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08. Prescrizione di antipsicotici negli anziani: considerazioni cliniche

Pubblicato il 4 novembre 2025 Data di scadenza della certificazione: 4 novembre 2028 DOI: 10.64239/PI-IT-VL9608

Lauren B. Gerlach, D.O., M.S.

Health Services Researcher - University of Michigan Department of Psychiatry

Punti chiave

Per la prescrizione di antipsicotici negli anziani, adottare il principio "iniziare a basso dosaggio, aumentare gradualmente e valutare l’interruzione", in particolare nei pazienti con demenza.
Il brexpiprazole è approvato dalla FDA per l’agitazione associata alla malattia di Alzheimer, ma presenta benefici modesti e rischi significativi di mortalità.
Il pimavanserin può rappresentare un’opzione vantaggiosa per i pazienti con malattia di Parkinson e psicosi che sviluppano EPS o sedazione con quetiapina.

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Diapositive e trascrizione

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Ora passiamo alle considerazioni sull’uso degli antipsicotici nella popolazione geriatrica.

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Sappiamo che gli antipsicotici comportano una varietà di effetti avversi. Alcuni di questi farmaci possono causare blocco alfa-adrenergico, che può portare a ipotensione ortostatica. Questo può accadere con farmaci come quetiapina o clozapina.

Riferimenti bibliografici:

Holder, S. D., & Wayhs, A. (2014). Schizophrenia. American Family Physician, 90(11), 775-782.
Masand, P. S. (2000). Side effects of antipsychotics in the elderly. The Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl 8), 43-51.

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I farmaci possono anche avere significativi effetti extrapiramidali legati al blocco dei recettori D2, che possono causare disturbi dell’andatura, rigidità motoria, tremore, acatisia e discinesia tardiva. Molti di questi farmaci hanno proprietà antimuscariniche, che possono portare a effetti collaterali anticolinergici.

Riferimenti bibliografici:

Holder, S. D., & Wayhs, A. (2014). Schizophrenia. American Family Physician, 90(11), 775-782.
Masand, P. S. (2000). Side effects of antipsychotics in the elderly. The Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl 8), 43-51.

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Possono avere proprietà antistaminiche, che possono causare sedazione, aumento di peso, sindrome metabolica, e in relazione agli effetti antimuscarinci possono portare ad aritmie e prolungamento del QT. Esiste anche un aumentato rischio di eventi vascolari o accidenti cerebrovascolari con questi farmaci.

Riferimenti bibliografici:

Holder, S. D., & Wayhs, A. (2014). Schizophrenia. American Family Physician, 90(11), 775-782.
Masand, P. S. (2000). Side effects of antipsychotics in the elderly. The Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl 8), 43-51.

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Quando esaminiamo l’incidenza cumulativa annuale della discinesia tardiva con gli antipsicotici convenzionali, sappiamo che l’uso di questi farmaci negli anziani è associato a un rischio più elevato di discinesia tardiva. Quindi questi effetti collaterali extrapiramidali o la discinesia tardiva hanno maggiori probabilità di verificarsi negli anziani.

Riferimenti bibliografici:

Holder, S. D., & Wayhs, A. (2014). Schizophrenia. American Family Physician, 90(11), 775-782.
Jeste, D. V., Caligiuri, M. P., Paulsen, J. S., Heaton, R. K., Lacro, J. P., Harris, M. J., Bailey, A., Fell, R. L., & McAdams, L. A. (1995). Risk of tardive dyskinesia in older patients. A prospective longitudinal study of 266 outpatients. Archives of General Psychiatry, 52(9), 756–765. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1995.03950210050010
Masand, P. S. (2000). Side effects of antipsychotics in the elderly. The Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl 8), 43-51.

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Per quanto riguarda le dosi iniziali di questi farmaci, generalmente utilizziamo da un quarto alla metà della dose iniziale tipica per poi aumentare gradualmente. Per gli antidepressivi, diciamo di iniziare con dosi basse, procedere lentamente e non interrompere. Nel caso degli antipsicotici, potremmo pensare di iniziare con dosi basse, procedere lentamente e forse interrompere, specialmente in presenza di demenza.

Riferimenti bibliografici:

Holder, S. D., & Wayhs, A. (2014). Schizophrenia. American Family Physician, 90(11), 775-782.

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Nella demenza, sappiamo che esiste un’avvertenza in evidenza (black box warning) per gli antipsicotici e che sono associati ad un aumento della mortalità quando utilizzati per il trattamento dei disturbi comportamentali in pazienti anziani con demenza. Questo si basa su un’analisi di 17 studi controllati con placebo con olanzapina, quetiapina, risperidone e aripiprazolo. È stato riscontrato che l’uso di questi farmaci è associato a un aumento della mortalità di 1,6-1,7 volte. Sappiamo che questi farmaci possono essere molto utili per alcuni pazienti con disturbi comportamentali nella demenza, ma comportano questo effetto collaterale di mortalità e rischio. Ciò è generalmente dovuto a rischio cardiaco, accidente cerebrovascolare o eventi di aspirazione come la polmonite da aspirazione.

Riferimenti bibliografici:

Kales, H. C., Valenstein, M., Kim, H. M., McCarthy, J. F., Ganoczy, D., Cunningham, F., & Blow, F. C. (2007). Mortality risk in patients with dementia treated with antipsychotics versus other psychiatric medications. The American Journal of Psychiatry, 164(10), 1568-1623. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101710
Carson, S., McDonagh, M. S., & Peterson, K. (2006). A systematic review of the efficacy and safety of atypical antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia. Journal of the American Geriatrics Society, 54(2), 354–361. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005.00566.x

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Sono stati condotti diversi studi che hanno esaminato il numero necessario per nuocere (number needed to harm), e il danno in questo studio particolare è il rischio di morte a sei mesi. Rispetto ai non utilizzatori di antipsicotici, nei pazienti con demenza che hanno iniziato recentemente gli antipsicotici, bastano 8 pazienti trattati con aloperidolo prima che si verifichi 1 decesso.

Riferimenti bibliografici:

Maust, D. T., Kim, H. M., Seyfried, L. S., Chiang, C., Kavanagh, J., Schneider, L. S., & Kales, H. C. (2015). Antipsychotics, other psychotropics, and the risk of death in patients with dementia: Number needed to harm. JAMA Psychiatry, 72(5), 438–445. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.3018
Carson, S., McDonagh, M. S., & Peterson, K. (2006). A systematic review of the efficacy and safety of atypical antipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia. Journal of the American Geriatrics Society, 54(2), 354–361. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005.00566.x

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In uno studio condotto da Helen Kales, è stata esaminata la sopravvivenza dopo essere stati esposti per la prima volta a un farmaco antipsicotico e si possono vedere queste curve di sopravvivenza che diminuiscono tutte dopo l’inizio. Un po’ peggiori per farmaci come aloperidolo e olanzapina. Forse un po’ migliori con farmaci come quetiapina.

Riferimenti bibliografici:

Kales, H. C., Valenstein, M., Kim, H. M., McCarthy, J. F., Ganoczy, D., Cunningham, F., & Blow, F. C. (2007). Mortality risk in patients with dementia treated with antipsychotics versus other psychiatric medications. The American Journal of Psychiatry, 164(10), 1568-1623. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06101710

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Menzionerò un paio di antipsicotici unici per quanto riguarda la prescrizione negli anziani. Pimavanserin o Nuplazid è un antipsicotico atipico indicato per il trattamento di allucinazioni e deliri associati alla psicosi del morbo di Parkinson. È un agonista inverso e ha anche attività antagonista al recettore della serotonina, e ha poco o nessun blocco D2. Porta ancora l’avvertenza in evidenza per l’aumento della mortalità nella demenza e può anche causare prolungamento del QT. Gli effetti collaterali comuni includono sintomi gastrointestinali, edema periferico e confusione.

Riferimenti bibliografici:

Cummings, J., Ballard, C., Tariot, P., Owen, R., Foff, E., Youakim, J., Norton, J., & Stankovic, S. (2018). Pimavanserin: Potential treatment for dementia-related psychosis. The Journal of Prevention of Alzheimer's Disease, 5(4), 253–258. https://doi.org/10.14283/jpad.2018.29

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E alcune persone potrebbero chiedersi se ci siano vantaggi nell’uso di pimavanserin rispetto alla quetiapina nel trattamento delle allucinazioni associate al morbo di Parkinson. Penso che possa essere utile per i pazienti che sviluppano ancora effetti collaterali extrapiramidali con la quetiapina o hanno eccessiva sedazione con quel farmaco. Evita anche il monitoraggio del sangue richiesto con Clozaril.

Riferimenti bibliografici:

Cummings, J., Ballard, C., Tariot, P., Owen, R., Foff, E., Youakim, J., Norton, J., & Stankovic, S. (2018). Pimavanserin: Potential treatment for dementia-related psychosis. The Journal of Prevention of Alzheimer's Disease, 5(4), 253–258. https://doi.org/10.14283/jpad.2018.29

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Un altro farmaco è brexpiprazolo o Rexulti, un antipsicotico atipico recentemente approvato dalla FDA statunitense nel maggio 2023 e diventato il primo farmaco approvato dalla FDA per il trattamento dell’agitazione associata al morbo di Alzheimer. Questo è un farmaco piuttosto costoso, può costare circa 1400 dollari al mese. Menzionerò che gli studi condotti hanno esaminato un cambiamento nel punteggio dell’Inventario dell’Agitazione di Cohen-Mansfield e hanno riscontrato un miglioramento di circa 5 punti rispetto al placebo. Questa è una scala che va da 0 a 203. Quindi un miglioramento statisticamente significativo ma non chiaro sul miglioramento clinico.

Riferimenti bibliografici:

Whitaker, R. (2023). How the FDA approved an antipsychotic that failed to show a meaningful benefit but raised the risk of death. BMJ (Clinical Research Ed.), 382, Article 1801. https://doi.org/10.1136/bmj.p1801
Lee, D., Slomkowski, M., Hefting, N., Chen, D., Larsen, K. G., Kohegyi, E., Hobart, M., Cummings, J. L., & Grossberg, G. T. (2023). Brexpiprazole for the treatment of agitation in Alzheimer dementia: A randomized clinical trial. JAMA Neurology, 80(12), 1307-1316. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2023.3810

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Quindi, pensando a come si confronta con alcuni degli antipsicotici utilizzati per trattare i disturbi comportamentali nella demenza ma non approvati dalla FDA, quel miglioramento di 5 punti non è migliore degli altri farmaci. E in effetti, potrebbe essere addirittura peggiore rispetto ad alcuni dei dati che abbiamo per il risperidone. Questo farmaco porta ancora l’avvertenza in evidenza per l’aumento della mortalità nella demenza, e in questi studi, il rischio di morte era circa 4 volte più alto nei pazienti che assumevano brexpiprazolo rispetto al placebo in un periodo di 16 settimane. Questi farmaci sono anche associati al prolungamento del QTc.

Riferimenti bibliografici:

Whitaker, R. (2023). How the FDA approved an antipsychotic that failed to show a meaningful benefit but raised the risk of death. BMJ (Clinical Research Ed.), 382, Article 1801. https://doi.org/10.1136/bmj.p1801
Lee, D., Slomkowski, M., Hefting, N., Chen, D., Larsen, K. G., Kohegyi, E., Hobart, M., Cummings, J. L., & Grossberg, G. T. (2023). Brexpiprazole for the treatment of agitation in Alzheimer dementia: A randomized clinical trial. JAMA Neurology, 80(12), 1307-1316. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2023.3810

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Quindi alcuni punti chiave per questa sezione: Gli antipsicotici comportano una serie di effetti collaterali tra cui effetti metabolici, prolungamento del QT e disturbi motori che devono essere monitorati. Gli antipsicotici sono associati a un aumento del rischio di mortalità quando utilizzati per trattare la psicosi correlata alla demenza.

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Pimavanserin è un nuovo antipsicotico indicato per trattare la psicosi associata al morbo di Parkinson, ma porta la stessa avvertenza in evidenza per l’aumento del rischio di mortalità. Brexpiprazolo è il primo antipsicotico approvato dalla Food and Drug Administration statunitense per il trattamento dell’agitazione associata al morbo di Alzheimer. Tuttavia, l’effetto del trattamento è modesto.

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Sezione successiva

09. Benzodiazepine e BRA negli anziani: considerazioni cliniche

Obiettivi di apprendimento:
Al termine di questa attività, il partecipante sarà in grado di:

Analizzare i pattern prescrittivi e identificare i farmaci psicotropi potenzialmente inappropriati negli anziani mediante criteri basati sull’evidenza.
Applicare i principi prescrittivi specifici per la popolazione geriatrica alle principali classi di farmaci psicotropi, incluse le dosi iniziali appropriate, le strategie di titolazione e il monitoraggio delle modificazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche correlate all’età.
Valutare i rischi e i benefici dei farmaci psicotropi negli anziani affetti da demenza.

Data di pubblicazione originale: 4 novembre 2025
Data di scadenza: 4 novembre 2028

Docente: Lauren B. Gerlach, D.O., M.S.
Redattore medico: Tomás Abudarham, M.D.

Dichiarazioni di interessi finanziari rilevanti:

Nessuno dei docenti, pianificatori e revisori di questa attività educativa ha relazioni finanziarie rilevanti da dichiarare negli ultimi 24 mesi con aziende non idonee la cui attività principale consista nel produrre, commercializzare, vendere, rivendere o distribuire prodotti sanitari utilizzati da o su pazienti.

Informazioni di contatto: Per domande riguardanti il contenuto o l’accesso a questa attività, contattateci all’indirizzo support@psychopharmacologyinstitute.com

Istruzioni per la partecipazione e il credito:
I partecipanti devono completare l’attività online entro il periodo di validità del credito indicato sopra.

Per ottenere il credito CME, seguire questi passaggi:

Visualizzare il contenuto educativo richiesto nella pagina di questo corso.
Completare la valutazione post-attività per fornire il feedback necessario ai fini dell’accreditamento continuo e dello sviluppo di attività future. NOTA: il completamento della valutazione post-attività dopo il quiz è necessario per ricevere il credito ottenuto.
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Si noti che le date di completamento dei certificati CME e SA CME sono registrate in UTC. A seconda del proprio fuso orario locale, le attività completate a fine giornata possono comparire sul certificato con la data del giorno successivo.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Dichiarazione di accreditamento (traduzione di riferimento): Questa attività è stata pianificata e realizzata in conformità con i requisiti e le politiche di accreditamento dell’Accreditation Council for Continuing Medical Education, nell’ambito della fornitura congiunta di Medical Academy LLC e del Psychopharmacology Institute. Medical Academy è accreditata dall’ACCME per fornire educazione medica continua ai medici.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Dichiarazione di designazione dei crediti (traduzione di riferimento): Medical Academy designa questa attività permanente per un massimo di 1 AMA PRA Category 1 credit(s)™. I medici devono richiedere solo il credito commisurato all’entità della loro partecipazione all’attività.

L’ANCC riconosce i crediti AMA PRA Category 1 Credit(s)™ come ore di contatto, secondo la seguente equivalenza: 1 CME = 1 ora di contatto. Tutti i nostri contenuti riguardano la psicofarmacologia, pertanto le ore di farmacologia indicate sul Suo certificato corrispondono ai crediti assegnati per tale attività. Il certificato le riporta su una riga a sé, distinta dalla dichiarazione di assegnazione dei crediti.

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L’IA non determina le raccomandazioni cliniche. Tutti i contenuti sono revisionati, verificati e approvati dai docenti e dai redattori medici indicati e riflettono un giudizio clinico umano indipendente, in linea con gli ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.