 2024
Data di scadenza: 1 aprile 2027

Esperto: Simon Kung, M.D.
Redattore medico: Andrea Quintas, M.D.

Dichiarazioni di interessi finanziari rilevanti:

Nessuno degli esperti, pianificatori e revisori di questa attività educativa ha relazioni finanziarie rilevanti da dichiarare negli ultimi 24 mesi con aziende non idonee la cui attività principale consista nel produrre, commercializzare, vendere, rivendere o distribuire prodotti sanitari utilizzati da o su pazienti.

Informazioni di contatto: Per domande riguardanti il contenuto o l’accesso a questa attività, contattateci all’indirizzo support@psychopharmacologyinstitute.com

Istruzioni per la partecipazione e il credito:
I partecipanti devono completare l’attività online entro il periodo di validità del credito indicato sopra.

Per ottenere il credito CME, seguire questi passaggi:

Visualizzare il contenuto educativo richiesto nella pagina di questo corso.
Completare la valutazione post-attività per fornire il feedback necessario ai fini dell’accreditamento continuo e dello sviluppo di attività future. NOTA: il completamento della valutazione post-attività dopo il quiz è necessario per ricevere il credito ottenuto.
Scaricare il certificato.

Si noti che le date di completamento dei certificati CME e SA CME sono registrate in UTC. A seconda del proprio fuso orario locale, le attività completate a fine giornata possono comparire sul certificato con la data del giorno successivo.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Dichiarazione di accreditamento (traduzione di riferimento): Questa attività è stata pianificata e realizzata in conformità con i requisiti e le politiche di accreditamento dell’Accreditation Council for Continuing Medical Education, nell’ambito della fornitura congiunta di Medical Academy LLC e del Psychopharmacology Institute. Medical Academy è accreditata dall’ACCME per fornire educazione medica continua ai medici.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Dichiarazione di designazione dei crediti (traduzione di riferimento): Medical Academy designa questa attività permanente per un massimo di 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. I medici devono richiedere solo il credito commisurato all’entità della loro partecipazione all’attività.

Dichiarazione sull’uso dell’intelligenza artificiale (IA):
Strumenti di intelligenza artificiale (IA) potrebbero essere stati utilizzati in fasi limitate dello sviluppo di questa attività (ad es. stesura o perfezionamento linguistico). Lo strumento specifico, la versione e la data di utilizzo sono documentati internamente.
L’IA non determina le raccomandazioni cliniche. Tutti i contenuti sono revisionati, verificati e approvati dagli esperti e dai redattori medici indicati e riflettono un giudizio clinico umano indipendente, in linea con gli ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.