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06. Insufficienza renale e farmacoterapia delle dipendenze: adeguamento di naltrexone, acamprosato, gabapentin e topiramato

Pubblicato il 6 marzo 2026 Data di scadenza della certificazione: 6 marzo 2029 DOI: 10.64239/PI-IT-VL10206

Kevin A. Sevarino, M.D.C.M., Ph.D.

Associate Clinical Professor of Psychiatry - Yale School of Medicine

Punti chiave

• Per il gabapentin in caso di insufficienza renale, ridurre la dose in modo progressivo in base alla gravità della malattia renale cronica (lieve: ~450 mg/die, moderata: ~200 mg/die, grave: ~100 mg/die). Il gabapentin è dializzabile. Aggiungere una dose supplementare dopo ogni sessione di emodialisi.
• Il topiramato può causare acidosi metabolica mediante inibizione dell’anidrasi carbonica. Questo effetto si somma all’acidosi associata alla malattia renale. Monitorare i livelli di bicarbonato e ridurre la dose alla metà rispetto alla posologia standard quando il GFR scende al di sotto di 60.
• L’acamprosato è controindicato nell’insufficienza renale grave (CrCl <30 mL/min); dimezzare la dose in caso di compromissione moderata. Il disulfiram e il naltrexone non dispongono di linee guida formali per l’aggiustamento posologico, ma richiedono cautela in tutti gli stadi della malattia renale cronica.

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Diapositive e trascrizione

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Ora parliamo di come adeguare i farmaci per il disturbo da uso di sostanze nei pazienti con insufficienza renale.

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L’insufficienza renale è una condizione che si incontra frequentemente, sia nei pazienti con disturbo da uso di sostanze che in quelli senza. Negli Stati Uniti, circa mezzo milione di persone si trovano in dialisi in qualsiasi momento. E, fatto sorprendente, 1 adulto americano su 7 soffre di malattia renale cronica. Poiché chi ha un disturbo da uso di sostanze presenta tassi più elevati di malattie cardiovascolari, questo gruppo è a maggior rischio di danno renale, soprattutto con l’avanzare dell’età.

Riferimenti bibliografici:

The National Forum of ESRD Networks. (2025, March 31). Quarterly National ESRD Census. https://www.esrdnetworks.org
Centers for Disease Control and Prevention. (2023). Chronic kidney disease in the United States, 2023. Chronic Kidney Disease. https://tinyurl.com/ywx9an5j

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Il disturbo da uso di sostanze può portare direttamente a danno renale acuto e malattia renale cronica, inclusa la malattia renale allo stadio terminale. Ad esempio, il disturbo da uso di alcol è stato associato a quasi il doppio dell’incidenza di malattia renale cronica.

Riferimenti bibliografici:

Li, D., Xu, J., Liu, F., Wang, X., Yang, H., & Li, X. (2019). Alcohol drinking and the risk of chronic kidney damage: A meta-analysis of 15 prospective cohort studies. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 43(7), 1360–1372. https://doi.org/10.1111/acer.14112
Pan, C., Ju, T. R., Lee, C. C., Chen, Y., Hsu, C., Hung, D., Chen, W., & Wang, I. (2018). Alcohol use disorder tied to development of chronic kidney disease: A nationwide database analysis. PLOS One, 13(9), e0203410. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203410

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I pazienti che si presentano al pronto soccorso per intossicazione da metanfetamina o cocaina hanno un’elevata incidenza di necrosi tubulare acuta da rabdomiolisi, e un terzo di questi progredisce verso l’insufficienza renale. Quindi, non solo il disturbo da uso di oppioidi e quello da alcol, ma soprattutto i disturbi da uso di psicostimolanti comportano un rischio elevato di sviluppare insufficienza renale.

Riferimenti bibliografici:

Richards, J. R., Johnson, E. B., Stark, R. W., & Derlet, R. W. (1999). Methamphetamine abuse and rhabdomyolysis in the ED: a 5-year study. The American Journal of Emergency Medicine, 17(7), 681-685. https://doi.org/10.1016/s0735-6757(99)90159-6
Amanollahi, A., Moradi, M., & Asghari, M. (2023). Incidence of rhabdomyolysis occurrence in psychoactive substance intoxication: A systematic review and meta-analysis. Scientific Reports, 13, 45031. https://doi.org/10.1038/s41598-023-45031-4

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Vediamo ora come adeguare i farmaci. Come accennato, le malattie cardiovascolari aumentano il rischio di malattia renale. Il primo argomento che voglio affrontare è la farmacoterapia per la cessazione del fumo. La vareniclina, nota negli Stati Uniti come Chantix, viene eliminata in misura significativa dal rene. Il rischio di reazioni tossiche al farmaco può quindi essere maggiore nei pazienti con funzionalità renale compromessa; tuttavia, poiché ha una finestra terapeutica ampia, non è necessario adeguare il dosaggio.

Riferimenti bibliografici:

Saeed, D., Reza, T., Shahzad, M. W., Karim Mandokhail, A., Bakht, D., Qizilbash, F. H., Silloca-Cabana, E. O., Ramadhan, A., & Bokhari, S. F. H. (2023). Navigating the crossroads: Understanding the link between chronic kidney disease and cardiovascular health. Cureus, 15(12), e51362. https://doi.org/10.7759/cureus.51362

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La terapia sostitutiva con nicotina non è stata studiata in modo approfondito in questo contesto, quindi non esistono indicazioni specifiche per l’aggiustamento del dosaggio; è comunque opportuno monitorare eventuali segni di sovradosaggio, come agitazione o cefalea. Per quanto riguarda il bupropione, la clearance è significativamente ridotta nei soggetti con insufficienza renale. Non esistono linee guida definite per l’aggiustamento del dosaggio, ma tenderei a limitare la dose a circa 150 mg al giorno, soprattutto in caso di insufficienza renale moderata o grave. Alcuni esperti raccomandano questa precauzione anche in caso di insufficienza renale lieve.

Riferimenti bibliografici:

Turpeinen, M., Koivuviita, N., Tolonen, A., Reponen, P., Lundgren, S., Miettunen, J., Metsärinne, K., Rane, A., Pelkonen, O., & Laine, K. (2007). Effect of renal impairment on the pharmacokinetics of bupropion and its metabolites. British Journal of Clinical Pharmacology, 64(2), 165–173. https://doi.org/10.1111/j.1365-2125.2007.02866.x
Nagler, E. V., Webster, A. C., Vanholder, R., & Zoccali, C. (2012). Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology, Dialysis, Transplantation, 27(10), 3736–3745. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs295

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E per il disturbo da uso di alcol? Per quanto riguarda il disulfiram, a causa del rischio di una reazione disulfiram-alcol accidentale, è necessario utilizzarlo con estrema cautela nei pazienti con nefrite cronica o acuta.

Riferimenti bibliografici:

Stokes, M., Patel, P., & Abdijadid, S. (2024, September 10). Disulfiram. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459340/

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Il naltrexone e i suoi metaboliti principali vengono escreti principalmente nelle urine, pertanto è raccomandata cautela nella somministrazione in presenza di insufficienza renale. Va precisato che non è dializzabile. La farmacocinetica del naltrexone iniettabile non risulta alterata nei soggetti con insufficienza renale lieve, mentre nei pazienti con insufficienza renale da moderata a grave è raccomandata cautela.

Riferimenti bibliografici:

U.S. Food and Drug Administration. (2024). Naltrexone hydrochloride tablet — structured product labeling (SPL). https://tinyurl.com/2ahns9u8

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L’acamprosato è un farmaco per il quale è necessario adeguare il dosaggio. In caso di insufficienza renale moderata, con una clearance della creatinina compresa tra 30 e 50 mL/min, si raccomanda una dose iniziale dimezzata, pari a una compressa da 333 mg tre volte al giorno. Le compresse a rilascio ritardato di acamprosato calcio sono invece controindicate nei pazienti con insufficienza renale grave, definita da una clearance della creatinina inferiore a 30 mL/min. In alcuni casi, è stata segnalata insufficienza renale acuta durante il trattamento con acamprosato calcio.

Riferimenti bibliografici:

Scott, L. J., Figgitt, D. P., Keam, S. J., & Waugh, J. (2005). Acamprosate: A review of its use in the maintenance of abstinence in patients with alcohol dependence. CNS Drugs, 19(5), 445-464. https://doi.org/10.2165/00023210-200519050-00006

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Il baclofene viene escreto principalmente immodificato nelle urine, pertanto potrebbe essere necessario ridurre la dose.

Riferimenti bibliografici:

Viavonou, R., Perreault, M. M., Barriere, O., Shink, E., Tremblay, P. O., Larouche, R., et al. (2014). Pharmacokinetic characterization of baclofen in patients with chronic kidney disease: Dose adjustment recommendations. Journal of Clinical Pharmacology, 54, 584-592. https://doi.org/10.1002/jcph.247

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La diapositiva successiva riguarda il gabapentin. In caso di insufficienza renale lieve, con un GFR compreso tra 30 e 59, la dose va ridotta di circa la metà: si passa quindi da 900 a 400 mg al giorno. In caso di insufficienza renale moderata, con GFR tra 15 e 29, la dose va ulteriormente dimezzata a 200 mg. In caso di insufficienza renale grave, con GFR pari o inferiore a 15, in cui si considera la dialisi, la dose è di 100 mg. È importante ricordare che, in presenza di un progressivo deterioramento della funzionalità renale, è necessario ridurre la dose di gabapentin. Inoltre, il farmaco è dializzabile: si raccomanda pertanto di somministrare una dose aggiuntiva di gabapentin dopo ogni seduta di dialisi. Nei casi con i dosaggi più bassi, in corso di emodialisi, si aggiunge una dose supplementare di 125 mg di gabapentin dopo la seduta, alla dose giornaliera di 100 mg prevista per i pazienti con GFR pari o inferiore a 15.

Riferimenti bibliografici:

U.S. Food and Drug Administration. (2017). Neurontin (gabapentin) prescribing information. https://tinyurl.com/5xv4jzjt

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Il topiramato può causare acidosi metabolica attraverso l’inibizione dell’anidrasi carbonica e la perdita di bicarbonati. Questo effetto può sommarsi all’acidosi già associata alla malattia renale, determinando una doppia acidosi metabolica. L’acidosi metabolica può insorgere in qualsiasi momento durante il trattamento ed è particolarmente pericolosa in gravidanza, poiché può avere effetti avversi sul feto. È quindi necessario utilizzarlo con cautela e monitorare i livelli di bicarbonato se si decide di impiegare questo farmaco in presenza di insufficienza renale.

Riferimenti bibliografici:

U.S. Food and Drug Administration. (2012). Topamax (topiramate) prescribing information. https://tinyurl.com/2j6z2cum

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Sarà necessario anche adeguare il dosaggio. Con GFR inferiore a 60, si utilizza la metà della dose abituale per gli adulti. In caso di insufficienza renale moderata, si raccomanda una riduzione del 42%, e in quella grave del 50%, quindi sostanzialmente si dimezza la dose in entrambi i casi. L’emodialisi elimina la maggior parte del topiramato, che risulta quindi dializzabile.

Riferimenti bibliografici:

U.S. Food and Drug Administration. (2012). Topamax (topiramate) prescribing information. https://tinyurl.com/2j6z2cum

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Per quanto riguarda i farmaci per il disturbo da uso di oppioidi, la farmacocinetica del metadone non è stata valutata nei pazienti con insufficienza renale. Poiché il farmaco e i suoi metaboliti vengono escreti nelle urine in misura variabile, si raccomanda di iniziare con dosi più basse, di prolungare gli intervalli tra le somministrazioni e di titolare più lentamente. Il metadone non viene rimosso dall’emodialisi. La buprenorfina, invece, non presenta una relazione chiara con il GFR, pertanto l’insufficienza renale non ne altera in modo significativo la farmacocinetica.

Riferimenti bibliografici:

Dean, M. (2004). Opioids in renal failure and dialysis patients. Journal of Pain and Symptom Management, 28(5), 497-504. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2004.02.021
Böger, R. H. (2006). Renal impairment: a challenge for opioid treatment? The role of buprenorphine. Palliative Medicine, 20(Suppl 1), s17-s23.

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I punti chiave sulla malattia renale cronica e i farmaci per il disturbo da uso di sostanze: circa 1 adulto americano su 7 soffre di malattia renale cronica, e questi tassi sono ancora più elevati nei pazienti con disturbo da uso di sostanze. Sia il disulfiram che il naltrexone devono essere utilizzati con cautela in presenza di insufficienza renale, e per il gabapentin e l’acamprosato esistono linee guida specifiche per l’aggiustamento del dosaggio.

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Diapositiva 16 di 16

Per il topiramato e il bupropione, si raccomanda una riduzione della dose in presenza di insufficienza renale.

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07. BPCO, apnea del sonno e farmacoterapia delle dipendenze: metadone, buprenorfina, gabapentin e baclofen

Obiettivi di apprendimento:
Al termine di questa attività, il partecipante sarà in grado di:

Applicare adeguamenti posologici basati sull’evidenza per naltrexone, buprenorfina, metadone e disulfiram in pazienti con insufficienza epatica, insufficienza renale, malattia cardiovascolare e patologie respiratorie.
Identificare quali farmaci per il disturbo da uso di alcol e il disturbo da uso di oppioidi siano sicuri, richiedano una modifica della dose o debbano essere evitati in specifiche condizioni di comorbilità, incluse la cirrosi scompensata e la nefropatia grave.
Descrivere modelli di cura integrata per la gestione di pazienti con disturbi da uso di sostanze co-occorrenti e comorbilità mediche, incluse epatopatia e condizioni infettive.

Data di pubblicazione originale: 6 marzo 2026
Data di scadenza: 6 marzo 2029

Docente: Kevin A. Sevarino, M.D.
Redattore medico: Tomás Abudarham, M.D.

Dichiarazioni di interessi finanziari rilevanti:

Nessuno dei docenti, pianificatori e revisori di questa attività educativa ha relazioni finanziarie rilevanti da dichiarare negli ultimi 24 mesi con aziende non idonee la cui attività principale consista nel produrre, commercializzare, vendere, rivendere o distribuire prodotti sanitari utilizzati da o su pazienti.

Informazioni di contatto: Per domande riguardanti il contenuto o l’accesso a questa attività, contattateci all’indirizzo support@psychopharmacologyinstitute.com

Istruzioni per la partecipazione e il credito:
I partecipanti devono completare l’attività online entro il periodo di validità del credito indicato sopra.

Per ottenere il credito CME, seguire questi passaggi:

Visualizzare il contenuto educativo richiesto nella pagina di questo corso.
Completare la valutazione post-attività per fornire il feedback necessario ai fini dell’accreditamento continuo e dello sviluppo di attività future. NOTA: il completamento della valutazione post-attività dopo il quiz è necessario per ricevere il credito ottenuto.
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Si noti che le date di completamento dei certificati CME e SA CME sono registrate in UTC. A seconda del proprio fuso orario locale, le attività completate a fine giornata possono comparire sul certificato con la data del giorno successivo.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Dichiarazione di accreditamento (traduzione di riferimento): Questa attività è stata pianificata e realizzata in conformità con i requisiti e le politiche di accreditamento dell’Accreditation Council for Continuing Medical Education, nell’ambito della fornitura congiunta di Medical Academy LLC e del Psychopharmacology Institute. Medical Academy è accreditata dall’ACCME per fornire educazione medica continua ai medici.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Dichiarazione di designazione dei crediti (traduzione di riferimento): Medical Academy designa questa attività permanente per un massimo di 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. I medici devono richiedere solo il credito commisurato all’entità della loro partecipazione all’attività.

L’ANCC riconosce i crediti AMA PRA Category 1 Credit(s)™ come ore di contatto, secondo la seguente equivalenza: 1 CME = 1 ora di contatto. Tutti i nostri contenuti riguardano la psicofarmacologia, pertanto le ore di farmacologia indicate sul Suo certificato corrispondono ai crediti assegnati per tale attività. Il certificato le riporta su una riga a sé, distinta dalla dichiarazione di assegnazione dei crediti.

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Strumenti di intelligenza artificiale (IA) potrebbero essere stati utilizzati in fasi limitate dello sviluppo di questa attività (ad es. stesura o perfezionamento linguistico). Lo strumento specifico, la versione e la data di utilizzo sono documentati internamente.
L’IA non determina le raccomandazioni cliniche. Tutti i contenuti sono revisionati, verificati e approvati dai docenti e dai redattori medici indicati e riflettono un giudizio clinico umano indipendente, in linea con gli ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.