01. Algoritmo per la schizofrenia: selezione di un antipsicotico per i primi episodi

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Selezione degli antipsicotici nella psicosi al primo episodio

In questo Quick Take esaminiamo una questione clinica rilevante che può presentarsi nella gestione di un paziente con psicosi al primo episodio o schizofrenia al primo episodio: quale antipsicotico iniziare?

Per rispondere a questa domanda, discuterò un articolo prospettico del 2024 di Matej Markota e colleghi della Mayo Clinic di Rochester, New York, pubblicato sulla rivista Schizophrenia. Gli autori sottolineano correttamente che le linee guida dell’American Psychiatric Association sulla schizofrenia non forniscono indicazioni sufficientemente direttive per molti clinici che necessitano di orientamenti più concreti. Evidenziano inoltre che le linee guida esistenti differiscono nelle loro conclusioni e richiedono un aggiornamento.

Gli autori hanno sviluppato un algoritmo focalizzato su farmaci con:

• Dati di efficacia a lungo termine
• Dati sulla sospensione del trattamento per qualsiasi causa
• Dati sulla mortalità

Approccio per stratificazione della violenza

L’algoritmo prende avvio dopo aver formulato una diagnosi di lavoro di disturbo dello spettro schizofrenico. Il primo e più critico punto decisionale riguarda la presenza di violenza, che determina due percorsi distinti:

• Pazienti senza violenza (percorso sinistro)
• Pazienti con violenza concomitante (percorso destro) La violenza può manifestarsi in forme sottili, come l’ostilità, frequentemente misurata negli studi clinici sulla schizofrenia mediante le scale di valutazione standard.

Pazienti non violenti: quattro scelte equivalenti

Per i pazienti senza violenza, la maggior parte delle linee guida privilegia antipsicotici con basso rischio di effetti collaterali, in particolare aumento ponderale e sindrome metabolica. Tuttavia, gli autori non condividono questo approccio.

Elencano in ordine alfabetico quattro scelte ugualmente valide per il primo trial antipsicotico:

• Aripiprazolo
• Olanzapina
• Perfenazina
• Risperidone

Gestione degli effetti collaterali e della mancata risposta

In caso di effetti collaterali con il primo antipsicotico selezionato, si raccomanda di passare a un farmaco con profilo di effetti collaterali differente. La maggior parte dei pazienti al primo episodio dovrebbe rispondere adeguatamente al trattamento di prima linea.

In caso di mancata risposta alla prima scelta:

1. Passare a una seconda scelta
2. Quindi passare a clozapina

Pazienti violenti: olanzapina in prima linea

Nei pazienti con violenza in comorbilità nella psicosi, l’algoritmo è più semplice:

1. Iniziare con olanzapina
2. In assenza di risposta adeguata, passare a clozapina (se fattibile)

Elementi chiave dell’algoritmo

Due elementi fondamentali di questo algoritmo sono:

1. Stratificazione iniziale basata sulla presenza o assenza di violenza
2. Inclusione dell’olanzapina come trattamento iniziale valido nonostante i rischi metabolici

Inclusione dell’olanzapina come terapia di prima linea

Condivido l’inclusione dell’olanzapina come scelta di prima linea. Escludere un antipsicotico ad elevata efficacia basandosi esclusivamente su effetti collaterali gestibili non mi è mai sembrato razionale dal punto di vista clinico.

Gli autori hanno esaminato un’ampia letteratura recente che indica che la gestione a lungo termine con olanzapina non comporta esiti peggiori, compresa la mortalità, rispetto a risperidone o aripiprazolo.

Possibili spiegazioni dell’efficacia dell’olanzapina:

• La buona efficacia psichiatrica consente una migliore cura di sé in ambito medico
• Le proprietà atarassiche (sedative) favoriscono il sonno
• La persistenza del paziente nel trattamento con olanzapina per i benefici percepiti

La rivalutazione della perfenazina

Gli autori hanno incluso la perfenazina, un antipsicotico di prima generazione di più antica introduzione, sulla base di:

• Un favorevole equilibrio tra efficacia e tollerabilità
• I risultati dello studio CATIE Tuttavia, le preoccupazioni relative alla discinesia tardiva attenuano il mio entusiasmo. Gli autori affermano che presenta il minor rischio di discinesia tardiva tra gli antipsicotici di prima generazione, ma non sono certo che ciò sia stato definitivamente dimostrato.

Amisulpride: una possibile lacuna

Gli autori riconoscono che l’amisulpride potrebbe rappresentare una lacuna nell’algoritmo. Sebbene non sia disponibile negli Stati Uniti, dove esercitano, i clinici al di fuori degli Stati Uniti potrebbero volerla includere.

Olanzapina e clozapina nei pazienti violenti

Apprezzo la scelta iniziale dell’olanzapina immediatamente seguita dalla clozapina come seconda fase per i pazienti ostili o violenti. Diversi trial randomizzati dimostrano una migliore efficacia di clozapina e olanzapina rispetto all’aloperidolo, in particolare nei pazienti con disturbo della condotta o sociopatia in aggiunta alla psicosi.

È deplorevole che l’aloperidolo sia ancora ampiamente utilizzato in ambito forense nonostante l’esistenza di alternative terapeutiche superiori.

Considerazioni sugli iniettabili a lunga durata d’azione

Gli autori hanno brevemente discusso le formulazioni LAI (long-acting injectable), che a mio avviso dovrebbero essere prese in considerazione e discusse come valida opzione di prima linea. Dispongono di solide evidenze a supporto della riduzione delle recidive e possibilmente della mortalità nei pazienti al primo episodio.

• Aripiprazolo e risperidone offrono il vantaggio di poter essere facilmente convertiti alla formulazione iniettabile a lunga durata d’azione una volta stabilita la tollerabilità con la formulazione orale.
• L’olanzapina risulta più problematica poiché molti sistemi sanitari negli Stati Uniti non sono strutturati per soddisfare i requisiti di monitoraggio dell’olanzapina iniettabile a lunga durata d’azione.
• La perfenazina non è disponibile in formulazione iniettabile a lunga durata d’azione in tutti i paesi, inclusi gli Stati Uniti.

Conclusione clinica

Nei pazienti al primo episodio, la prima decisione riguardante quale antipsicotico utilizzare deve essere presa in base alla presenza o assenza di violenza:

1. In presenza di violenza:
2. In assenza di violenza, discutere con il paziente queste quattro scelte: Queste quattro opzioni presentano i migliori dati di efficacia e sicurezza a lungo termine, inclusa la mortalità, secondo gli autori.

Di norma, quando seguo la logica di questo algoritmo, limito la discussione ad aripiprazolo e olanzapina con i pazienti al primo episodio.

Abstract

Sintesi dell’articolo originale, riprodotta in inglese.

Updated rationale for the initial antipsychotic selection for patients with schizophrenia

Matej Markota, Robert J. Morgan III and Jonathan G. Leung

Introduction Expert groups differ in their recommendations for early-stage schizophrenia treatment. Some expert groups, including American Psychiatric Association (APA), are non-directive and do not specify preferred agents for patients with first-episode psychosis1,2,3. This approach, while patient-centric, may challenge early practitioners and learners. Others offer algorithmic guidelines, but existing algorithms only partially agree on “first-line” treatments (see the section “Summary of first-line treatment options for patients without concurrent violence” for definition), reflecting the complexity of risk-benefit analysis4,5,6,7,8,9. In addition, updates to guidelines are essential to incorporate the latest research. Based on up-to-date evidence (as of January 2024), we present a rationale for the selection of “first-line treatments” for patients with early-stage schizophrenia and challenges surrounding the selection of these agents. We present a general rationale, such that when idiographic factors of individuals dictate a different approach, the considerations discussed here should defer to individualized plans, and patients and practitioners should engage in shared decision-making at every step.

Riferimento bibliografico

Markota, M.; Morgan, R. & Leung, J. (2024). Updated rationale for the initial antipsychotic selection for patients with schizophrenia. Schizophrenia; 10(1).