Trattamenti farmacologici per l'ADHD nell'adulto: focus sugli stimolanti

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Stimolanti.

References:

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Gli stimolanti sono i farmaci più utilizzati e considerati i più efficaci per il trattamento dell'ADHD sia nei bambini e negli adolescenti che negli adulti con ADHD.

References:

Santos, G. M., Santos, E. M., Mendes, G. D., Fragoso, Y. D., Souza, M. R., & Martimbianco, A. L. C. (2021). A review of Cochrane reviews on pharmacological treatment for attention deficit hyperactivity disorder. Dementia & Neuropsychologia, 15(4), 421–427.Chaulagain, A., Lyhmann, I., Halmøy, A., et al. (2023). A systematic meta-review of systematic reviews on attention deficit hyperactivity disorder. European Psychiatry, 66(1), e90.Madaan, V., Kinnan, S., Daughton, J., & Kratochvil, C. J. (2006). Innovations and recent trends in the treatment of ADHD. Expert review of neurotherapeutics, 6(9), 1375-1385.

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Gli psicostimolanti, tra cui le anfetamine e il metilfenidato, sono un'ampia classe di farmaci simpaticomimetici. Aumentano non solo il movimento, ma anche l'eccitazione, la vigilanza, la veglia e l'attenzione. Alcune sono considerate droghe d'abuso, come la cocaina. Altre sono socialmente accettabili, come la caffeina. Ma noi ci concentriamo sulle droghe terapeutiche, che sono l'anfetamina, il metilfenidato e il modafinil. Questi, almeno le prime due anfetamine e i metilfenidati, hanno ricevuto indicazioni dalla FDA attraverso una serie di studi clinici randomizzati.

References:

Santos, G. M., Santos, E. M., Mendes, G. D., Fragoso, Y. D., Souza, M. R., & Martimbianco, A. L. C. (2021). A review of Cochrane reviews on pharmacological treatment for attention deficit hyperactivity disorder. Dementia & Neuropsychologia, 15(4), 421–427.Chaulagain, A., Lyhmann, I., Halmøy, A., et al. (2023). A systematic meta-review of systematic reviews on attention deficit hyperactivity disorder. European Psychiatry, 66(1), e90.Madaan, V., Kinnan, S., Daughton, J., & Kratochvil, C. J. (2006). Innovations and recent trends in the treatment of ADHD. Expert review of neurotherapeutics, 6(9), 1375-1385.

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Ora, gli stimolanti vengono utilizzati da molto tempo e anche da molto tempo negli adulti e i modelli di prescrizione sono cambiati. Per esempio, l'anfetamina è ora prescritta più del metilfenidato, cosa che sarebbe difficile da sapere 30 anni fa, quando il metilfenidato aveva un ampio vantaggio sulle anfetamine. Gli adulti superano ora i bambini nella percentuale di stimolanti prescritti. Le donne adulte hanno maggiori probabilità di ricevere stimolanti rispetto agli uomini adulti.

References:

Asherson, P., Buitelaar, J., Faraone, S. V., & Rohde, L. A. (2016). Adult attention-deficit hyperactivity disorder: Key conceptual issues. The Lancet Psychiatry, 3(6), 568-578.

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E non sorprende che sia aumentato il numero di stimolanti prescritti per qualsiasi gruppo. Gli stimolanti a lunga durata d'azione vengono utilizzati più nei bambini e negli adolescenti che negli adulti.

References:

Asherson, P., Buitelaar, J., Faraone, S. V., & Rohde, L. A. (2016). Adult attention-deficit hyperactivity disorder: Key conceptual issues. The Lancet Psychiatry, 3(6), 568-578.

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Ora, vi ho fornito una serie di grafici di entrambi gli stimolanti approvati dalla FDA, compresi alcuni agenti più vecchi come i sali misti di anfetamina, i sali misti di anfetamina a rilascio prolungato. Abbiamo esaminato i prodotti a base di metilfenidato, come il metilfenidato OROS a rilascio prolungato, il dexmetilfenidato a rilascio prolungato e una serie di diverse preparazioni di metilfenidato a rilascio prolungato, tra cui il metilfenidato a rilascio prolungato e il metilfenidato a rilascio prolungato.

References:

Steingard, R., Taskiran, S., Connor, D. F., Markowitz, J. S., & Stein, M. A. (2019). New formulations of stimulants: An update for clinicians. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 29(5), 324-339.Childress, A. C. (2021). Novel formulations of ADHD medications: Stimulant selection and management. Focus, 19(1), 31-38.

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Come ho detto prima, una delle grandi differenze tra i preparati stimolanti non è solo la dicotomia anfetamina-metilfenidato, ma anche le formulazioni in termini di tempo di insorgenza e di durata di funzionamento o di azione, cioè ci sono farmaci a breve durata d'azione che durano dalle tre alle cinque ore, oppure farmaci intermedi che durano dalle quattro alle otto ore e infine una serie di farmaci che durano più di otto ore. Questi ultimi sono sicuramente da preferire per quei soggetti che hanno bisogno di farmaci nel corso della giornata e che possono dimenticare più somministrazioni.

References:

Cambron-Mellott, M. J., Mikl, J., Matos, J. E., Erensen, J. G., Beusterien, K., Cataldo, M. J., Hallissey, B., & Mattingly, G. W. (2021). Adult patient preferences for long-acting ADHD treatments: A discrete choice experiment. Patient Preference and Adherence, 15, 1061–1073.Swanson, J. M., Wigal, T., Kollins, S., Newcorn, J., Wang, G.-J., Fowler, J., & Volkow, N. (2013). The dopamine hypothesis of ADHD and brain response to stimulant medication. In B. R. Kar (Ed.), Cognition and brain development: Converging evidence from various methodologies (pp. 127–143). American Psychological Association.

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Le compresse di amfetamina ER hanno dimostrato efficacia nel trattamento dell'ADHD negli adulti con un profilo di sicurezza prevedibile. Non è stata riscontrata alcuna evidenza certa che il metilfenidato IR rispetto al placebo o al litio possa ridurre i sintomi dell'ADHD negli adulti, con un'evidenza di certezza bassa o molto bassa. Gli adulti trattati con metilfenidato IR sono a maggior rischio di danni gastrointestinali e metabolici rispetto al placebo. I medici devono valutare l'opportunità di prescrivere il metilfenidato IR.

References:

Cutler, A. J., Childress, A. C., Pardo, A., et al. (2022). Randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study to evaluate the efficacy and safety of amphetamine extended-release tablets in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 83(6), Article 42856.Cândido, R. C. F., Menezes de Pádua, C. A., Golder, S., & Junqueira, D. R. (2021). Immediate-release methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021(1), Article CD013011.

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Evidenze di bassissima certezza che il metilfenidato a rilascio prolungato, rispetto al placebo, abbia migliorato i sintomi dell'ADHD, ovvero effetti da piccoli a moderati, misurati su scale di valutazione riportate dai partecipanti, dagli sperimentatori e da coetanei come i familiari. Il metilfenidato non ha avuto alcun effetto sui giorni di assenza dal lavoro o sugli eventi avversi gravi, l'effetto sulla qualità della vita è stato modesto e ha aumentato il rischio di diversi eventi avversi. Abbiamo valutato la certezza dell'evidenza come molto bassa per tutti gli esiti a causa dell'elevato rischio di bias, della breve durata degli studi e delle limitazioni alla generalizzabilità dei risultati. I benefici e i danni del metilfenidato a rilascio prolungato rimangono quindi incerti.

References:

Boesen, K., Paludan-Müller, A. S., Gøtzsche, P. C., & Jørgensen, K. J. (2022). Extended-release methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022(2), Article CD012857.

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Uno studio caso-controllo ha rilevato che l'esposizione a lungo termine ai farmaci per l'ADHD è associata a un aumento del rischio di malattie cardiovascolari come l'ipertensione e le malattie arteriose.Un uso cumulativo più lungo di farmaci per l'ADHD è stato associato a un aumento del rischio di ipertensione e di malattie arteriose. Nei 14 anni di follow-up, ogni aumento di un anno dell'uso di farmaci per l'ADHD è stato associato a un aumento del rischio di malattie cardiovascolari del 4%, con un aumento del rischio maggiore nei primi tre anni di uso cumulativo e un rischio stabile nel resto del follow-up. Modelli simili sono stati osservati nei bambini e nei giovani, cioè di età inferiore ai 25 anni, e negli adulti, di età superiore ai 25 anni.

References:

Zhang, L., Li, L., Andell, P., et al. (2024). Attention-deficit/hyperactivity disorder medications and long-term risk of cardiovascular diseases. JAMA Psychiatry, 81(2), 178–187.

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Questi risultati evidenziano l'importanza di un'attenta valutazione dei potenziali benefici e rischi quando si prendono decisioni terapeutiche sull'uso a lungo termine di farmaci per l'ADHD. I medici dovrebbero monitorare regolarmente e con costanza i segni e i sintomi cardiovascolari per tutta la durata del trattamento.

References:

Zhang, L., Li, L., Andell, P., et al. (2024). Attention-deficit/hyperactivity disorder medications and long-term risk of cardiovascular diseases. JAMA Psychiatry, 81(2), 178–187.

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Tuttavia, altri effetti collaterali sono più comuni, come irritabilità, diminuzione dell'appetito e perdita di peso. L'attuale status di farmaco di serie 2 da parte della DEA indica un rischio maggiore di abuso o dipendenza da farmaci stimolanti. Il tasso di interruzione del trattamento negli adulti a causa di eventi avversi è di circa il 10%.

References:

Wilens, T. E., Martelon, M., Joshi, G., Bateman, C., Fried, R., Petty, C., & Biederman, J. (2011). Does ADHD predict substance-use disorders? A 10-year follow-up study of young adults with ADHD. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50(6), 543-553.Nanda, A., Janga, L. S. N., Sambe, H. G., Yasir, M., Man, R. K., Gogikar, A., & Mohammed, L. (2023). Adverse effects of stimulant interventions for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): A comprehensive systematic review. Cureus, 15(9), e45995.

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Come ho detto in precedenza, è probabile che prenderemo in considerazione farmaci ad azione prolungata piuttosto che farmaci stimolanti ad azione più breve. Questi farmaci ad azione più prolungata consentono un migliore funzionamento nel corso della giornata e probabilmente hanno un minore potenziale di abuso.

References:

Habel, L. A., Cooper, W. O., Sox, C. M., Chan, K. A., Fireman, B. H., Arbogast, P. G., ... & Andrade, S. E. (2011). ADHD medications and risk of serious cardiovascular events in young and middle-aged adults. Jama, 306(24), 2673-2683.Zhang, L., Li, L., Andell, P., et al. (2024). Attention-deficit/hyperactivity disorder medications and long-term risk of cardiovascular diseases. JAMA Psychiatry, 81(2), 178–187.

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Nel valutare quale preparato prescrivere, il medico o il prescrittore deve tenere conto delle preferenze del paziente e deve iniziare con un dosaggio basso e aumentare progressivamente il farmaco fino a quando il margine di miglioramento è minimo o nullo. Il medico deve anche valutare gli effetti collaterali rispetto all'efficacia clinica.

References:

Habel, L. A., Cooper, W. O., Sox, C. M., Chan, K. A., Fireman, B. H., Arbogast, P. G., ... & Andrade, S. E. (2011). ADHD medications and risk of serious cardiovascular events in young and middle-aged adults. Jama, 306(24), 2673-2683.

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Nel corso del trattamento, il prescrittore deve monitorare gli effetti collaterali attraverso i segni vitali, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca o il peso e deve esaminare i sintomi neurovegetativi come il sonno e l'appetito o chiedere informazioni su altri disturbi somatici come la cefalea o il disturbo gastrointestinale.

References:

Habel, L. A., Cooper, W. O., Sox, C. M., Chan, K. A., Fireman, B. H., Arbogast, P. G., ... & Andrade, S. E. (2011). ADHD medications and risk of serious cardiovascular events in young and middle-aged adults. Jama, 306(24), 2673-2683.Zhang, L., Li, L., Andell, P., et al. (2024). Attention-deficit/hyperactivity disorder medications and long-term risk of cardiovascular diseases. JAMA Psychiatry, 81(2), 178–187.

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Per quanto riguarda la valutazione e il monitoraggio cardiovascolare, abbiamo già detto che prima del trattamento è importante valutare la funzione cardiovascolare attraverso la raccolta dei sintomi, un'anamnesi cardiovascolare positiva, la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Nel corso del trattamento con stimolanti, è necessario monitorare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca inizialmente con cadenza settimanale, mensile e poi bimestrale durante il trattamento di mantenimento.

References:

Habel, L. A., Cooper, W. O., Sox, C. M., Chan, K. A., Fireman, B. H., Arbogast, P. G., ... & Andrade, S. E. (2011). ADHD medications and risk of serious cardiovascular events in young and middle-aged adults. Jama, 306(24), 2673-2683.Zhang, L., Li, L., Andell, P., et al. (2024). Attention-deficit/hyperactivity disorder medications and long-term risk of cardiovascular diseases. JAMA Psychiatry, 81(2), 178–187.

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Il monitoraggio del trattamento può essere effettuato attraverso l'uso di scale di valutazione. Alcune delle scale di valutazione che ho citato in precedenza o alcune delle sottoscale possono essere somministrate a intervalli per monitorare l'efficacia del farmaco. La mancanza di efficacia suggerisce di cambiare il preparato o, nello specifico, di passare dall'anfetamina al metilfenidato o viceversa prima di passare a farmaci non stimolanti.

References:

Habel, L. A., Cooper, W. O., Sox, C. M., Chan, K. A., Fireman, B. H., Arbogast, P. G., ... & Andrade, S. E. (2011). ADHD medications and risk of serious cardiovascular events in young and middle-aged adults. Jama, 306(24), 2673-2683.Zhang, L., Li, L., Andell, P., et al. (2024). Attention-deficit/hyperactivity disorder medications and long-term risk of cardiovascular diseases. JAMA Psychiatry, 81(2), 178–187.

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I punti chiave di questa sezione sono che gli stimolanti, tra cui il metilfenidato e l'anfetamina, sono disponibili in diverse formulazioni: ad azione breve, ad azione intermedia e ad azione prolungata. Gli effetti collaterali più comuni includono secchezza delle fauci, insonnia, irritabilità, diminuzione dell'appetito, perdita di peso e mal di testa.

References:

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I prescrittori devono effettuare uno screening dei fattori di rischio cardiovascolare prima di iniziare il trattamento con gli stimolanti e monitorare la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca durante il trattamento.

References:

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