Ottimizzazione del trattamento dei disturbi da tic

Published on Aprile 1, 2023

David Rosenberg, M.D.

Key Points

Il trattamento delle condizioni psichiatriche in comorbidità può avere la precedenza nel trattamento dei disturbi da tic.
Gli aggiustamenti nel dosaggio dei farmaci devono tenere conto della natura incostante e calante dei tic.
I dati relativi al trattamento a lungo termine dei disturbi da tic sono molto limitati.
Le attuali linee guida raccomandano una riduzione della dose su base annuale se i tic sono stabili.

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“Ottimizzazione del trattamento dei disturbi da tic”

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Ottimizzazione del trattamento dei disturbi da tic.

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La scelta di un particolare approccio terapeutico deve essere valutata attentamente per ogni singolo caso, tenendo conto di una serie di fattori: la gravità dei sintomi tic, il livello di compromissione funzionale, la gravità delle condizioni mediche e psichiatriche in comorbilità, l'età del bambino al momento della presentazione.

References:

Murphy, T. K., Lewin, A. B., Storch, E. A., & Stock, S. (2013). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with tic disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(12), 1341-1359.McGuire, J. F., Murphy, T. K., Piacentini, J., & Storch, E. A. (2018). The clinician’s guide to treatment and management of youth with Tourette syndrome and tic disorders. Academic Press.

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La durata della malattia, l'adeguatezza e l'efficacia di altre strategie terapeutiche, la tollerabilità di trattamenti singoli o combinati.

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Quando si stabilisce la gerarchia del trattamento, si dovrebbe iniziare dalla condizione più compromettente, che potrebbe non essere il tic.

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Ottimizzazione del trattamento dei disturbi da tic. Se il disturbo in comorbilità ha un impatto più significativo sulla qualità di vita complessiva rispetto ai sintomi di tic, il trattamento delle condizioni psichiatriche in comorbilità, come ADHD, DOC, disturbi d'ansia o dell'umore, può avere la precedenza.

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Una volta stabilite le caratteristiche di base della gravità dei tic e della compromissione funzionale, è necessario intraprendere un approccio collaborativo per la scelta della modalità di trattamento appropriata con il paziente e la famiglia per determinare la necessità e l'intensità dell'intervento necessario.

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Ricordate che molti pazienti con disturbi da tic non hanno bisogno di alcun trattamento. La rassicurazione è sufficiente.

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Ottimizzazione del trattamento con la terapia comportamentale. Un ciclo standard di terapia comportamentale prevede di solito dalle sette alle 14 sedute. Detto questo, il numero di sedute necessarie varia a seconda del numero di tic fastidiosi e della capacità dei genitori del paziente di padroneggiare e attuare le strategie comportamentali.

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Il rispetto dei compiti a casa fuori dalla seduta e dei compiti pratici tra una seduta e l'altra, tra cui l'esercizio di strategie comportamentali, l'apporto di modifiche alla scuola e l'esercizio di parlare dei tic, sono tutti aspetti molto importanti del trattamento che possono avere un impatto sull'esito terapeutico e che devono essere sottolineati ai pazienti e alle loro famiglie fin dalle prime fasi del trattamento.

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Farmacoterapia. Il trattamento farmacologico dei disturbi da tic dovrebbe essere preso in considerazione solo quando gli interventi comportamentali falliscono o non sono disponibili, ovvero per mancanza di accesso, per l'impossibilità di trovare un terapeuta esperto nel trattamento dei tic, per fattori legati al paziente, come le cognizioni, la volontà di partecipare o quando i pazienti presentano tic violenti e gravi che richiedono un trattamento.

References:

McGuire, J. F., Murphy, T. K., Piacentini, J., & Storch, E. A. (2018). The clinician’s guide to treatment and management of youth with Tourette syndrome and tic disorders. Academic Press.Ueda, K., & Black, K. J. (2021). A comprehensive review of tic disorders in children. Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2479.

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Prima di iniziare il trattamento farmacologico, i medici devono spiegare lo scopo e stabilire un obiettivo realistico per ridurre la gravità e la frequenza dei tic fino al punto in cui non infastidiscano più il paziente o non causino problemi significativi.

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La scelta di un particolare trattamento farmacologico per i tic richiede una cauta analisi dei rischi e dei benefici, compresa la considerazione del profilo degli effetti collaterali del farmaco, delle potenziali interazioni con i farmaci concomitanti e delle comorbidità.

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È necessario considerare ulteriori fattori. Questi sono il costo, la copertura assicurativa, la facilità di somministrazione, la possibilità di sfruttare gli effetti collaterali come la sedazione o le aree in cui è possibile trattare problemi co-occorrenti.

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Utilizzo di clonidina o guanfacina per i tic con ADHD in comorbidità. Sfruttare gli effetti collaterali sedativi per somministrarlo di notte ai giovani che hanno difficoltà ad addormentarsi. L'uso del topiramato nei giovani con emicrania in comorbilità, sudorazione eccessiva o obesità. Queste sono tutte considerazioni critiche.

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L'età del paziente, il peso, i fattori metabolici e le comorbidità mediche, le malattie epatiche, renali o altre malattie mediche concomitanti sono anch'esse di fondamentale importanza.

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Gli effetti avversi spesso portano all'interruzione del trattamento o a una scarsa aderenza al trattamento, che può limitare l'opportunità di raggiungere la dose e la risposta ottimali. Ed è qui che il rapporto medico-paziente è fondamentale, perché se il paziente e la famiglia non vi parlano degli effetti collaterali o delle preoccupazioni e non assumono regolarmente il farmaco, questo può avere un impatto sulla risposta o sulla sua mancanza.

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Chiedere ai pazienti quali sono gli effetti avversi comuni e rari ma gravi a ogni valutazione di follow-up offre l'opportunità di monitorare il problema.

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Di norma, i farmaci vengono somministrati a basso dosaggio con una titolazione graduale fino al raggiungimento di una dose efficace.Gli aggiustamenti nel dosaggio dei farmaci devono anche tenere conto della natura altalenante e calante dei tic, in modo che non si verifichi un'escalation involontaria del dosaggio dei farmaci, a meno che non sia veramente giustificata. Un danno considerevole si verifica quando un farmaco viene aumentato troppo rapidamente perché si teme che non ci sia un beneficio sufficiente. Troppo spesso ho visto rovinare farmaci più validi aumentando troppo rapidamente la dose. Nei bambini e negli adolescenti, non si può sbagliare se si inizia con una dose bassa, si procede lentamente, eventualmente si finisce con una dose alta, ma si dà al bambino o all'adolescente il tempo di diventare tollerante al farmaco.

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I medici dovrebbero discutere lo svezzamento dei pazienti dai farmaci una volta che i sintomi si sono attenuati, in modo che i tic non siano più dirompenti.

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