01. Antipsicotici a lunga durata d’azione iniettabili: superiori nella riduzione della mortalità nella schizofrenia?

Versione testuale

Riduzione della mortalità nella schizofrenia: LAI vs antipsicotici orali

In questo Quick Take esamineremo un aspetto cruciale della gestione della schizofrenia: la riduzione della mortalità precoce. In particolare, analizzeremo se gli antipsicotici a lunga durata d’azione iniettabili (LAI) determinino un vantaggio rispetto agli antipsicotici orali.

Antipsicotici: efficaci, ma con problemi di aderenza

Gli antipsicotici sono altamente efficaci nella prevenzione delle ricadute psicotiche nei pazienti con schizofrenia. Il numero necessario da trattare (NNT) per la prevenzione delle ricadute è pari a 3, un valore paragonabile a quello di molti trattamenti medici di routine. Tuttavia, la non aderenza agli antipsicotici orali rappresenta un rilevante problema clinico.

La non aderenza può determinare: • Un decorso di malattia instabile • Numerose ricadute • Recupero parziale • Tossicità psicosociale

Tossicità psicosociale

La tossicità psicosociale può manifestarsi come: • Tempo trascorso in regime di ricovero anziché a scuola • Perdita del lavoro • Danno reputazionale • Problemi legali • Decesso secondario a un decorso di malattia instabile (es. suicidio, incidenti, patologie organiche non adeguatamente trattate)

Riduzione dell’aspettativa di vita nella schizofrenia

I pazienti con schizofrenia presentano in media un’aspettativa di vita ridotta di 15-20 anni. È importante sottolineare che i pazienti psichiatrici non trattati mostrano gli esiti peggiori, nonostante la morbilità e la mortalità associate ai trattamenti psichiatrici stessi, come gli antipsicotici. Il trattamento psichiatrico è, di fatto, un presidio salvavita.

Razionale del confronto LAI vs antipsicotici orali

Numerosi studi hanno dimostrato che i LAI riducono le ricadute rispetto agli antipsicotici orali. Il razionale che orienta le domande di ricerca del presente articolo può essere così sintetizzato:

1. Gli antipsicotici, se assunti in modo affidabile, prevengono le ricadute
2. La prevenzione delle ricadute riduce la mortalità
3. I LAI garantiscono un’aderenza più affidabile rispetto agli antipsicotici orali

Meta-analisi: LAI e mortalità

Una recente meta-analisi pubblicata su Molecular Psychiatry da Claudia Aymerich si è focalizzata sull’endpoint clinico rilevante della mortalità. Lo studio ha incluso trial clinici condotti a livello globale, garantendo un’ampia generalizzabilità dei risultati.

Principali risultati: Rispetto agli antipsicotici orali:

1. I LAI riducono la mortalità per tutte le cause (odds ratio 0,79)
2. I LAI riducono la mortalità non suicidaria (odds ratio 0,77)
3. I LAI non si sono dimostrati statisticamente superiori nella prevenzione dei decessi per suicidio
4. I pazienti al primo episodio hanno beneficiato in misura maggiore rispetto ai pazienti cronici in termini di riduzione della mortalità

Limitazioni dello studio

L’analisi presenta alcune limitazioni: • Non tutti gli antipsicotici sono disponibili in formulazione LAI • Non è stato possibile esaminare le differenze tra i singoli antipsicotici • La maggior parte degli studi ha impiegato antipsicotici atipici o di seconda generazione

Implementazione dei LAI nella pratica clinica

Nonostante i benefici dimostrati, proporre i LAI ai pazienti può risultare impegnativo. Due strategie possono contribuire a modificare la cultura intorno all’accettabilità dei LAI:

1. Introdurre i LAI precocemente: • Presentarli come un’ottima scelta di prima linea • Normalizzarne l’utilizzo fin dal primo colloquio • Evitare la percezione di un impiego punitivo
2. Enfatizzare i benefici sulla mortalità: • Evidenziare il significativo miglioramento in termini di mortalità • Mutuare l’approccio dall’oncologia: privilegiare e valorizzare i trattamenti che offrono benefici dimostrati sulla mortalità, non solo sul controllo dei sintomi.

LAI in specifici gruppi di pazienti

I LAI possono risultare particolarmente indicati per: • Pazienti al primo episodio (gruppo ad alto rischio di ricaduta) • Pazienti con potenziale di comportamento violento in caso di ricaduta • Persone con stili di vita caotici (es. in condizione di homelessness)

Vantaggi clinici dei LAI

L’utilizzo dei LAI offre diversi vantaggi: • Elimina l’incertezza relativa all’aderenza terapeutica • Libera tempo durante le visite per concentrarsi sugli obiettivi di recupero • Riduce il carico familiare legato al monitoraggio dell’aderenza • Impone alle strutture cliniche un modello di cura più responsabile e proattivo

Conclusioni

Per qualsiasi paziente con schizofrenia che necessiti di un trattamento di mantenimento per la prevenzione delle ricadute psicotiche, i LAI dovrebbero rappresentare un’opzione di prima linea e non un trattamento di ultima istanza. I LAI sono in grado di stabilizzare il decorso della malattia e di ridurre la mortalità per tutte le cause in misura superiore rispetto agli antipsicotici orali, con evidenza più solida per i decessi non correlati al suicidio.

Abstract

Sintesi dell’articolo originale, riprodotta in inglese.

All-cause mortality risk in long-acting injectable versus oral antipsychotics in schizophrenia: a systematic review and metaanalysis

Claudia Aymerich, Gonzalo Salazar de Pablo, Malein Pacho, Violeta Pérez-Rodríguez, Amaia Bilbao, Lucía Andrés, Borja Pedruzo, Idoia Castillo-Sintes, Nerea Aranguren, Paolo Fusar-Poli, Iñaki Zorrilla, Ana González-Pinto, Miguel Ángel González-Torres & Ana Catalán

Patients with schizophrenia receiving antipsychotic treatment present lower mortality rates than those who do not. However, the non-adherence rate is high, which can be partially addressed using long-acting injectable (LAI) antipsychotics. The impact of LAI treatments on all-cause mortality compared to oral antipsychotics remains unclear. To fill that gap, a random effects meta-analysis was conducted to analyze the odds ratio (OR) of all-cause, suicidal, and non-suicidal mortality among patients taking LAI antipsychotics compared to oral antipsychotics (PROSPERO:CRD42023391352). Individual and pooled LAI antipsychotics were analyzed against pooled oral antipsychotics. Sensitivity analyses were performed for study design, setting, and industry sponsorship. Meta-regressions were conducted for gender, age, antipsychotic dose, and race. Seventeen articles, total sample 12,042 patients (N = 5795 oral, N = 6247 LAI) were included. Lower risk of all-cause mortality for patients receiving LAI antipsychotics vs receiving oral antipsychotics was found (OR = 0.79; 95%CI = 0.66-0.95). Statistical significance was maintained when only studies comparing the same LAI and oral antipsychotic were included (OR = 0.79; 95%CI = 0.66-0.95; p = <0.01), as well as for non-suicidal mortality (OR = 0.77: 95%CI = 0.63-0.94; p = 0.01), but not for suicidal mortality (OR = 0.86; 95%CI = 0.59-1.26; p = 0.44). Mortality reduction was more pronounced for LAI antipsychotics in first-episode psychosis (FEP) (OR = 0.79; 95%CI = 0.66-0.96) compared to chronic psychosis. No individual LAI reported statistically significant differences against all pooled oral antipsychotics. LAI antipsychotics are associated with a lower risk of all-cause and non-suicidal mortality in individuals with schizophrenia

compared to oral antipsychotics. Better adherence to the medication and health services may explain this difference. Whenever possible, the use of LAIs should be considered from the FEP.

Riferimento bibliografico

Aymerich, C.; Salazar de Pablo, G.; Pacho, M.; Pérez-Rodríguez, V.; Bilbao, A.; Andrés, L. et al. (2024). All-cause mortality risk in long-acting injectable versus oral antipsychotics in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Molecular Psychiatry; 30(1):263-271.