Valutazione personalizzata del paziente: una chiave per un trattamento efficace dell'OUD

Published on Agosto 1, 2024

Smita Das, M.D., Ph.D., MPH.

Key Points

I pazienti devono essere informati sull’efficacia, i rischi e i benefici di tutte le opzioni, compresa l’assenza di trattamento.
Il metadone e la buprenorfina mostrano un’efficacia simile per il disturbo da uso di oppioidi. La buprenorfina può essere più sicura con le benzodiazepine e presenta un rischio di overdose inferiore rispetto al metadone.
Per le donne in gravidanza sono consigliati sia il metadone che la buprenorfina. La buprenorfina può avere risultati leggermente migliori, tra cui degenze ospedaliere più brevi e minore necessità di morfina per i neonati.

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“Valutazione personalizzata del paziente: una chiave per un trattamento efficace dell’OUD”

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Per scegliere quale farmaco iniziare e come procedere, le caratteristiche e le esigenze individuali del paziente contribuiranno a determinare il farmaco migliore.

References:

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Tutti i pazienti che prendono in considerazione un trattamento per il loro disturbo da uso di oppioidi devono essere informati sull'efficacia, i rischi e i benefici di ciascuno dei tre farmaci, nonché sulle opzioni di trattamento senza farmaci e senza trattamento.

References:

Carley, J. A., & Oesterle, T. (2021). Therapeutic Approaches to Opioid Use Disorder: What is the Current Standard of Care?. International Journal of General Medicine, 14, 2305–2311.Mattick, R. P., Breen, C., Kimber, J., & Davoli, M. (2014). Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014(2), CD002207.

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Per scegliere quale farmaco iniziare e come procedere, è necessario considerare una risposta precedente. Il paziente ha avuto un buon beneficio con il farmaco in precedenza? Effetti collaterali, dolore. Per esempio, sarebbe meglio per loro un agonista oppioide completo? Uso di altre sostanze. Ad esempio, il naltrexone tratta il disturbo da uso di alcol. Se il paziente fa uso di benzodiazepine prescritte, la buprenorfina può essere più sicura del metadone.

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Anche l'occupazione è importante. In alcune posizioni sensibili alla sicurezza, considerare il naltrexone, il naltrexone iniettabile più di un agonista mu-opioide o di un agonista parziale. Se una persona è incinta, potremmo consigliare maggiormente la buprenorfina o il metadone. Se i pazienti fanno attualmente uso di oppioidi che non riescono a togliere, ad esempio per il dolore o per altri motivi, possiamo considerare di non usare il naltrexone iniettabile. Anche l'accesso è molto importante. È ragionevole che possano andare in un programma di trattamento degli oppioidi o è meglio un trattamento in ufficio? Naturalmente, anche la preferenza del paziente è importante.

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Per quanto riguarda i dati di efficacia, al momento non esistono RCT o studi randomizzati controllati che confrontino i tre farmaci approvati dalla FDA. Quindi non possiamo dire che questo farmaco sia definitivamente migliore di quell'altro. Inoltre, non esistono predittori di risposta coerenti né analisi di dati secondari. Pertanto, è molto importante utilizzare un metodo incentrato sul paziente per fornirgli le cure di cui ha bisogno.

References:

Carley, J. A., & Oesterle, T. (2021). Therapeutic Approaches to Opioid Use Disorder: What is the Current Standard of Care?. International Journal of General Medicine, 14, 2305–2311.

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In una meta-analisi di 31 studi con oltre 5.000 pazienti e studi di qualità da alta a moderata, è emersa una buona evidenza che la buprenorfina mantiene i pazienti meglio del placebo a tutte le dosi. Esistono prove di alta qualità che dimostrano che il dosaggio flessibile della buprenorfina è meno efficace del metadone nel trattenere i pazienti. Per coloro che sono stati mantenuti, l'evidenza moderata non ha mostrato alcuna differenza nella soppressione dell'uso di oppioidi da parte della buprenorfina rispetto al metadone.

References:

Mattick, R. P., Breen, C., Kimber, J., & Davoli, M. (2014). Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014(2), CD002207.

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In definitiva, la scelta dei due farmaci dipende dalle circostanze e dalle esigenze personali di ciascuno. Se qualcuno fa ancora uso di oppioidi, soffre di dolore, ha accesso a una clinica di metadone o ha ottenuto buoni risultati con il metadone, può essere una buona opzione.

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Per chi ha un accesso più facile alla buprenorfina, ha meno problemi di dolore, è preoccupato per molte interazioni con i farmaci ed è in grado di completare l'induzione, la buprenorfina può essere un'opzione migliore.

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In definitiva, il farmaco migliore per un paziente è quello che è più probabile che assuma.

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Una preoccupazione legata all'avvio di uno dei farmaci può riguardare il rischio di sovradosaggio. Ci sono stati 72.000 decessi per overdose nel 2017 e oltre 100.000 nel 2021 e la maggior parte di questi riguarda gli oppioidi. In termini di mortalità da metadone negli Stati Uniti, 4818 all'anno in un periodo di tempo comparabile. In realtà, si tratta del 3% di prescrizioni e del 30% di mortalità.

References:

CDC. (2017). Drug Overdose Deaths in the United States, 1999–2017. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db329-h.pdfCDC. (2022). Drug Overdose Deaths in the United States, 2002–2022. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db491.pdf

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La buprenorfina è il principale sospettato in soli 420 casi di overdose tra il 2003 e il 2013. Si tratta di appena 42 casi all'anno. Si stima che l'80% dei decessi per buprenorfina sia dovuto all'uso di altre droghe o alla combinazione con benzodiazepine, rispetto al sovradosaggio da sola buprenorfina.

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Infine, è importante notare che, sebbene esistano alcuni dati relativi a possibili decessi per overdose da metadone o buprenorfina, il rischio di overdose dovuto alla mancata assunzione di uno di questi farmaci è molto più elevato.

References:

Marteau, D., McDonald, R., & Patel, K. (2015). The relative risk of fatal poisoning by methadone or buprenorphine within the wider population of England and Wales. BMJ Open, 5(5), e007629.Bell, J. R., Butler, B., Lawrance, A., Batey, R., & Salmelainen, P. (2009). Comparing overdose mortality associated with methadone and buprenorphine treatment. Drug and Alcohol Dependence, 104(1-2), 73–77.CDC. (2022). Drug Overdose Deaths in the United States, 2002–2022. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db491.pdf

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Una popolazione speciale che può essere importante sottolineare quando si discutono le diverse opzioni è quella delle madri in attesa. Lo studio Maternal Opioid Treatment: Human Experimental Research o MOTHER è stato un importante studio su 175 donne in gravidanza randomizzate a metadone o buprenorfina. È emerso che la ritenzione era del 18% con il metadone e del 33% con la buprenorfina. I bambini partoriti da madri che assumevano buprenorfina hanno richiesto meno morfina, degenze ospedaliere più brevi e una durata del trattamento più breve. Non sono state riscontrate differenze in altri risultati, come la circonferenza cranica, il numero di neonati che hanno richiesto un trattamento e gli eventi avversi.

References:

Jones, H. E., Fischer, G., Heil, S. H., Kaltenbach, K., Martin, P. R., Coyle, M. G., Selby, P., Stine, S. M., O'Grady, K. E., & Arria, A. M. (2012). Maternal Opioid Treatment: Human Experimental Research (MOTHER)--approach, issues and lessons learned. Addiction, 107 Suppl 1(0 1), 28–35.

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Lo studio conclude che la buprenorfina è un trattamento accettabile per le donne in gravidanza e sottolinea che si tratta di sola buprenorfina, non di buprenorfina combinata con naloxone. Si noti inoltre che il mancato trattamento dell'OUD o del disturbo da uso di oppioidi nelle donne in gravidanza può peggiorare molti esiti.

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Per quanto riguarda la buprenorfina rispetto al naltrexone a lunga durata d'azione nella popolazione generale, lo studio più significativo è uno studio randomizzato e controllato in aperto di 24 settimane condotto in Norvegia su 570 pazienti. È emerso che, sebbene sia più difficile iniziare a somministrare il naltrexone a lunga durata d'azione, poiché i pazienti devono abbandonare gli oppioidi, una volta somministrati i due farmaci si sono rivelati simili in termini di risultati sull'uso di oppioidi e sul craving.

References:

Lee, J. D., Nunes, E. V., Jr, Novo, P., Bachrach, K., Bailey, G. L., Bhatt, S., Farkas, S., Fishman, M., Gauthier, P., Hodgkins, C. C., King, J., Lindblad, R., Liu, D., Matthews, A. G., May, J., Peavy, K. M., Ross, S., Salazar, D., Schkolnik, P., Shmueli-Blumberg, D., … Rotrosen, J. (2018). Comparative effectiveness of extended-release naltrexone versus buprenorphine-naloxone for opioid relapse prevention (X:BOT): A multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet, 391(10118), 309–318.

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Per riassumere i punti chiave, sia il metadone che la buprenorfina sono farmaci molto efficaci. I risultati, compresa l'efficacia di mantenimento per il disturbo da uso di oppioidi, sono simili. Le caratteristiche e le esigenze individuali del paziente contribuiscono a determinare il farmaco più adatto.

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Per i pazienti che hanno bisogno di maggiore struttura, che possono soffrire di dolore o che in passato hanno ottenuto buoni risultati con il metadone o che non possono essere indotti perché devono andare in astinenza da oppioidi, il metadone può essere una buona scelta.

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Per le persone che hanno difficoltà ad accedere a una clinica per il metadone, che trarrebbero beneficio dall'effetto tetto sul sovradosaggio o che fanno uso di altre sostanze, la buprenorfina può essere una buona opzione.

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Infine, le persone con posizioni sensibili alla sicurezza che impediscono loro di usare un farmaco oppioide possono beneficiare del naltrexone iniettabile. Il naltrexone iniettabile è molto efficace se qualcuno è in grado di superare la completa astinenza e di iniziare a prenderlo.

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Infine, sia il metadone che la buprenorfina sono raccomandati nelle donne in gravidanza con disturbo da uso di oppioidi, con la buprenorfina che presenta un profilo leggermente migliore. In definitiva, il farmaco migliore per il disturbo da uso di oppioidi è il farmaco che il paziente continuerà a prendere.

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