Versione testuale
Quando suggerisco a un medico in formazione o a un fellow che potremmo considerare l’avvio di una benzodiazepina per un paziente del servizio di consulenza, rimango sempre colpito dalla loro reazione. Di solito è o uno shock totale, come se avessi proposto di fare del male al paziente, oppure un senso di sollievo imbarazzato, quasi a voler dire: aspetta, questa è un’opzione? Potrebbe davvero essere così semplice?
I nostri specializzandi imparano la psichiatria in un momento in cui il dibattito sulla deprescrizione delle sostanze controllate è particolarmente acceso, soprattutto nelle popolazioni più vulnerabili agli effetti collaterali, in primo luogo i pazienti anziani. In linea generale, è molto positivo che prestiamo attenzione ai potenziali effetti negativi dei nostri farmaci. Mi preoccupa però che il messaggio che i medici in formazione recepiscono non sia «sii cauto e riflessivo», bensì «non prescrivere mai, in nessun caso, una benzodiazepina, e se vedi un paziente che ne sta già assumendo una, sospendila immediatamente».
In questo contesto si inserisce una linea guida clinica pratica congiunta sul tapering delle benzodiazepine, pubblicata lo scorso anno da un gruppo di organizzazioni tra cui l’American Psychiatric Association, e apparsa sul Journal of General Internal Medicine.
Le linee guida si focalizzano sulla dipendenza fisica
Le linee guida sono state elaborate sotto la guida dell’American Society of Addiction Medicine e gli autori comprendono un gruppo multidisciplinare di medici, operatori sanitari avanzati (APPs) e farmacisti, tra cui alcuni psichiatri. È importante sottolineare che queste linee guida non sono specificamente destinate ai pazienti anziani, sebbene il documento osservi che gli adulti di età avanzata presentano in realtà i tassi più elevati di prescrizione di benzodiazepine, nonostante il maggiore rischio in questa popolazione.
Gli obiettivi dichiarati delle linee guida sono aiutare i clinici a decidere quando sia appropriato procedere con il tapering delle benzodiazepine e come eseguirlo correttamente in presenza di dipendenza fisica. Le linee guida sono estese, quasi 45 pagine, pertanto non sarà possibile analizzarle in modo esaustivo in questa sede.
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Analisi rischio-beneficio prima del tapering
Il primo punto focale della discussione riguarda l’esecuzione di un’attenta analisi rischio-beneficio prima di decidere se procedere con il tapering o la sospensione delle benzodiazepine in un determinato paziente. Comprensibilmente, gli autori non sono in grado di fornire raccomandazioni concrete e specifiche su quali pazienti debbano essere deprescritti. Raccomandano tuttavia di valutare rischi, benefici e alternative al trattamento continuativo con benzodiazepine, nonché di considerare i rischi intrinseci del tapering stesso.
Quest’ultimo punto è di fondamentale importanza. Il tapering non è privo di rischi. Uno studio di coorte retrospettivo ha evidenziato che il tasso di mortalità tra i pazienti che avevano sospeso le benzodiazepine nell’arco di sei mesi era 1,6 volte superiore rispetto a quello dei pazienti che avevano continuato il trattamento.
Gli autori raccomandano specificamente un tapering graduale, piuttosto che una sospensione brusca, per qualsiasi paziente che abbia verosimilmente sviluppato dipendenza fisica, e forniscono alcune linee pratiche per determinare la probabilità di dipendenza fisica. Osservano, ad esempio, che anche alcuni pazienti in trattamento con benzodiazepine da meno di un mese possono essere fisicamente dipendenti, mentre altri che assumono il farmaco fino a sei settimane potrebbero non esserlo.
I fattori che, oltre alla durata del trattamento, possono influenzare il rischio di dipendenza includono:
- La specifica benzodiazepina e il dosaggio
- La frequenza di assunzione
- L’età
- Le comorbilità
- L’uso di altri farmaci
Raccomandazioni pratiche per il tapering
Nelle situazioni in cui si è deciso di avviare un tapering, le linee guida forniscono alcune raccomandazioni operative. Tra queste figurano: la valutazione della sostituzione di una benzodiazepina a breve durata d’azione con un agente a lunga durata d’azione, seguita dal tapering di quest’ultimo; il monitoraggio attento dei sintomi da astinenza; la possibilità di sospendere temporaneamente il tapering in determinati momenti; e l’offerta di interventi o farmaci adiuvanti. Come accade con molte linee guida, buona parte di questi contenuti rappresenta sostanzialmente il senso clinico comune.
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L’importanza di un tapering lento e progressivo
Quali sono allora i punti fondamentali per gli psichiatri e in quali aree le linee guida potrebbero essere migliorate? Apprezzo il fatto che gli autori abbiano sottolineato che il tapering debba essere estremamente lento e progressivo, soprattutto per i pazienti che assumono benzodiazepine da anni.
In ambito ambulatoriale, raccomandano che il ritmo iniziale del tapering preveda generalmente riduzioni della dose del 5–10% ogni due-quattro settimane, senza mai superare, di norma, il 25% ogni due settimane.
I tapering in regime di ricovero comportano rischi di esiti sfavorevoli
Come psichiatra di consultazione-liaison, una delle tendenze che mi preoccupa è la spinta a portare ogni paziente alla completa sospensione delle benzodiazepine durante il breve ricovero medico. Lo capisco. Ero così anch’io da fellow. Mi rendeva difficile accettare vedere un paziente anziano ricoverato con Xanax 1 mg quattro volte al giorno.
Nel tempo, tuttavia, ho assistito a molti esiti sfavorevoli quando le benzodiazepine vengono ridotte troppo rapidamente nel contesto acuto. A volte, quegli esiti sono persino peggiori delle preoccupazioni che avevano originariamente spinto a voler sospendere le benzodiazepine. Talvolta questi esiti negativi si manifestano durante il ricovero, altre volte invece non compaiono fino a giorni o settimane dopo la dimissione, e gli psichiatri ospedalieri potrebbero non venirne mai a conoscenza. Per questo motivo, sono un forte sostenitore dei tapering lenti e mi oppongo all’idea che sia assolutamente necessario portare un paziente alla completa sospensione delle benzodiazepine prima della dimissione, anche nei casi in cui le benzodiazepine contribuiscano verosimilmente ad esiti avversi.
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Coordinamento con i prescrittori ambulatoriali
Ritengo invece che la prima cosa da fare in ambito ospedaliero sia confrontarsi con il prescrittore ambulatoriale. Se quest’ultimo non è d’accordo con l’idea della deprescrizione, rischiamo di causare danno al paziente sottoponendolo ai rischi di un tapering ospedaliero, sapendo che probabilmente tornerà alla stessa dose alla dimissione.
Ciò non significa ovviamente cedere passivamente alle preferenze del professionista ambulatoriale. Dobbiamo assolutamente presentare le argomentazioni a favore della deprescrizione e considerare una lieve riduzione della dose in regime di ricovero qualora il prescrittore ambulatoriale non sia favorevole, ma in tal caso probabilmente non dovremmo procedere con un tapering più aggressivo.
Se avviamo un tapering in regime di ricovero, tendo a procedere con una certa lentezza: non più del 25% ogni pochi giorni o una settimana. È un ritmo più rapido rispetto alle linee guida ambulatoriali, ma in questo contesto il monitoraggio è più ravvicinato. Potrebbe essere che l’unico risultato raggiungibile durante un ricovero sia passare da 4 mg di Xanax al giorno a 3,5 mg, ma considererei comunque questo un successo. Come sottolineano le linee guida, per sospendere completamente le benzodiazepine possono essere necessari mesi o anni, soprattutto se il paziente ha assunto dosi elevate per un periodo prolungato.
Non tutti i pazienti beneficiano della sospensione completa
Apprezzo anche che gli autori abbiano sottolineato che non tutti i pazienti devono necessariamente giungere alla sospensione completa delle benzodiazepine. Alcune persone traggono reale beneficio dal trattamento di mantenimento con benzodiazepine, e in questi pazienti la riduzione della dose può rappresentare un obiettivo del tutto appropriato.
È interessante notare che, nel menzionare i casi in cui l’uso a lungo termine delle benzodiazepine possa essere giustificato, gli autori evidenzino il disturbo d’ansia generalizzata grave e il disturbo bipolare, ma non, ad esempio, il disturbo di panico.
Sostengo che il disturbo di panico, l’agorafobia e le fobie specifiche siano alcune delle situazioni più rilevanti in cui i pazienti possono trarre un beneficio del tutto peculiare dalle benzodiazepine, potendo giovarsi di una terapia di mantenimento intermittente o continuativa, pur riconoscendo che la raccomandazione generale per la grande maggioranza dei pazienti con tali condizioni sia l’uso a breve termine. Apprezzo naturalmente il fatto che gli autori includano la catatonia nell’elenco delle condizioni che possono giustificare un trattamento a lungo termine con benzodiazepine.
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Non tutte le benzodiazepine sono uguali
Un aspetto che avrei desiderato fosse trattato meglio nelle linee guida è il riconoscimento che non tutte le benzodiazepine sono equivalenti. Avrei preferito che gli autori aiutassero maggiormente i clinici a comprendere alcune proprietà peculiari di determinate benzodiazepine.
Come psichiatri, ritengo importante familiarizzare con tutte le benzodiazepine disponibili, anche quelle che utilizziamo raramente. Sapere che il triazolam può avere proprietà uniche come trattamento dell’insonnia iniziale, grazie alla sua emivita brevissima e all’assenza di effetti residui mattutini, è clinicamente rilevante. Un paziente che assume triazolam per il sonno da anni potrebbe non ottenere lo stesso beneficio da una benzodiazepina a lunga durata d’azione come il clonazepam, e potrebbe lamentare immediatamente insonnia se tentassimo di effettuare una sostituzione prima del tapering. In tal caso, un tapering molto graduale del triazolam stesso potrebbe essere preferibile.
È inoltre importante comprendere che, sebbene la maggior parte delle benzodiazepine presenti reattività crociata nella copertura dei sintomi da astinenza, esistono casi in cui benzodiazepine con un’affinità estremamente elevata per il recettore GABA, come l’alprazolam, non reagiscono in modo crociato con altre benzodiazepine, come il lorazepam, potendo ancora precipitare una sindrome astinenziale nel contesto di un tapering sostitutivo.
Sottolineo spesso ai medici in formazione che l’astinenza da clonazepam mi ha tratto in inganno in diverse occasioni, sia perché i sintomi possono essere molto tardivi — fino a due-tre settimane in alcuni casi — sia perché le alterazioni obiettive dei parametri vitali che ci aspettiamo di osservare non sono sempre presenti come segno d’esordio. Ho seguito diversi casi di pazienti in astinenza da clonazepam che si presentavano con un quadro delirante atipico in assenza di altri segni evidenti di astinenza, con EEG compatibili con astinenza da benzodiazepine, e la risoluzione si verificava soltanto alla reintroduzione del clonazepam.
Le linee guida minimizzano i benefici delle benzodiazepine
Forse la mia critica più rilevante alle linee guida riguarda tuttavia il grado di allarmismo sui presunti rischi delle benzodiazepine e la minimizzazione dei loro benefici. Ciò richiama quanto affermavo nell’introduzione.
Fin dalle prime pagine, gli autori evidenziano i numerosi rischi delle benzodiazepine: cadute, incidenti stradali, compromissione cognitiva, delirium, overdose e morte, quest’ultima in particolare quando le benzodiazepine vengono utilizzate in associazione con oppioidi. Gli autori non dedicano invece molto spazio alla discussione dei potenziali benefici.
In uno dei loro 10 messaggi chiave, le linee guida affermano che i clinici dovrebbero procedere con il tapering delle benzodiazepine nella maggior parte degli adulti di età superiore a 65 anni, salvo che non vi siano ragioni compelling per la continuazione. Vorrei fare un passo indietro: dobbiamo essere umili rispetto a ciò che crediamo di sapere.
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L’evidenza mette in discussione la saggezza convenzionale
L’affermazione ripetuta che le benzodiazepine aumentino il rischio di cadute — ormai accettata pressoché universalmente — è stata messa seriamente in discussione da uno studio analizzato lo scorso anno, che mostrava come i pazienti presentassero in realtà una riduzione delle cadute nel periodo immediatamente successivo alla prescrizione di una benzodiazepina. Lo studio suggeriva che possa essere l’insonnia stessa, piuttosto che le benzodiazepine, ad aumentare il rischio di cadute, evidenziando un chiaro esempio di bias di indicazione.
L’idea che le benzodiazepine causino decadimento cognitivo è stata inoltre messa in discussione da uno studio del 2020 pubblicato sull’American Journal of Psychiatry, che suggeriva come l’uso cumulativo possa addirittura avere un effetto neuroprotettivo. Tale studio era accompagnato da un editoriale del mio ex primario, Jerry Rosenbaum, il quale sottolineava la tendenza a sminuire il disagio che accompagna l’ansia e metteva in evidenza qualcosa che le linee guida attuali sembrano trascurare.
Se è certamente auspicabile raccomandare la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) come alternativa alle benzodiazepine per l’ansia, la realtà è che la maggior parte dei pazienti non riesce ad accedervi, nemmeno coloro che sono seguiti presso centri accademici con ampi dipartimenti di psichiatria. Le linee guida non menzionano questi studi che sfidano la saggezza convenzionale sugli svantaggi delle benzodiazepine, accettando invece i rischi come verità assoluta. Non sto sostenendo che questi rischi non esistano: sto solo affermando che dobbiamo essere cauti nelle nostre assunzioni.
Il punto per i clinici: mantenere la dialettica sulle benzodiazepine
La mia preoccupazione principale è che abbiamo ormai almeno due generazioni di psichiatri completamente timorose nei confronti di un’intera classe di farmaci. Lo so perché un tempo ero uno di loro.
La mia prospettiva è cambiata solo quando ho assunto la responsabilità della nostra clinica HIV da un collega che prescriveva le benzodiazepine con grande disinvoltura, e ho riconosciuto che la realtà clinica era molto più sfumata di quanto mi fosse stato insegnato, con enormi benefici per alcuni pazienti e con la grande maggioranza delle persone che le utilizzava in modo responsabile, anche in una popolazione vulnerabile per disturbi di personalità comorbili e uso di sostanze.
Dobbiamo guardarci dal lasciare che il pendolo oscilli troppo in direzione opposta. Sì, le benzodiazepine sono sostanze che creano dipendenza e possono contribuire a una serie di effetti negativi, soprattutto in alcune popolazioni, ma sono anche farmaci unici e di provata efficacia, che rappresentano una delle classi di agenti più potenti nel nostro armamentario terapeutico. Come psichiatri, dobbiamo saper tenere questa dialettica e assicurarci di trasmettere i messaggi giusti ai nostri medici in formazione. Non possiamo permetterci una generazione di psichiatri che abbia timore di prescrivere una benzodiazepina.
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Abstract
Sintesi dell’articolo originale, riprodotta in inglese.
Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Risks Outweigh Benefits
Brunner, E., Chen, CY.A., Klein, T. et al
Description
The American Society of Addiction Medicine (ASAM) has partnered with nine other medical societies and professional associations representing a wide range of clinical settings and patient populations to provide guidance on evidence-based strategies for tapering benzodiazepine (BZD) medication across a variety of settings.
Methods
The guideline was developed following modified GRADE methodology and clinical consensus process. The process included a systematic literature review as well as several targeted supplemental searches. The clinical practice guideline was revised based on external stakeholder review.
Recommendations
Key takeaways included the following: Clinicians should engage in ongoing risk-benefit assessment of BZD use/tapering, clinicians should utilize shared decision-making strategies in collaboration with patients, clinicians should not discontinue BZDs abruptly in patients who are likely to be physically dependent and at risk of withdrawal, clinicians should tailor tapering strategies to each patient and adjust tapering based on patient response, and clinicians should offer patients adjunctive psychosocial interventions to support successful tapering.
Riferimento bibliografico
Brunner, E.; Chen, C.; Klein, T.; Maust, D.; Mazer-Amirshahi, M.; Mecca, M. et al. (2025). Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Risks Outweigh Benefits. Journal of General Internal Medicine; 40(12):2814-2859.
