Deprescrizione di benzodiazepine: indicazioni, benefici e rischi

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In questa seconda sezione, parlerò delle indicazioni generali, dei benefici e dei rischi della deprescrizione di benzodiazepine.

References:

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Le indicazioni iniziali per prendere in considerazione l'idea di coinvolgere il paziente in una conversazione sulla deprescrizione o sul tapering della benzodiazepina prescritta includono la comparsa di effetti avversi da parte della benzodiazepina che stanno limitando le funzioni del paziente, come ad esempio il deterioramento cognitivo, le cadute o la compromissione respiratoria; se i pazienti stanno sperimentando una perdita di efficacia del farmaco per l'indicazione inizialmente prescritta, questo sarebbe un motivo per discutere di iniziare il tapering.

References:

Wright, S. L. (2020). Limited utility for benzodiazepines in chronic pain management: A narrative review. Advances in Therapy, 37(6), 2604-2619.

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Se si verifica una tolleranza al farmaco tale per cui la stessa dose non ha più lo stesso effetto o se si scopre che è necessario aumentare la dose per ottenere lo stesso effetto che si otteneva in precedenza con una dose inferiore; se si assume il farmaco da più di un mese; e se un paziente chiede di intraprendere un tapering del suo farmaco.

References:

Wright, S. L. (2020). Limited utility for benzodiazepines in chronic pain management: A narrative review. Advances in Therapy, 37(6), 2604-2619.

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I potenziali benefici della sospensione di una benzodiazepina possono essere quelli di ridurre l'ansia generale. Si ritiene che per alcuni pazienti si verifichi una sorta di aumento della sensibilità all'ansia, simile a quella che si osserva con gli oppioidi e con l'aumento della sensibilità al dolore in caso di uso prolungato. Inoltre, se i pazienti sperimentano l'astinenza tra una dose e l'altra di benzodiazepina, possono sperimentare un aumento dell'ansia tra una dose e l'altra e in realtà sentono una riduzione dell'ansia quando vengono ridotti o tolgono il farmaco e non sperimentano più l'astinenza tra una dose e l'altra.

References:

Ashton, C. Heather. Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw (aka The Ashton Manual). 2002. Accessed February 9, 2024. http://www.benzo.org.uk/manual/.

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Un altro grande beneficio è il miglioramento delle funzioni psicomotorie e cognitive. Direi che questa è una delle maggiori motivazioni che trovo in molti dei miei pazienti, soprattutto con l'avanzare dell'età, e che li spinge a ridurre l'uso di benzodiazepine su prescrizione per migliorare la loro mobilità, diminuire il rischio di cadute e migliorare la loro funzione cognitiva. L'altro vantaggio è ovviamente quello di contribuire a ridurre la mortalità per tutte le cause causate da questi farmaci, compreso il rischio di overdose involontaria quando questi farmaci sono combinati con altri depressori del sistema nervoso centrale, in particolare oppioidi o alcol.

References:

Lader, M., Tylee, A., & Donoghue, J. (2009). Withdrawing benzodiazepines in primary care. CNS Drugs, 23(1), 19-34.Chen, Y., & Kreling, D. H. (2014). The effect of the Medicare part D benzodiazepine exclusion on the utilization patterns of benzodiazepines and substitute medications. Research in Social and Administrative Pharmacy, 10(2), 438-447.

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Quando si riesce a ridurre l'uso delle benzodiazepine, si riducono anche gli incidenti automobilistici, le cadute e le interazioni farmacologiche.Infine, un potenziale vantaggio è che alcuni individui sperimentano una disfunzione neurologica indotta dalle benzodiazepine, precedentemente definita anche sindrome da astinenza post-acuta o astinenza prolungata, e possono sviluppare e sperimentare una miriade di sintomi privi di una spiegazione neurofisiologica alternativa che spesso migliorano con la sospensione. Ne parleremo più diffusamente in una sezione successiva.

References:

Brubacher, J. R., Chan, H., Erdelyi, S., Zed, P. J., Staples, J. A., & Etminan, M. (2021). Medications and risk of motor vehicle collision responsibility in British Columbia, Canada: A population-based case-control study. The Lancet Public Health, 6(6), e374-e385.LaCorte, S. (2018). How chronic administration of benzodiazepines leads to unexplained chronic illnesses: A hypothesis. Medical Hypotheses, 118, 59-67.

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Per quanto riguarda i rischi legati alla sospensione delle benzodiazepine, le stime variano a seconda dei sintomi che si identificano come parte dell'astinenza da benzodiazepine, ma gli studi hanno rilevato che tra il 15% e il 44% dei consumatori cronici di benzodiazepine sperimentano un'astinenza da moderata a grave al momento della sospensione.

References:

Hood, S. D., Norman, A., Hince, D. A., Melichar, J. K., & Hulse, G. K. (2014). Benzodiazepine dependence and its treatment with low dose flumazenil. British Journal of Clinical Pharmacology, 77(2), 285-294.

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Alcuni dei fattori che, a nostro avviso, aumentano la difficoltà di astinenza sono rappresentati dal fatto che i soggetti che hanno avuto un'esposizione ripetuta alle benzodiazepine e i ripetuti tentativi di ridurre o interrompere la terapia possono sperimentare una sensibilizzazione centrale, definita anche kindling.Inoltre, le persone più anziane e con maggiori comorbidità mediche, pur traendo beneficio dalla riduzione della dose o dall'abbandono delle benzodiazepine, rappresentano un fattore di rischio per un'interruzione più complicata.

References:

Rickels, K., & Freeman, E. W. (2000). Prior benzodiazepine exposure and benzodiazepine treatment outcome. The Journal of Clinical Psychiatry, 61(6), 409-413.Ashton, C. Heather. Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw (aka The Ashton Manual). 2002. Accessed February 9, 2024. http://www.benzo.org.uk/manual/.

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Un'altra conseguenza grave dell'assunzione di benzodiazepine e della loro riduzione è la suicidalità. Alcuni pazienti diventano molto disforici, demoralizzati per la loro dipendenza fisica da questi farmaci e per i sintomi che possono sperimentare mentre cercano di smettere di assumerli e a volte diventano suicidi. L'acatisia è un effetto collaterale davvero debilitante dell'astinenza da benzodiazepine per alcuni individui e può portare a una discreta disabilità.

References:

Dodds, T. J. (2017). Prescribed benzodiazepines and suicide risk. The Primary Care Companion For CNS Disorders, 19(2).Ashton, C. Heather. Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw (aka The Ashton Manual). 2002. Accessed February 9, 2024. http://www.benzo.org.uk/manual/.

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Un altro rischio è rappresentato dalla paura generale e dall'ambivalenza che i pazienti provano nel non assumere più una benzodiazepina per qualsiasi indicazione sia stata prescritta e che, pur essendo interessati a prendere in considerazione un tapering perché sanno che ci sono cose del loro uso continuato che non gli piacciono, temono anche di potersi sentire ancora peggio scendendo o togliendo la benzodiazepina. Tuttavia, vorrei infondere la speranza che, nel complesso, educare i nostri pazienti sui rischi a lungo termine delle benzodiazepine per molti individui e offrire approcci alla riduzione del dosaggio incentrati sul paziente possa fare molto bene.

References:

Dodds, T. J. (2017). Prescribed benzodiazepines and suicide risk. The Primary Care Companion For CNS Disorders, 19(2).Ashton, C. Heather. Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw (aka The Ashton Manual). 2002. Accessed February 9, 2024. http://www.benzo.org.uk/manual/.

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Un gruppo canadese ha condotto uno studio chiamato EMPOWER, in cui le farmacie hanno inviato per posta opuscoli educativi diretti ai consumatori che facevano uso di benzodiazepine a lungo termine, che avevano assunto i farmaci per mesi o anni, che avevano più di 65 anni e che quindi erano controindicati a continuare a prendere questi farmaci.

References:

Tannenbaum, C., Martin, P., Tamblyn, R., Benedetti, A., & Ahmed, S. (2014). Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education: The EMPOWER cluster randomized trial. JAMA Internal Medicine, 174(6), 890–898.

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E hanno scoperto che il solo fatto di ricevere un opuscolo di otto pagine sui rischi delle benzodiazepine, sulle storie di successo di persone che hanno abbandonato le benzodiazepine e sui trattamenti alternativi, ha fatto sì che molti pazienti scegliessero di diminuire il loro uso.Il 27% di coloro che hanno ricevuto l'opuscolo ha interrotto la benzodiazepina entro un follow-up di sei mesi, rispetto al 5% del gruppo di controllo.

References:

Tannenbaum, C., Martin, P., Tamblyn, R., Benedetti, A., & Ahmed, S. (2014). Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education. JAMA Internal Medicine, 174(6), 890.

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È possibile accedere gratuitamente a questo opuscolo al seguente link. Devo dire che per molti il protocollo di tapering esemplificativo che forniscono può essere troppo rapido, soprattutto se sono più predisposti o se iniziano a sperimentare alcuni dei sintomi di astinenza prolungati. Questa è una cosa importante da tenere a mente. Io tendo a dare questo opuscolo ai pazienti, escludendo il protocollo di esempio, e a discutere con loro su come affrontare le fasi iniziali del tapering.

References:

Tannenbaum, C., Martin, P., Tamblyn, R., Benedetti, A., & Ahmed, S. (2014). Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education. JAMA Internal Medicine, 174(6), 890.Tannenbaum C. (2014). Do I still need this medication? Is deprescribing for you?. https://www.deprescribingnetwork.ca/s/Sleepingpills_antianxietymeds_Sedativehypnotics.pdf

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Ho accennato al fatto che abbiamo condotto un'indagine su persone a cui sono state prescritte benzodiazepine a lungo termine e che hanno avuto difficoltà a smettere di assumerle e vorrei solo sottolineare che i risultati di tale indagine sono che molti pazienti si sono sentiti non avvertiti dei potenziali rischi a lungo termine di questi farmaci e che sono stati studiati solo per un uso a breve termine e possono essere difficili da interrompere dopo essere stati assunti per più di un mese. E un clamoroso 76% di persone ha dichiarato che non avrebbe continuato a prendere questo farmaco a lungo termine se avesse saputo che c'era questa possibilità.

References:

Reid Finlayson, A. J., Macoubrie, J., Huff, C., Foster, D., & Martin, P. R. (2022). Experiences with benzodiazepine use, tapering, and discontinuation: An internet survey. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 12, 204512532210823.

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Vorrei quindi ricordare a tutti che dovremmo dare il consenso informato ai nostri pazienti quando iniziamo questi farmaci e anche quando li coinvolgiamo in una discussione sulla loro riduzione e sull'eventuale sospensione. Sul sito web della Benzodiazepine Information Coalition sono disponibili esempi di consensi informati molto dettagliati. Potrebbe essere più dettagliato di quanto vogliate o abbiate il tempo di coinvolgere alcuni pazienti, ma penso che sia un buon esempio della miriade di cose che sono state documentate con l'uso a lungo termine delle benzodiazepine e incoraggerei tutti a creare un proprio consenso informato che coinvolga i pazienti e lo documenti.

References:

Colorado Consortium for Prescription Drug Abuse Prevention, Benzodiazepine Information Coalition, Benzodiazepine Action Work Group, & Easing Anxiety, E. A. (2022, January). Benzodiazepine Deprescribing Guidance. Colorado Consortium for Prescription Drug Abuse Prevention. https://corxconsortium.org/wp-content/uploads/Benzo-Deprescribing.pdf

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Quindi, per rivedere i punti chiave di questa sezione, è importante esplorare la deprescrizione delle benzodiazepine con un paziente ogni volta che assume regolarmente una benzodiazepina per più di un mese e/o quando sperimenta effetti avversi, mancanza di efficacia o tolleranza a questi farmaci.

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Sappiamo che i benefici derivanti dalla sospensione delle benzodiazepine includono il miglioramento delle funzioni psicomotorie e cognitive, nonché la riduzione del rischio di mortalità e morbilità complessive legate a questi farmaci.

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E se non l'ho già ripetuto abbastanza, è bene utilizzare l'approccio del colloquio motivazionale per coinvolgere il paziente in una decisione centrata sul paziente stesso in merito alla sospensione di una benzodiazepina e questo dovrebbe includere una conversazione con psicoeducazione e consenso informato sul processo.

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