Algoritmo di trattamento per l'ADHD dell'adulto

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Nel considerare quali trattamenti fornire agli adulti con ADHD, possiamo considerare un algoritmo che specifica le terapie psicosociali per l'ADHD e i farmaci o i tipi di farmaci specifici per l'ADHD.

References:

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La presenza di un disturbo da uso di sostanze suggerisce un trattamento con non stimolanti, come l'atomoxetina o il bupropione, prima di prendere in considerazione uno studio con stimolanti.

References:

Santos, G. M., Santos, E. M., Mendes, G. D., Fragoso, Y. D., Souza, M. R., & Martimbianco, A. L. C. (2021). A review of Cochrane reviews on pharmacological treatment for attention deficit hyperactivity disorder. Dementia & Neuropsychologia, 15(4), 421–427.Chaulagain, A., Lyhmann, I., Halmøy, A., et al. (2023). A systematic meta-review of systematic reviews on attention deficit hyperactivity disorder. European Psychiatry, 66(1), e90.

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La presenza di depressione co-occorrente suggerisce la possibilità di un trattamento con un antidepressivo bupropione da solo o, in caso di insuccesso, di un trattamento con una combinazione di SSRI o SNRI in aggiunta a uno stimolante.

References:

Santos, G. M., Santos, E. M., Mendes, G. D., Fragoso, Y. D., Souza, M. R., & Martimbianco, A. L. C. (2021). A review of Cochrane reviews on pharmacological treatment for attention deficit hyperactivity disorder. Dementia & Neuropsychologia, 15(4), 421–427.Chaulagain, A., Lyhmann, I., Halmøy, A., et al. (2023). A systematic meta-review of systematic reviews on attention deficit hyperactivity disorder. European Psychiatry, 66(1), e90.

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Per il disturbo d'ansia generalizzato o il disturbo d'ansia sociale in concomitanza, le opzioni sono il trattamento con uno stimolante e un SSRI o un IRSN. Se i sintomi clinicamente significativi permangono dopo il trattamento con questi due tipi di agenti, si può prendere in considerazione il passaggio all'atomoxetina o addirittura il passaggio a un antidepressivo triciclico.

References:

Santos, G. M., Santos, E. M., Mendes, G. D., Fragoso, Y. D., Souza, M. R., & Martimbianco, A. L. C. (2021). A review of Cochrane reviews on pharmacological treatment for attention deficit hyperactivity disorder. Dementia & Neuropsychologia, 15(4), 421–427.Chaulagain, A., Lyhmann, I., Halmøy, A., et al. (2023). A systematic meta-review of systematic reviews on attention deficit hyperactivity disorder. European Psychiatry, 66(1), e90.

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La presenza di nessuna comorbilità o di scarsi deficit nella funzione esecutiva suggerisce il trattamento con stimolanti, con le anfetamine leggermente favorite rispetto al metilfenidato. Se i sintomi clinicamente significativi continuano, si può provare a passare all'altro tipo di stimolante, dal metilfenidato all'anfetamina o dall'anfetamina al metilfenidato. Si può anche provare ad aggiungere la TCC per la funzione esecutiva. Infine, si può provare la monoterapia o la terapia aumentata con atomoxetina, bupropione o un antidepressivo triciclico come la nortriptilina.

References:

Santos, G. M., Santos, E. M., Mendes, G. D., Fragoso, Y. D., Souza, M. R., & Martimbianco, A. L. C. (2021). A review of Cochrane reviews on pharmacological treatment for attention deficit hyperactivity disorder. Dementia & Neuropsychologia, 15(4), 421–427.Chaulagain, A., Lyhmann, I., Halmøy, A., et al. (2023). A systematic meta-review of systematic reviews on attention deficit hyperactivity disorder. European Psychiatry, 66(1), e90.

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La preferenza per le anfetamine rispetto al metilfenidato è supportata da una meta-analisi di rete di studi clinici sui farmaci per l'ADHD pubblicata nel 2018. In questo particolare studio sono stati esaminati 51 studi farmacologici per un totale di 8131 adulti con ADHD. Dopo circa 12 settimane, le anfetamine hanno mostrato un miglioramento di preferenza o maggiore nella riduzione dei punteggi complessivi dell'ADHD valutati dal medico. Sono state inoltre associate a un rischio maggiore di interruzione del trattamento a causa di eventi avversi. Quindi la maggiore efficacia è stata certamente bilanciata da un probabile aumento degli effetti collaterali. Non è stata riscontrata alcuna differenza di efficacia tra dosi più alte o più basse di anfetamine.

References:

Cortese, S., Adamo, N., Del Giovane, C., Mohr-Jensen, C., Hayes, A. J., Carucci, S., ... & Hollis, C. (2018). Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: A systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 5(9), 727-738.

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In questo particolare studio, l'efficacia di anfetamine, metilfenidato, bupropione e atomoxetina è risultata superiore al placebo per l'ADHD. Quindi tutti questi farmaci sono potenzialmente disponibili per gli adulti affetti da ADHD. Purtroppo, il modafinil non è stato preso in considerazione e ci sono pochissimi dati, se non nessuno, per la guanfacina, la clonidina e gli alfa agonisti che hanno mostrato effetti positivi nei bambini. In termini di tollerabilità, non sorprende che il modafinil, le anfetamine, il metilfenidato e l'atomoxetina siano stati meno tollerati del placebo e abbiano avuto effetti collaterali maggiori.

References:

Cortese, S., Adamo, N., Del Giovane, C., Mohr-Jensen, C., Hayes, A. J., Carucci, S., ... & Hollis, C. (2018). Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: A systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 5(9), 727-738.

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I punti chiave di queste informazioni sono i seguenti: Negli adulti, l'anfetamina può essere leggermente preferita al metilfenidato. Il medico deve prendere in considerazione la TCC per i deficit della funzione esecutiva. In caso di comorbidità con il disturbo da uso di sostanze, i non stimolanti dovrebbero essere utilizzati prima degli stimolanti.

References:

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Per la comorbidità depressiva, il bupropione è un'alternativa allo stimolante più SSRI o IRSN. Per la comorbilità con l'ansia, si può utilizzare l'atomoxetina o uno stimolante più un SSRI o un IRSN.

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