Tecniche per il successo del tapering delle benzodiazepine

Published on Giugno 1, 2024

Key Points

Esistono due diverse tecniche di tapering che i pazienti possono adottare.
Nel metodo “taglia e tieni”, si esegue una riduzione percentuale della dose attuale e la si mantiene fino alla scomparsa dei sintomi.
Nel metodo della micro-riduzione, si effettuano piccole micro-riduzioni su base giornaliera.
Il metodo cut and hold può essere utilizzato con le compresse, le capsule o i liquidi orali disponibili in commercio.
Le micro-riduzioni richiedono approcci off-label, come la prescrizione di composti, la titolazione di liquidi o una bilancia di precisione.
Regolare la velocità e la quantità del taper in base alla tollerabilità del paziente.

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“Tecniche per il successo del tapering delle benzodiazepine”

Slides and Transcript

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In questa sezione parlerò delle tecniche generali per il successo della riduzione o della deprescrizione delle benzodiazepine.

References:

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Esistono diverse tecniche che si possono utilizzare con il paziente o su cui lo si può educare quando si affronta il tapering delle benzodiazepine. Per alcuni individui è utile utilizzare un mix di tecniche o iniziare con una e poi passare a un'altra.

References:

Ashton, C. Heather. Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw (aka The Ashton Manual). 2002. Accessed February 28, 2024. http://www.benzo.org.uk/manual/.Colorado Consortium for Prescription Drug Abuse Prevention, Benzodiazepine Information Coalition, Benzodiazepine Action Work Group, & Easing Anxiety, E. A. (2022, January). Benzodiazepine Deprescribing Guidance. Colorado Consortium for Prescription Drug Abuse Prevention. https://corxconsortium.org/wp-content/uploads/Benzo-Deprescribing.pdf

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La prima tecnica è quella del taglia e tieni, che è la più comunemente utilizzata in tutta la medicina perché è la più facile da spiegare alla maggior parte dei pazienti e può utilizzare le compresse o le forme di dosaggio in cui si trova un farmaco.

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Si consiglia quindi al paziente di ridurre la dose attuale in percentuale, di solito indicando l'equivalente in milligrammi o frazioni di milligrammi, e di mantenere la riduzione fino a quando i sintomi dell'astinenza non si attenuano.

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I vantaggi di questa operazione si ottengono utilizzando le forme esistenti del farmaco che il paziente può ricevere dalla farmacia. I pazienti possono di solito dimezzare e potenzialmente anche dividere in quarti le compresse in loro possesso. Alcuni pazienti possono farlo semplicemente con un tagliapastiglie. Altri pazienti mi hanno consigliato di acquistare online delle forbici speciali per farmaci che hanno trovato molto utili. Gli svantaggi di questo approccio consistono nel fatto che, con le riduzioni successive, la riduzione che si può fare o la percentuale che si può fare è limitata a causa della forma in compresse dei farmaci.

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Un esempio di "cut and hold" potrebbe essere quello di un paziente che assume 20 mg di diazepam con una riduzione iniziale della dose del 5% per verificare la sua risposta. Si tratta di 1 mg. Quindi si prescriverebbe al paziente una compressa da 10 mg. Potrebbero prenderne una e mezza per 15. E poi si potrebbero prescrivere anche compresse da 2 mg per compensare i 5 in più. Quindi si assumono due compresse da 2 mg.

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Devo dire che spesso devo scrivere queste cose. Le scrivo più volte, inviando un messaggio al paziente, mettendolo sul copione o dicendo sul copione: si prega di seguire le istruzioni per il tapering. Devo, insomma, calcolare e ricontrollare quando i pazienti sono in grado di farlo o i loro familiari, chiedendo anche a loro di fare un doppio controllo, proprio perché si può cominciare a fare un po' di confusione quando si fanno queste riduzioni.

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È anche utile avere un farmacista che possa assistervi. Spesso chiamo la farmacia e parlo con il farmacista di questo paziente con un taper di benzodiazepine. Vedrete che sto inviando due ricette per quantità diverse. E nella nota inserirò che ci sono due ricette o che sto effettuando un tapering incrociato da una all'altra ed è per questo che il paziente sta assumendo due benzodiazepine. In questo modo, sono in comunicazione con me e sono consapevoli del motivo per cui ricevono tutte queste prescrizioni.

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Il metodo "taglia e tieni" è quello utilizzato dal protocollo Ashton. Nel suo caso, ha incrociato le persone con il diazepam per poter ridurre più facilmente la dose in percentuale, perché il diazepam è disponibile in compresse da 2 mg che possono essere facilmente tagliate a metà o in quarti. Il diazepam è disponibile anche in forma liquida, per cui alcuni pazienti trovano che sia in grado di effettuare riduzioni ancora più piccole verso la fine.

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Tuttavia, un limite del protocollo Ashton è che alcuni pazienti non tollerano il diazepam a causa dell'aumento della sedazione, soprattutto negli anziani in cui il metabolismo epatico è diminuito. Ho riscontrato che spesso raggiungiamo una soglia di tolleranza per il cross-tapering.

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E ancora, va sempre ribadito che il manuale di Ashton, pur fornendo alcuni protocolli esemplificativi, è in realtà inteso come un approccio flessibile in cui si lavora con il paziente per regolare il ritmo del tapering.

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Un'altra tecnica di tapering è nota come microtaper, a volte definita anche tapering iperbolico. In un microtaper, le persone effettuano micro-riduzioni su base giornaliera con l'obiettivo di ottenere una riduzione complessiva di una certa percentuale nell'arco di un mese. Si tratta quindi di capitalizzare il diagramma del setpoint omeostatico e di modificare la dose, cercando di apportare piccole riduzioni che permettano al cervello e all'organismo di adattarsi più facilmente.

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Spesso le persone riducono ogni uno o tre giorni utilizzando una bilancia di precisione, un liquido o una farmacia composta, perché le formulazioni commerciali non sono disponibili in dosi sufficientemente piccole da poter essere ridotte comodamente.

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Un vantaggio è che può davvero consentire una regolazione più fine e un controllo dei sintomi a causa delle limitazioni della dose con i dosaggi disponibili in commercio e molti riferiscono di avere la sensazione che i sintomi siano meglio controllati con questo approccio. L'inconveniente è che si tratta di un metodo fuori indicazione, giusto? Non si ottiene più la compressa prodotta. I pazienti iniziano a modificare il modo in cui la assumono, sia che si tratti di usare una bilancia e di tagliarne dei pezzi.Naturalmente, alcuni dei nostri pazienti lo fanno con maggiore precisione di altri e quindi c'è il rischio che sia impreciso. Non sappiamo esattamente cosa e come i nostri pazienti assumono.

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Abbiamo parlato delle tecniche per il tapering e ora voglio parlare dei metodi che si possono utilizzare per mettere in atto queste tecniche. Ci sono cinque metodi diversi che si possono usare. Il primo, come abbiamo detto, consiste nell'utilizzare la compressa o la capsula disponibile in commercio e utilizzarla intera o dividerla a metà o addirittura in quarti. Il secondo approccio consiste nell'utilizzare il liquido orale del produttore, da solo o ulteriormente diluito. Assicuratevi solo che seguano le istruzioni su come diluirlo o chiedete al farmacista cosa è appropriato usare per diluirlo, come acqua distillata o altri liquidi. In questo modo è possibile ridurre il dosaggio tramite una siringa finemente graduata.

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Il terzo metodo è quello delle prescrizioni composte. E poi gli altri due metodi di conicità. Una di queste consiste nell'utilizzare una titolazione liquida in cui i soggetti prendono la compressa o la capsula e la mescolano con un liquido come acqua, latte o veicolo di sospensione, per poi effettuare le proprie riduzioni con una siringa finemente graduata. Infine, utilizzare una bilancia di precisione. In questo modo gli individui possono pesare il contenuto delle capsule di droga o di polvere e poi effettuare tagli a secco con un tagliapillole, un rasoio o una lima.

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Utilizzare una titolazione liquida. C'è molto supporto online per educare i pazienti a questa pratica. È importante sapere che molti farmaci non sono solubili in acqua. Quindi, se vengono messi in acqua, non diventano una soluzione equamente distribuita, ma devono essere costantemente agitati in sospensione liquida per distribuire il farmaco nel modo più uniforme possibile. Pertanto, c'è un rischio significativo di imprecisione da dose a dose. Pertanto, se si intende eseguire una titolazione liquida, consiglierei di utilizzare un veicolo di sospensione di grado USP, per cercare di limitare l'imprecisione. Inoltre, si pensa che alcuni di questi farmaci possano essere diluiti nel latte, come le compresse orali disintegrabili di clonazepam. Questa pratica è ancora considerata fuori indicazione, ma è raccomandata nel nuovo libro di testo del Maudsley, che nella sua revisione delle proprietà del farmaco ha ritenuto che fosse un modo ragionevole di affrontare la titolazione liquida con il clonazepam.

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Per quanto riguarda le prescrizioni composte, vi consiglio di aiutare i pazienti a individuare le farmacie in cui è presente un farmacista associato all'International Academy of Compounding Pharmacists o alla Professional Association of Compounding Pharmacists, proprio per garantire la massima precisione possibile nella composizione delle prescrizioni.

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Anche in questo caso, la prescrizione composta, la titolazione dei liquidi, la scala di precisione sono tutti metodi off-label che non sono stati sottoposti ad alcuna revisione sistematica e che presentano dei limiti, perché c'è un maggiore margine di imprecisione a seconda del paziente e degli strumenti che utilizza per applicare il metodo.

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Horowitz e un gruppo di colleghi hanno esaminato il modo in cui 13 diverse pratiche di deprescrizione si approcciano alla deprescrizione, otto nel Regno Unito e cinque in altri Paesi. Analizzando le interviste di queste persone, hanno scoperto che l'approccio generale è quello di una riduzione graduale dei farmaci, spesso nell'arco di più di un anno.

References:

Cooper, R. E., Ashman, M., Lomani, J., Moncrieff, J., Guy, A., Davies, J., Morant, N., & Horowitz, M. (2023). “Stabilise-reduce, stabilise-reduce”: A survey of the common practices of deprescribing services and recommendations for future services. PLOS ONE, 18(3), e0282988.

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Penso che sia importante tenere a mente che è estremamente importante fornire sostegno e rassicurazione durante tutto il processo, nonché supporto psicosociale per la gestione delle condizioni sottostanti.

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Ho trovato estremamente utile intraprendere una terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia con i miei pazienti che hanno assunto questi farmaci per il sonno o che hanno iniziato ad avere maggiori difficoltà a dormire quando hanno smesso di assumerli, così come altre psicoterapie, in particolare la terapia cognitivo-comportamentale o le pratiche basate sulla mindfulness per aiutare l'ansia e il disagio generale.

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Quindi, per rivedere i punti chiave di questa sezione, ci sono due diverse tecniche di tapering che i nostri pazienti possono adottare. Uno è il più tradizionale metodo "taglia e tieni", utilizzato nel manuale di Ashton, in cui si effettua una riduzione percentuale della dose corrente e poi si mantiene fino alla scomparsa dei sintomi.

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L'altra è una micro-riduzione, in cui su base giornaliera potreste effettuare una piccola micro-riduzione con l'obiettivo di raggiungere una certa percentuale di riduzione nel corso di un mese. La prima è quella che può essere utilizzata con le compresse, le capsule o i liquidi orali disponibili in commercio.

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Le microriduzioni richiedono approcci fuori indicazione come la prescrizione composta, la titolazione di liquidi o la bilancia di precisione. E per ribadire ancora una volta l'importanza che il ritmo e la quantità del tapering siano davvero regolati in base alla tollerabilità del paziente al tapering.

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