Trattamento dei disturbi depressivi nei pazienti con cancro

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Come possiamo trattare i disturbi depressivi nei pazienti con cancro?

References:

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Analogamente al trattamento della depressione in altri pazienti, vogliamo assicurarci di educare i pazienti sui sintomi della depressione, sulla diagnosi e sulle forme di trattamento. A volte, la sola educazione può avere un effetto terapeutico e fornire al paziente il sollievo di capire cosa sta succedendo e perché si sente come si sente.Alcuni pazienti possono optare per la sola psicoterapia, di cui esistono diverse forme, tra cui la terapia cognitivo-comportamentale, le terapie basate sulla mindfulness o la psicoterapia centrata sul significato, a seconda di ciò che è appropriato e più adatto per un determinato paziente.Alcuni pazienti possono preferire la consulenza spirituale.

References:

Adler, N. E., & Page, A. E. K. (2008). Committee on psychosocial services to cancer patients/families in a community setting. In Cancer Care for the Whole Patient: Meeting Psychosocial Health Needs.

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Oltre a queste modalità terapeutiche, ci sarà un sottogruppo di pazienti che può trarre beneficio da un antidepressivo, di solito pazienti che hanno una depressione di livello moderato o grave.Vogliamo informare i pazienti che gli antidepressivi non creano dipendenza. Questa è una delle paure più comuni che i pazienti hanno e una delle barriere più comuni che impediscono loro di accettare il trattamento.

References:

Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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Parlerò ancora un po' degli antidepressivi e di quali sono i principi generali della prescrizione di antidepressivi nei pazienti con cancro. Suggerirei di adottare un approccio simile a quello che si avrebbe con un paziente geriatrico, quindi di iniziare con poco e di procedere lentamente. Ovviamente, se si ha un paziente per il quale la lentezza non è appropriata e si deve essere un po' più aggressivi con la titolazione, magari si tratta di un paziente più giovane che è in grado di gestirla, allora è assolutamente appropriato farlo, ma in generale vogliamo essere prudenti.Vogliamo ricordare ai pazienti che l'effetto dei farmaci dura alcune settimane.

References:

Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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È importante fornire al paziente un follow-up regolare, che si tratti di una telefonata o di un controllo in ufficio. Come sappiamo, a volte i pazienti si auto-interrompono se sperimentano effetti collaterali che non capiscono o che ritengono di non poter tollerare, oppure alcuni di loro non si sentono subito meglio e interrompono il farmaco presumendo che non stia funzionando. Perciò vogliamo seguire il paziente e tenerlo d'occhio, per poi aumentare il dosaggio del farmaco in modo appropriato.

References:

Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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Una volta che i sintomi si sono attenuati, o almeno la maggior parte di essi, in modo da avere una remissione e un miglioramento di almeno il 50%, vogliamo che il paziente continui a prendere l'antidepressivo per qualche tempo. In genere consiglio ai pazienti di rimanere in terapia con l'antidepressivo per almeno un anno.

References:

Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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Se non hanno mai avuto un episodio di disturbo depressivo maggiore, a un anno di trattamento possiamo valutare se vogliono continuare o vedere come se la cavano senza l'antidepressivo.Per i pazienti che hanno avuto episodi precedenti di disturbo depressivo maggiore, le probabilità di averne un altro sono piuttosto alte, quindi posso raccomandare loro di continuare a prendere l'antidepressivo a tempo indeterminato, finché è efficace per loro.

References:

Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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Se il paziente non risponde sufficientemente a un antidepressivo, non dobbiamo arrenderci e dobbiamo provare un altro agente anche all'interno della stessa classe.A volte è possibile combinare agenti di classi diverse, ad esempio un SSRI con il bupropione o un IRSN con il bupropione.

References:

Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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Il bupropione è un inibitore della ricaptazione della noradrenalina e della dopamina, particolarmente utile nei pazienti che lottano contro la stanchezza e l'apatia.Per i pazienti fumatori che desiderano smettere di fumare, anche questo può essere un buon agente per iniziare.

References:

Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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Come sappiamo, non è un antidepressivo che cura l'ansia e, in effetti, l'ansia può essere uno dei suoi effetti collaterali, quindi è bene tenerlo presente. Se abbiamo un paziente che soffre di depressione ma anche di molta ansia, questa potrebbe non essere la migliore scelta di prima linea.Inoltre, dobbiamo tenere presente il potenziale di abbassamento della soglia convulsiva, soprattutto a dosi più elevate. Quindi i pazienti che hanno tumori al cervello o una storia di uso di alcol e sono a rischio di astinenza da alcol, anche per loro questo farmaco non sarebbe la scelta migliore.

References:

Costa, R., Oliveira, N. G., & Dinis-Oliveira, R. J. (2019). Pharmacokinetic and pharmacodynamic of bupropion: integrative overview of relevant clinical and forensic aspects. Drug Metabolism Reviews, 51(3), 293-313.

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La fluoxetina può essere appropriata per alcuni pazienti che, ad esempio, sono NPO o hanno un'ostruzione intestinale intermittente, perché è l'SSRI a più lunga durata d'azione e può essere somministrato una volta alla settimana.Alcune formulazioni di dosaggio possono essere preferibili e determinare l'antidepressivo che si sceglie di utilizzare, ad esempio, in pillole o in liquidi.

References:

Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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Gli SNRI sono comunemente utilizzati, soprattutto nei pazienti che presentano una neuropatia in comorbidità, un problema molto comune a seguito della chemioterapia.Gli SNRI sono una scelta ragionevole per i pazienti oncologici depressi con dolore non completamente responsivo agli oppioidi, in quanto gli SNRI possono contribuire alla percezione del dolore e possono avere un potenziale beneficio co-analgesico.

References:

Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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Quindi, la duloxetina, la venlafaxina o la desvenlafaxina sono gli antidepressivi più comunemente utilizzati di questa categoria.La venlafaxina è una scelta di prima linea per le pazienti con tumore al seno che assumono tamoxifene come mantenimento, in quanto la venlafaxina non ha alcuna azione inibitoria del 2D6 e quindi è sicura da associare. Lo stesso si può dire della desvenlafaxina.

References:

Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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Vogliamo evitare la duloxetina nei pazienti con malattie epatiche o renali.Il levomilnacipran è stato utilizzato come antidepressivo in Europa, ma negli Stati Uniti è indicato o approvato solo per la fibromialgia.

References:

Voican, C. S., Corruble, E., Naveau, S., & Perlemuter, G. (2014). Antidepressant-induced liver injury: a review for clinicians. American Journal of Psychiatry, 171(4), 404-415.

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Un altro antidepressivo molto usato nei pazienti con cancro è la mirtazapina. La mirtazapina è un antidepressivo che aumenta la serotonina e la norepinefrina e può essere somministrata anche come compressa sublinguale, che può essere molto utile per i pazienti che hanno difficoltà a deglutire, ad esempio a causa di dolorose afte.

References:

Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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È un antidepressivo piuttosto sedativo, quindi lo usiamo anche come sonnifero per alcuni dei nostri pazienti a 7,5 o 15 mg. Preferisco usare la mirtazapina o il trazodone per il sonno piuttosto che una benzodiazepina o altri cosiddetti farmaci Z, per la mancanza di potenziale di dipendenza. La mirtazapina può anche aiutare alcuni pazienti con la nausea e la stimolazione dell'appetito.

References:

Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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Una cosa da tenere presente è che sono stati segnalati casi di neutropenia con mirtazapina.

References:

Kasper, S., Praschak-Rieder, N., Tauscher, J., & Wolf, R. (1997). A risk-benefit assessment of mirtazapine in the treatment of depression. Drug Safety, 17, 251-264.

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Alcuni degli antidepressivi più vecchi, come gli antidepressivi triciclici - amitriptilina, nortriptilina - non sono generalmente utilizzati come trattamento di prima linea della depressione o dell'ansia nei pazienti, ma è possibile che vengano ancora utilizzati dai nostri colleghi di Neurologia o di Medicina di Supporto per la gestione della neuropatia o delle cefalee croniche.

References:

Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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Alcuni degli effetti collaterali più comuni, soprattutto all'inizio del trattamento, sono nausea, diarrea, cefalea, tremori, alterazioni del sonno. Per alcuni pazienti può trattarsi di sonnolenza o di insonnia.L'iponatremia o le anomalie emorragiche sono relativamente poco frequenti.

References:

Khawam, E. A., Laurencic, G., & Malone Jr, D. A. (2006). Side effects of antidepressants: an overview. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 73(4), 351-3.

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Vogliamo tenere presente le possibili interazioni farmaco-farmaco. Gli SSRI in generale hanno un basso potenziale di interazione farmaco-farmaco, ad eccezione della paroxetina e della fluoxetina, che sono entrambi potenti inibitori del 2D6.Come sappiamo, il citalopram ha un'avvertenza sul prolungamento del QTc. L'escitalopram è un farmaco simile che non riporta la stessa avvertenza.

References:

Shelton, R. C. (2019). Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors. Antidepressants: From Biogenic Amines to New Mechanisms of Action, 145-180.

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Se il paziente vuole interrompere l'antidepressivo, è sempre meglio interromperlo gradualmente, soprattutto se si tratta di antidepressivi come la paroxetina o la venlafaxina.

References:

Zarowitz, B. J. (2007). Antidepressant tapering: avoiding adverse consequences of gradual dose reduction. Geriatric Nursing, 2(28), 75-79.

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Tra gli altri agenti da considerare vi sono farmaci come gli stimolanti. Ad esempio, il metilfenidato, a dosi comprese tra 2,5 e 10 mg per dose, può essere molto utile per i pazienti profondamente depressi e con un basso livello di energia. È necessario che inizino a impegnarsi con la fisioterapia e la terapia occupazionale e non si può aspettare le tre o quattro settimane necessarie per l'azione dell'IRSN o dell'IRSN. Per questo tipo di pazienti, l'aggiunta di una bassa dose di stimolante può essere molto utile.

References:

Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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Se il metilfenidato non funziona, si possono provare altri stimolanti, per esempio quelli del gruppo delle destroamfetamine. Tutti questi farmaci agiscono rapidamente sulla stanchezza, sull'apatia e sull'umore e possono essere una buona scelta per i pazienti in fase terminale, che non possono permettersi di aspettare che un tipico antidepressivo faccia effetto, poiché gli stimolanti possono migliorare l'umore molto più rapidamente.Ho pazienti che non lottano necessariamente contro la depressione, ma che lottano contro una stanchezza significativa, per i quali utilizzerei una bassa dose di stimolante a tale scopo.

References:

Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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La ketamina è diventata sempre più popolare nel trattamento della depressione nella popolazione generale. È un farmaco che è stato utilizzato nell'anestesia generale. È un antagonista NMDA e, a basse dosi, la somministrazione per via endovenosa può effettivamente alleviare rapidamente la depressione resistente al trattamento. Tuttavia, la durata dell'effetto può variare notevolmente e spesso è necessario ripetere le dosi.Nei pazienti affetti da cancro non abbiamo molti dati sull'uso della ketamina, ma certamente ci sono pazienti per i quali potrebbe essere un'alternativa appropriata, ad esempio i malati terminali o i pazienti che hanno problemi di dolore continuo, per i quali la ketamina potrebbe essere utile sia per il dolore che per i sintomi depressivi.

References:

Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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Come seconda linea, penserei al modafinil, che è un farmaco con effetto dopaminergico. A volte, il costo del farmaco può essere un ostacolo per i pazienti.

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Mehta, R. D., & Roth, A. J. (2015). Psychiatric considerations in the oncology setting. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65(4), 299-314.

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In sintesi:Gli antidepressivi sono il trattamento di prima linea soprattutto per le forme di depressione da moderate a gravi.Nella scelta di un antidepressivo vanno presi in considerazione anche gli effetti collaterali favorevoli e la possibile efficacia per altri sintomi, ad esempio le vampate di calore o il dolore.

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Alcuni agenti non antidepressivi, come gli stimolanti, possono spesso essere utilizzati in modo sicuro ed efficace come potenziamento del trattamento antidepressivo, soprattutto nelle prime settimane di inizio di un antidepressivo, o per i pazienti che presentano una stanchezza cronica significativa o problemi cognitivi indotti dalla chemioterapia, come le difficoltà di concentrazione.

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