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08. Antipsicotici per il PTSD con sintomi psicotici: Risperidone, Aripiprazolo e Quetiapina

Pubblicato il 29 aprile 2026 Data di scadenza della certificazione: 29 aprile 2029 DOI: 10.64239/PI-IT-VL10908

David Osser, M.D.

Associate Professor of Psychiatry - Harvard Medical School

Punti chiave

Il risperidone presenta le evidenze più solide da RCT per il PTSD con caratteristiche psicotiche. Uno studio dedicato ha preso di mira specificamente questa sottopopolazione.
Preferire l’aripiprazolo per l’augmentazione antipsicotica in quanto presenta un profilo di effetti collaterali più favorevole rispetto al risperidone o alla quetiapina. Iniziare a 2–5 mg e titolare fino a una dose media di 12 mg.
Considerare la quetiapina a dosi comprese tra 25 e 800 mg per il re-experiencing, l’ipereccitabilità e la psicosi. L’antagonismo alfa-1 può risultare utile per il disturbo del sonno.

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Diapositive e trascrizione

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Questa è la continuazione dell’algoritmo per la psicofarmacologia del DPTS. In questa sezione discuteremo cosa fare quando un paziente è stato trattato con un SSRI e presenta sintomi psicotici correlati al DPTS.

Riferimenti bibliografici:

David Osser, M.D.

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Riproponiamo il diagramma di flusso, con una freccia blu che indica il punto in cui ci troviamo nell’algoritmo. Il paziente ha ricevuto un ciclo adeguato di SSRI e la risposta è stata assente o parziale, con la presenza di psicosi. Includiamo la psicosi in questo punto perché i sintomi psicotici correlati al DPTS potrebbero rispondere all’SSRI, ma in caso di mancata risposta, indicheremo l’approccio che riteniamo più appropriato.

Riferimenti bibliografici:

Bajor, L. A., Balsara, C., & Osser, D. N. (2025). Posttraumatic stress disorder psychopharmacology algorithm update—2024-2025. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, 35, 135–140. https://doi.org/10.5152/pcp.2025.241041

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Prima di procedere, vorrei fornire alcuni esempi di sintomi psicotici correlati al DPTS descritti in letteratura. Il gruppo di Yale, in particolare sotto la guida di Mark Hamner, si è dedicato con grande interesse a questo sottogruppo di pazienti con DPTS e psicosi. Tra gli esempi troviamo allucinazioni uditive, come il sentire soldati che urlano. Si pensi, ad esempio, a chi ha avuto il compito di raccogliere i corpi o i resti di soldati caduti in Afghanistan, riporli in sacchi e trasportarli alla base, mentre altri soldati ancora vivi urlavano di dolore e i commilitoni cercavano di soccorrerli. Questo è il tipo di esperienza traumatica che si può vivere in un contesto bellico.

Riferimenti bibliografici:

Hamner, M. B., Frueh, B. C., Ulmer, H. G., Huber, M. G., Twomey, T. J., Tyson, C., & Arana, G. W. (2000). Psychotic features in chronic posttraumatic stress disorder and schizophrenia: Comparative severity. The Journal of Nervous and Mental Disease, 188(4), 217–221. https://doi.org/10.1097/00005053-200004000-00004

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Un altro esempio riguarda chi ha subito un’aggressione come evento traumatico e può presentare allucinazioni visive, simili a flashback in cui l’aggressore sembra sul punto di attaccare di nuovo. Possono comparire anche deliri non bizzarri, strettamente legati al trauma, che riguardano situazioni di pericolo realistiche. Di solito, i deliri bizzarri sono associati ai disturbi psicotici primari. Possono essere presenti deliri paranoici, ma in genere non si accompagnano ad appiattimento affettivo o pensiero disorganizzato, caratteristici della schizofrenia.

Riferimenti bibliografici:

Hamner, M. B., Frueh, B. C., Ulmer, H. G., Huber, M. G., Twomey, T. J., Tyson, C., & Arana, G. W. (2000). Psychotic features in chronic posttraumatic stress disorder and schizophrenia: Comparative severity. The Journal of Nervous and Mental Disease, 188(4), 217–221. https://doi.org/10.1097/00005053-200004000-00004

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Quali studi abbiamo a disposizione per questa condizione? Le prove migliori riguardano il risperidone, con un report in aperto del Dr. Hamner e un altro di Rothbaum e colleghi.

Riferimenti bibliografici:

Hamner, M. B., Faldowski, R. A., Ulmer, H. G., Frueh, B. C., Huber, M. G., & Arana, G. W. (2003). Adjunctive risperidone treatment in post-traumatic stress disorder: A preliminary controlled trial of effects on comorbid psychotic symptoms. International Clinical Psychopharmacology, 18(1), 1–8. https://doi.org/10.1097/00004850-200301000-00001
Rothbaum, B. O., Killeen, T. K., Davidson, J. R., Brady, K. T., Connor, K. M., & Heekin, M. H. (2008). Placebo-controlled trial of risperidone augmentation for selective serotonin reuptake inhibitor-resistant civilian posttraumatic stress disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 69(4), 520-525. https://doi.org/10.4088/jcp.v69n0402

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Per la quetiapina esistono dati da studi in aperto. Uno studio di Villarreal del 2016 ha evidenziato un miglioramento significativo dei sintomi globali del DPTS, in particolare nei cluster del rivivere e dell’iperattivazione, nonché della depressione e dell’ansia, con un effetto positivo anche sui sintomi psicotici positivi, ma non su quelli negativi. Si tratta di uno studio positivo, ma la popolazione era eterogenea: alcuni partecipanti presentavano sintomi psicotici positivi e altri no. Non è quindi possibile stabilire se i miglioramenti abbiano riguardato esclusivamente i pazienti con psicosi. In ogni caso, la quetiapina presenta prove ragionevoli a supporto del suo utilizzo. Villarreal ha anche fornito dati in monoterapia: il dosaggio iniziale era di 25 mg, con possibilità di arrivare fino a 800 mg.

Riferimenti bibliografici:

Villarreal, G., Hamner, M. B., Cañive, J. M., Robert, S., Calais, L. A., Durklaski, V., Zhai, Y., & Qualls, C. (2016). Efficacy of quetiapine monotherapy in posttraumatic stress disorder: A randomized, placebo-controlled trial. The American Journal of Psychiatry, 173(12), 1205-1212. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.15070967
Villarreal, G., Hamner, M. B., Qualls, C., & Cañive, J. M. (2018). Characterizing the effects of quetiapine in military post-traumatic stress disorder. Psychopharmacology Bulletin, 48(2), 8-17. https://doi.org/10.64719/pb.4561

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La quetiapina esercita inoltre effetti unici sui recettori della dopamina, della serotonina, della norepinefrina, sul neuropeptide Y e sul CRH, il che potrebbe spiegare i benefici nel DPTS. L’antagonismo alfa-1 può contribuire a migliorare i disturbi del sonno e gli incubi. La quetiapina rappresenta quindi senza dubbio un trattamento per il DPTS, e potenzialmente anche per i sintomi psicotici.

Riferimenti bibliografici:

Villarreal, G., Hamner, M. B., Cañive, J. M., Robert, S., Calais, L. A., Durklaski, V., Zhai, Y., & Qualls, C. (2016). Efficacy of quetiapine monotherapy in posttraumatic stress disorder: A randomized, placebo-controlled trial. The American Journal of Psychiatry, 173(12), 1205-1212. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.15070967
Villarreal, G., Hamner, M. B., Qualls, C., & Cañive, J. M. (2018). Characterizing the effects of quetiapine in military post-traumatic stress disorder. Psychopharmacology Bulletin, 48(2), 8-17. https://doi.org/10.64719/pb.4561

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E l’aripiprazolo? Le prove per risperidone e quetiapina sono più solide, ma in generale l’aripiprazolo presenta meno effetti collaterali rispetto a questi due farmaci. Quali evidenze abbiamo sull’aripiprazolo per la psicosi nel DPTS? Disponiamo di una revisione retrospettiva di cartelle cliniche in cui il farmaco, aggiunto come terapia aggiuntiva, ha migliorato i cluster del DPTS e la gravità della depressione. Gli altri farmaci sono stati mantenuti costanti; l’aripiprazolo è stato avviato a 2-5 mg, titolato fino a una media di 12,4 mg al termine dello studio, con miglioramenti in alcune scale di valutazione.

Riferimenti bibliografici:

Richardson, J. D., Fikretoglu, D., Liu, A., & McIntosh, D. (2011). Aripiprazole augmentation in the treatment of military-related PTSD with major depression: a retrospective chart review. BMC Psychiatry, 11, 86. https://doi.org/10.1186/1471-244X-11-86

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Esiste anche un RCT sull’aripiprazolo per il DPTS, condotto su soli 16 pazienti. Cosa ha mostrato? Un miglioramento non significativo dei sintomi del DPTS, della depressione e della psicosi con aripiprazolo aggiuntivo per otto settimane in questo trial controllato con placebo.

Riferimenti bibliografici:

Naylor, J. C., Kilts, J. D., Bradford, D. W., Strauss, J. L., Capehart, B. P., Szabo, S. T., Smith, K. D., Dunn, C. E., Conner, K. M., Davidson, J. R., Wagner, H. R., Hamer, R. M., & Marx, C. E. (2015). A pilot randomized placebo-controlled trial of adjunctive aripiprazole for chronic PTSD in US military Veterans resistant to antidepressant treatment. International Clinical Psychopharmacology, 30(3), 167–174. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000061

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Considerando tutti questi studi, l’aripiprazolo risulta una scelta possibile, con il vantaggio di un profilo di effetti collaterali più favorevole. Cosa possiamo concludere? In questi studi, la monoterapia con aripiprazolo si è dimostrata efficace nel DPTS e nella depressione comorbida in alcuni veterani.

Riferimenti bibliografici:

Richardson, J. D., Fikretoglu, D., Liu, A., & McIntosh, D. (2011). Aripiprazole augmentation in the treatment of military-related PTSD with major depression: a retrospective chart review. BMC Psychiatry, 11, 86. https://doi.org/10.1186/1471-244X-11-86
Naylor, J. C., Kilts, J. D., Bradford, D. W., Strauss, J. L., Capehart, B. P., Szabo, S. T., Smith, K. D., Dunn, C. E., Conner, K. M., Davidson, J. R., Wagner, H. R., Hamer, R. M., & Marx, C. E. (2015). A pilot randomized placebo-controlled trial of adjunctive aripiprazole for chronic PTSD in US military Veterans resistant to antidepressant treatment. International Clinical Psychopharmacology, 30(3), 167–174. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000061

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Naylor ha condotto uno studio in monoterapia, con una dose iniziale di 5 mg e una dose media finale di 10 mg all’ottava settimana. Il farmaco è stato ben tollerato, con una riduzione dell’intensità e della frequenza degli effetti collaterali nel tempo; l’acatisia è risultata quella più rilevante. Il miglioramento nel DPTS, tuttavia, non è stato statisticamente significativo.

Riferimenti bibliografici:

Naylor, J. C., Kilts, J. D., Bradford, D. W., Strauss, J. L., Capehart, B. P., Szabo, S. T., Smith, K. D., Dunn, C. E., Conner, K. M., Davidson, J. R., Wagner, H. R., Hamer, R. M., & Marx, C. E. (2015). A pilot randomized placebo-controlled trial of adjunctive aripiprazole for chronic PTSD in US military Veterans resistant to antidepressant treatment. International Clinical Psychopharmacology, 30(3), 167–174. https://doi.org/10.1097/YIC.0000000000000061

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Youssef ha condotto un altro studio in monoterapia con dosaggio flessibile tra 5 e 30 mg. Gli effetti collaterali includevano aumento di peso, difficoltà di concentrazione, acatisia, nausea e sensazione di intorpidimento e formicolio. Si è osservato però un miglioramento significativo nei punteggi totali della CAPS, una scala per il DPTS, in particolare nel cluster B, e la PANSS è migliorata in tutte e tre le sottoscale. Si è trattato quindi di uno studio sostanzialmente positivo per il DPTS, con un miglioramento dei sintomi psicotici misurati dalla PANSS in tutte e tre le sottoscale.

Riferimenti bibliografici:

Youssef, N. A., Marx, C. E., Bradford, D. W., Zinn, S., Hertzberg, M. A., Kilts, J. D., Naylor, J. C., Butterfield, M. I., & Strauss, J. L. (2012). An open-label pilot study of aripiprazole for male and female veterans with chronic post-traumatic stress disorder who respond suboptimally to antidepressants. International Clinical Psychopharmacology, 27(4), 191–196. https://doi.org/10.1097/YIC.0b013e328352ef4e

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In conclusione, i punti chiave di questa sezione: alcuni pazienti con DPTS presentano sintomi psicotici, che per definizione sono correlati agli eventi traumatici. È necessario escludere un disturbo psicotico primario e trattarlo con l’algoritmo appropriato. In presenza di psicosi, questa può talvolta regredire con un SSRI; in caso contrario, si raccomanda l’aggiunta di un antipsicotico.

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Il risperidone presenta le prove più solide, con un RCT chiaramente positivo focalizzato esclusivamente su questa sottopopolazione. La quetiapina ha un RCT su una popolazione più eterogenea. L’aripiprazolo presenta meno effetti collaterali e sembra essere efficace, pertanto lo consideriamo il primo antipsicotico da provare in questo punto dell’algoritmo.

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09. Trattamento di seconda linea del PTSD: venlafaxina, duloxetina e mirtazapina

Obiettivi di apprendimento:
Al termine di questa attività, il partecipante sarà in grado di:

Applicare un algoritmo sequenziale e basato sull’evidenza per la farmacoterapia del PTSD, che affronti prioritariamente i disturbi del sonno con prazosina e agenti ipnotici adiuvanti prima di iniziare la terapia con SSRI o SNRI.
Confrontare l’efficacia e i limiti di SSRI, SNRI, antipsicotici e anticonvulsivanti nel trattamento del PTSD, e selezionare gli agenti di seconda e terza linea appropriati in caso di fallimento dei trattamenti iniziali.
Adattare la gestione farmacologica per i pazienti con PTSD e comorbidità — inclusi i disturbi da uso di sostanze, il disturbo bipolare, i sintomi psicotici e la gravidanza — e applicare strategie di potenziamento farmacologico nei pazienti con risposta parziale.

Data di pubblicazione originale: 29 aprile 2026
Data di scadenza: 29 aprile 2029

Docente: David Osser, M.D.
Redattore medico: Tomás Abudarham, M.D.

Dichiarazioni di interessi finanziari rilevanti:

Nessuno dei docenti, pianificatori e revisori di questa attività educativa ha relazioni finanziarie rilevanti da dichiarare negli ultimi 24 mesi con aziende non idonee la cui attività principale consista nel produrre, commercializzare, vendere, rivendere o distribuire prodotti sanitari utilizzati da o su pazienti.

Informazioni di contatto: Per domande riguardanti il contenuto o l’accesso a questa attività, contattateci all’indirizzo support@psychopharmacologyinstitute.com

Istruzioni per la partecipazione e il credito:
I partecipanti devono completare l’attività online entro il periodo di validità del credito indicato sopra.

Per ottenere il credito CME, seguire questi passaggi:

Visualizzare il contenuto educativo richiesto nella pagina di questo corso.
Completare la valutazione post-attività per fornire il feedback necessario ai fini dell’accreditamento continuo e dello sviluppo di attività future. NOTA: il completamento della valutazione post-attività dopo il quiz è necessario per ricevere il credito ottenuto.
Scaricare il certificato.

Si noti che le date di completamento dei certificati CME e SA CME sono registrate in UTC. A seconda del proprio fuso orario locale, le attività completate a fine giornata possono comparire sul certificato con la data del giorno successivo.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Dichiarazione di accreditamento (traduzione di riferimento): Questa attività è stata pianificata e realizzata in conformità con i requisiti e le politiche di accreditamento dell’Accreditation Council for Continuing Medical Education, nell’ambito della fornitura congiunta di Medical Academy LLC e del Psychopharmacology Institute. Medical Academy è accreditata dall’ACCME per fornire educazione medica continua ai medici.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Dichiarazione di designazione dei crediti (traduzione di riferimento): Medical Academy designa questa attività permanente per un massimo di 1.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. I medici devono richiedere solo il credito commisurato all’entità della loro partecipazione all’attività.

L’ANCC riconosce i crediti AMA PRA Category 1 Credit(s)™ come ore di contatto, secondo la seguente equivalenza: 1 CME = 1 ora di contatto. Tutti i nostri contenuti riguardano la psicofarmacologia, pertanto le ore di farmacologia indicate sul Suo certificato corrispondono ai crediti assegnati per tale attività. Il certificato le riporta su una riga a sé, distinta dalla dichiarazione di assegnazione dei crediti.

Dichiarazione sull’uso dell’intelligenza artificiale (IA):
Strumenti di intelligenza artificiale (IA) potrebbero essere stati utilizzati in fasi limitate dello sviluppo di questa attività (ad es. stesura o perfezionamento linguistico). Lo strumento specifico, la versione e la data di utilizzo sono documentati internamente.
L’IA non determina le raccomandazioni cliniche. Tutti i contenuti sono revisionati, verificati e approvati dai docenti e dai redattori medici indicati e riflettono un giudizio clinico umano indipendente, in linea con gli ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.