Buprenorfina per la gestione dell'OUD

Published on Agosto 1, 2024

Smita Das, M.D., Ph.D., MPH.

Key Points

La buprenorfina, un agonista parziale dei mu-opioidi, può ridurre l’astinenza e il desiderio. Ha una lunga emivita e può raggiungere lo stato stazionario in 5-7 giorni dopo la modifica della dose.
L’induzione richiede che i pazienti siano in astinenza da oppioidi (punteggio COWS >12) per evitare di precipitare l’astinenza. Si raccomanda di iniziare con 2-4 mg e di rivalutare la situazione dopo 2 ore.
Gli obiettivi del trattamento includono l’eliminazione dell’astinenza, la riduzione del desiderio e l’interruzione dell’uso di altri oppioidi. Il mantenimento a lungo termine spesso porta a risultati migliori, con un dosaggio che varia tipicamente da 4 a 24 mg al giorno.

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“Buprenorfina per la gestione dell’OUD”

Slides and Transcript

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La buprenorfina è il secondo farmaco utilizzato per il disturbo da uso di oppioidi.

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È un agonista parziale mu-opioide e, in misura minore, un antagonista kappa-opioide. La buprenorfina si lega molto strettamente al recettore mu-opioide, per cui qualsiasi oppioide viene spostato. Inoltre, le formulazioni originali sono state sublinguali a causa della scarsa biodisponibilità orale.

References:

Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2021). Practical tools for prescribing and promoting buprenorphine in primary care settings (SAMHSA Publication No. PEP21-06-01-002). National Mental Health and Substance Use Policy Laboratory.Center for Substance Abuse Treatment. (2004). Clinical guidelines for the use of buprenorphine in the treatment of opioid addiction. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US).

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Per approfondire, la buprenorfina è in grado di soddisfare i recettori degli oppioidi, in modo da ridurre l'astinenza e il desiderio e far sì che gli oppioidi illeciti non siano più piacevoli. In genere, la buprenorfina viene associata al naloxone per ridurre l'uso improprio, ad esempio l'iniezione del farmaco. Oggi ci occuperemo principalmente della combinazione buprenorfina/naloxone sublinguale, per mantenere la discussione semplice.

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Tuttavia, per alcune popolazioni, come le persone in gravidanza, non è opportuno prescrivere la buprenorfina con il naloxone. Deve essere solo buprenorfina.

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Le fasi del trattamento con buprenorfina in ufficio sono numerose. Si noti che molte di queste fasi sono comuni al metadone, ma al di fuori degli OTP la maggior parte di noi non gestisce il metadone. In genere prescriviamo la buprenorfina, per cui mi soffermerò sulla valutazione relativa a questo aspetto, ma molte delle fasi possono essere utilizzate anche per il metadone.

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In primo luogo, dobbiamo assicurarci che ci sia un bisogno di trattamento e che qualcuno abbia un disturbo da uso di oppioidi. Poi, proprio come faremmo con qualsiasi farmaco, completiamo l'anamnesi e gli esami di laboratorio.

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E fornire un piano di trattamento completo, compresa la consulenza. Poi forniamo informazioni sul farmaco, sull'astinenza, su come conservare il farmaco in modo sicuro.

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È inoltre importante controllare il PMP (prescription drug monitoring programs) e completare l'anamnesi completa per verificare l'uso di altre sostanze. In linea di massima, vogliamo assicurarci che non vi siano altre sostanze che possano interferire con il farmaco, ma è importante notare che il rischio di depressione respiratoria è molto più basso con la buprenorfina.Un esame delle urine può anche aiutare a identificare altre droghe, ma anche ad assicurare che qualcuno stia usando gli oppioidi e che abbia bisogno di un trattamento per cominciare.

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È importante fornire il naloxone e l'educazione sul naloxone. Vorremmo anche fornire un'educazione sui rischi di overdose associati all'uso di altre sostanze.

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E fornire anche un'educazione sulla ripresa dell'uso di sostanze illecite dopo essere stati in terapia. La tolleranza si riduce e quindi la stessa dose di un farmaco che si utilizzava prima del trattamento può essere eccessiva e per questo motivo aumenta il rischio di overdose.

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Naturalmente, vogliamo sempre trattare i disturbi co-occorrenti come la depressione, l'ansia e altri disturbi da uso di sostanze.Infine, vogliamo creare un piano di trattamento personalizzato e incentrato sul paziente per i farmaci e altro ancora. Se qualcuno ha bisogno di un livello di cura superiore, è importante fare riferimento.

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Il primo giorno, ci assicuriamo che l'uso di oppioidi risalga a più di 12 ore fa, da 36 a 72 ore se il paziente ha assunto oppioidi a lunga durata d'azione. Il punteggio COWS deve essere superiore a 12. Forniamo da 2 a 4 mg di farmaco e dopo un'ora o due valutiamo se l'astinenza è precipitata.

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Se l'astinenza è precipitata, si deve procedere con l'induzione per quel giorno. Altrimenti, si può continuare con altre due dosi da 2 a 4 mg ogni due o quattro ore. L'obiettivo è arrivare a circa 8 mg e risolvere l'astinenza.

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Il secondo giorno si somministra la dose totale del giorno 1, che può arrivare a 16 mg, e si verifica se l'astinenza è completamente risolta.

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In caso affermativo, l'induzione è completa. In caso contrario, si possono aggiungere altri 2-4 mg. Possiamo ripetere l'operazione per un altro giorno e aggiungere da 2 a 4 mg, di nuovo fino a 16 mg di solito.

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Un'altra cosa da considerare è l'induzione a domicilio, possibile e sicura. I pazienti possono essere istruiti sull'astinenza precipitata e sui sintomi dell'astinenza. Consentendo loro di sottoporsi al processo di induzione nel comfort della propria casa, può aumentare la probabilità che inizino effettivamente il trattamento.

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La somministrazione di buprenorfina può intimidire le persone che si trovano in crisi d'astinenza. Esiste una serie di opzioni per aiutare i sintomi. I farmaci da banco e alcuni farmaci con prescrizione medica possono aiutare con i sintomi gastrointestinali, i problemi del sonno e l'ansia.

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Se si utilizza la clonidina, sono indicate dosi molto basse ed è importante avvertire i pazienti degli effetti collaterali della clonidina, come la pressione bassa. È inoltre importante che le persone si sottopongano all'astinenza in un giorno che vada bene per loro e che si idratino. Ad esempio, non è ideale sottoporsi alla sospensione durante un turno di lavoro intenso.

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Nel corso del tempo, le persone vengono generalmente mantenute da 4 a 24 mg, con la maggior parte dei casi che si comportano bene a 16 mg. La dose massima raccomandata è di 32 mg.

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Se qualcuno continua a usare altri oppioidi o esaurisce precocemente i farmaci, ad esempio se prende 12 mg, di solito è un'indicazione che ha bisogno di una dose più sufficiente.

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È bene incoraggiare il trattamento e il recupero, come i gruppi, la consulenza e il trattamento di altre diagnosi psichiatriche.

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L'obiettivo del trattamento è quello di eliminare l'astinenza, ridurre il desiderio ed eliminare l'uso di altri oppioidi. La mia soddisfazione maggiore nel lavorare con i pazienti che assumono questo farmaco è quando mi dicono che si sentono di nuovo normali e che sono in grado di svolgere le loro attività abituali senza che gli oppioidi siano qualcosa di cui si preoccupano.

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È utile continuare la terapia farmacologica per tutto il tempo necessario, poiché il trattamento di solito porta a risultati migliori.

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Quando si prende in considerazione l'interruzione del trattamento farmacologico, una persona dovrebbe trovarsi a un punto molto forte del suo percorso di recupero, avere molteplici supporti ed essere in terapia. Dovrebbe essere fedele al farmaco, non fare uso di altre sostanze, avere un ambiente stabile e registrare buoni miglioramenti a casa, al lavoro e a scuola.

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È possibile sviluppare un piano di riduzione della dose ed è utile rimanere in stretto contatto con il paziente durante questa fase. È inoltre molto importante informare il paziente sui rischi del ritorno all'uso e sull'aumento del rischio di overdose. Ancora una volta, sottolineo che è consigliabile continuare a prendere questo farmaco per anni fino a quando non si raggiunge una forte stabilità.

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Ho parlato molto dei vantaggi della buprenorfina, ma elencherò alcuni svantaggi. Per alcuni dei nostri pazienti è utile avere una maggiore strutturazione. Pertanto, un minor monitoraggio non è sempre auspicabile. Un altro problema importante è che per iniziare è necessario essere in astinenza da oppioidi, il che può essere molto difficile per molti dei nostri pazienti. La buprenorfina è anche un bloccante degli antidolorifici oppioidi. Quindi, se qualcuno ha bisogno di assumerli in futuro, deve smettere di usare la buprenorfina. Infine, per quanto riguarda il dolore, molte persone trovano un certo sollievo dalla buprenorfina, ma non completo. In questi casi si può preferire il metadone.

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Per riassumere i punti chiave, la buprenorfina è un farmaco estremamente efficace per il disturbo da uso di oppioidi. Come agonista parziale dei recettori oppioidi, soddisfa i recettori senza contribuire all'euforia e al rischio di depressione respiratoria rispetto al metadone.

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Per iniziare a somministrare il farmaco, dobbiamo fare un'anamnesi e una valutazione fisica approfondite, trattare tutte le condizioni, fare il test delle urine e assicurarci che la persona sia in astinenza. Devono essere in astinenza, in modo da non precipitare in modo molto aggressivo il ritiro.

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Il processo di induzione della terapia farmacologica si svolge solitamente nell'arco di uno o tre giorni e può essere effettuato a casa. La frequenza delle visite può variare da giornaliere a settimanali o mensili e i pazienti devono rimanere in terapia per ottenere risultati migliori.

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Abstract

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